Tạo hình và làm sạch ống tủy có giải phẫu phức tạp

Mục tiêu

Hiểu và nắm vững cách xử lý các khó khăn gặp phải khi tạo hình và làm sạch các hệ thống ống tuỷ phức tạp.

Giới thiệu

Giải phẫu ống tủy và bản chất đa dạng của hệ thống tủy ở người là nguyên nhân của đa số các khó khăn trong điều trị tủy. Ưu tiên trước nhất để điều trị hiệu quả là tiếp cận, tạo hình và làm sạch hệ thống ống tủy sao cho trám bít được hiệu quả và hoàn toàn hệ thống ống tủy. Chúng tôi đã chứng kiến sự tiến bộ của khoa học và công nghệ điều trị tủy trong hai thập kỷ qua. Các tiến bộ này đang giúp giải quyết những vấn đề phức tạp của hệ thống ống tủy bằng phương pháp an toàn và hiệu quả hơn, giảm thiểu nguy cơ gây ra các tai biến do điều trị nhưng vẫn không thể loại bỏ hoàn toàn chúng.

Các vấn đề phổ biến

Các nha sĩ tiếp tục gặp phải các vấn đề liên quan đến tắc, khấc, thủng và di chuyển hệ thống ống tủy khỏi vị trí ban đầu của chúng (xem phân tích ở bài 23 về điều trị ống tủy bị tắc). Với quá nhiều thử thách như vậy, nha sĩ cần tiếp cận việc tạo hình và làm sạch hệ thống ống tủy theo hướng dẫn tổng quát sau đây trong suy nghĩ và hiểu rằng phần lớn case trong phần này rơi vào phân loại 2 độ khó trung bình dựa trên Mẫu Đánh giá độ khó case nội nha của Hiệp hội Nội nha Mỹ (AAE) (xem Hình 7-3).

Hướng dẫn tổng quát

Cho rằng có chỗ cong ở tất cả hệ thống ống tủy

Thông thường, một ống tủy có vẻ thẳng trên phim Xquang có thể có nhiều chỗ cong trong ba chiều không gian mà không thể ghi lại được trên một phim hai chiều. Thực tế là tất cả các ống tủy đều có một số chỗ cong, có thể xuất hiện gần như ở bất kỳ vị trí nào của chân răng. Các chỗ cong không thấy được trên phim Xquang thường quy rất dễ gây sai sót trong xác định chiều dài, sửa soạn quá chóp, và di chuyển ống tủy nếu nha sĩ không cảnh giác. Nhận biết được nguy cơ gãy dụng cụ xung quanh chỗ cong không thấy được trên Xquang đòi hỏi nha sĩ phải cẩn thận, đặc biệt chú ý đến các file thăm dò đầu tiên có biểu lộ dấu hiệu của các biến chứng kín đáo bên trong ống tủy (Hình 21-1).

Hiểu được giải phẫu theo ba chiều không gian

Điều trị nội nha hiệu quả đòi hỏi phải hiểu biết tường tận về giải phẫu răng và ống tủy. Giải phẫu ống tủy sẽ quyết định quá trình thao tác. Xây dựng các hình ảnh tưởng tượng và bổ sung cho các hình ảnh đó bằng cảm giác tay thu được trong quá trình thăm dò ống tủy sẽ giúp nha sĩ tạo ra các hình ảnh về hệ thống ống tủy đang được tạo hình và tránh được các sai sót trong khi sửa soạn.

Phân tích kỹ lưỡng răng hoặc các răng trên phim Xquang là bước quan trọng đầu tiên để tạo ra hình ảnh tưởng tượng. Bất kỳ đánh giá trước điều trị nào đều nên bao gồm ít nhất ba góc chụp, nhằm xây dựng được  hình ảnh ba chiều của chân răng và ống tủy.

Một phương tiện hỗ trợ đắc lực khác để nắm được giải phẫu ba chiều của tủy và răng là 3-D Tooth Atlas của Brown và Herbranson (www.ehuman.com). Atlas này đã trở thành một công cụ vô giá với các nha sĩ muốn hiểu được giải phẫu ba chiều và giải phẫu lát cắt của tất cả các hình thái học răng. Nó còn cung cấp quyền truy cập vào một thư viện các case được điều trị bởi các nha sĩ hàng đầu trên toàn thế giới. Các thông tin này sẽ mang lại hiểu biết sâu sắc về phương pháp sửa soạn các hệ thống ống tủy biến đổi đa dạng ở tất cả các răng từ các chuyên gia.

Chú ý: Hệ thống ống tủy phức tạp có thể làm nha sĩ phải đối mặt với nhiều biến chứng:

• Di chuyển ống tủy, thủng chân răng, thủng chóp, tạo khấc
• Gãy file
• Gãy chân răng, là hậu quả lâu dài của sửa soạn quá chóp hoặc di chuyển ống tủy
• Làm sạch không đủ và hậu quả là điều trị tủy thất bại

Giải phẫu ống tủy đặc biệt có ý nghĩa ở 1/3 chóp của ống tủy. Đây là nơi xuất hiện nhiều chỗ cong mạnh và ống tủy bên. Các ống tủy hợp lại, chia tách, cong, uốn ngược lại, và gập góc đã được báo cáo là gây rất nhiều khó khăn cho việc sửa soạn bằng dụng cụ quay nickel-titanium (NiTi). Các chiến lược sau đây sẽ làm tăng đáng kể khả năng của nha sĩ để hiểu và giải quyết được các phức tạp ở 1/3 chóp của ống tủy.

Cong ở 1/3 thân

Để cách ly hốc tủy khỏi sự xâm nhập của vi khuẩn từ tổn thương sâu răng, một lớp ngà sửa chữa thường được hình thành ở phía thân răng. Phần ngà sửa chữa này càng làm trầm trọng chỗ cong tự nhiên mà nhiều ống tủy răng cối lớn sẵn có ở vị trí ra khỏi buồng tủy đi xuống chân răng. Các răng cối lớn hàm dưới thường có một tam giác ngà đặc trưng (Hình 21-2) nằm trên lỗ ống tủy gần. Các tam giác này phải được loại bỏ để file có thể tiếp cận một cách không hạn chế vào phần chóp của hệ thống ống tủy. Không loại bỏ được phần ngà gây hạn chế ở thân răng thường dẫn đến làm thẳng ống tủy hoặc gãy dụng cụ. Sự lắng đọng và biến đổi ngà sửa chữa ở phần ống tủy thân răng, cũng như chỗ ngà lồi ra gây khó khăn cho việc tiếp cận lối vào ống tủy, đòi hỏi phải có chiến lược loại bỏ trước khi tạo hình ống tủy. Với các hệ thống ống tủy phức tạp hơn, vai trò của một chiến lược như vậy hoàn toàn không bị phóng đại. Sau đây là một số điểm cần nhớ:

Chiếu sáng và phóng đại

Chiếu sáng và phóng đại hợp lý có thể làm thay đổi đáng kể thái độ của nha sĩ. Đó là sự khác biệt giữa làm việc trong một không gian nhỏ và tối với hy vọng tìm thấy tất cả các đặc điểm giải phẫu so với việc thao tác với khả năng kiểm soát toàn diện và nắm bắt được kỹ năng của bạn, thấy được sự phức tạp của case bệnh, và xác định được các khó khăn mà bạn phải đối mặt (xem bài 13):

Việc định vị và nong rộng được các ống tủy kín đáo không thể phát hiện được khi không phóng đại sẽ có lợi ích vượt trội so với vấn đề tiết kiệm chi phí. Kính hiển vi phẫu thuật cho phép quan sát rõ ràng bất kỳ răng nào cần phải điều trị và giúp đạt được thành công lâu dài do cải thiện chất lượng điều trị tủy.

Mở rộng phía thân răng

Triết lý tạo hình ống tủy đã phát triển rằng mở rộng phía thân răng đầy đủ là bước quan trọng đều tiên trong quá trình nong rộng và làm sạch. Một khi đã tạo hình ống tủy phía thân răng tới mức độ phù hợp, nha sĩ sẽ nhận được các lợi ích rõ ràng về hiệu quả bơm rửa và bôi trơn, kiểm soát dụng cụ ở phần chóp, cone vừa khít, và thao tác lèn. Tạo được nút chặn chóp hợp lý, nhờ mở rộng phía thân răng đầy đủ, sẽ thiết lập một giới hạn đáng tin cậy để kiểm soát vật liệu trám bít.

Áp dụng triết lý này, các dụng cụ chỉ được sử dụng ở nơi mà chúng vừa khít một cách an toàn, chỉ file nhỏ nhất được dùng để tạo ra đường trượt tới điểm tận cùng của ống tủy và file lớn nhất chỉ được dùng ở mức lỗ ống tủy. Sửa soạn phía thân răng của ống tủy rất quan trọng khi nha sĩ dùng dụng cụ quay để tạo hình bao gồm file quay NiTi để mở rộng phần lỗ chân răng, mũi Gates Glidden, và/hoặc Peeso reamer. Con đường trượt giờ đây trở nên thuôn sớm nhờ các dụng cụ ngày càng nhỏ khi chúng càng đi về phía chóp (hay càng lớn khi càng đi về phía thân răng tới lỗ ống tủy);  hình dạng lý tưởng đạt được khi mở rộng tối thiểu về phía chóp tới K-file cầm tay số 15 đến số 20.

Ở các ống tủy hẹp, con đường trượt phải được tạo ra bằng cách dùng các file nhỏ theo thứ tự từ nhỏ đến lớn để tạo ra không gian ban đầu có thể chứa được một file quay. Ở đa số trường hợp, các mũi Gates Glidden và/hoặc dụng cụ quay NiTi sẽ được sử dụng theo con đường này ngay sau đó. Dụng cụ quay càng lớn thì càng nên được giới hạn hoạt động về phía thân răng. Vấn đề chính ở đây là phải tránh làm yếu cấu trúc chân răng và nguy cơ thủng phía bên do đưa dụng cụ lớn quá sâu vào các chân răng lồng nhau của các răng sau.

Cong ở 1/3 giữa

Quá trình chuyển tiếp từ 1/3 thân đến 1/3 chóp thường ít khi gặp tai biến nhưng đôi khi xuất hiện một số khó khăn, đáng chú ý nhất là nguy cơ thủng chân răng. Mở rộng quá nhiều bằng mũi Gates Glidden hoặc Hedström file có thể tạo ra lỗ thủng dọc về phía chẽ chân răng, rất khó để sửa chữa. Quan trọng nhất là phải tạo và duy trì được đường trượt, để cho phép các dụng cụ tiến sâu một cách an toàn về phía chóp (xem bài Chiến lược vươn tới chóp răng). Tập trung và chú ý đến các chi tiết là bắt buộc nếu bạn muốn tránh các tai biến thủ thuật do dụng cụ cầm tay hoặc dụng cụ quay lớn.

Uốn cong trước một cách chính xác các file nhỏ để sửa soạn vùng chóp

Khi bước đầu nong rộng các ống tủy cong, một trong các dụng cụ giá trị nhất để nong rộng và làm tăng cảm giác tay của nha sĩ đó là file thăm dò thép không gỉ được uốn cong phù hợp. Một file được uốn cong trước một cách chính xác sẽ hiệu quả hơn nhiều một file thẳng khi nong rộng phần chóp răng có giải phẫu phức tạp. Khả năng uốn cong một file thép không gỉ nhỏ là một kỹ năng cần thiết mà nha sĩ phải có được để xử lý tốt phần chóp ở các mm cuối cùng. Đầu tận cùng của file có vai trò thăm dò vùng chóp phải được uốn cong một cách đều đặn, không quá gập. File được sử dụng là file dẻo cỡ nhỏ như số 6, 8 và 10; thậm chí có thể uốn cong hình chữ C ở 2 đến 3 mm cuối của file. Nếu giải phẫu ống tủy thẳng hơn độ cong của file, file sẽ linh hoạt thích nghi với ống tủy mà không làm thay đổi hình dạng của ống tủy. Nếu giải phẫu vùng chóp rất phức tạp với nhiều đoạn cong, file sẽ có được sự thích ứng cần thiết để có thể nong rộng phần ống tủy dị dạng đó.

Cong ở 1/3 chóp

Các chỗ cong mạnh kín đáo ở 1/3 chóp của ống tủy dễ dẫn nha sĩ đến các sai sót khi sửa soạn. Tắc và tạo khấc có thể xảy ra nếu đưa file cứng một cách bừa bãi vào phần chóp của ống tủy. Hậu quả là mất sự thông suốt, sửa soạn thiếu, hàn thiếu. Củng cố và duy trì sự thông suốt là rất quan trọng để tạo hình thành công các hệ thống ống tủy phức tạp. Sau đây là một số chiến lược thao tác ở vùng chóp đã được chứng minh là có hiệu quả:

Thao tác một cách thụ động

Bằng mọi giá phải tránh sửa soạn vùng chóp một cách thô bạo. Đây là một quan điểm lâm sàng rất quan trọng để tránh tạo khấc và làm di chuyển vị trí ban đầu của ống tủy.

Khi ống tủy bị tắc, bạn sẽ mất kiểm soát, và case bệnh ngay lập tức trở nên khó khăn. Nếu nha sĩ có thể nghiêm khắc với bản thân, không ấn mạnh, không thao tác quá nhanh, họ sẽ tránh được các sai sót phổ biến của việc sửa soạn thô bạo. Đây không phải là một việc dễ thực hiện hay một thói quen dễ bỏ. Một sai lầm phổ biến là mong muốn tự nhiên muốn đưa dụng cụ vào vị trí nhanh nhất có thể. Hậu quả là, luôn luôn tồn tại một sự xúi giục ấn dụng cụ vào, ngay cả khi có sự cản trở thao tác thụ động. Bạn cần sự khéo léo, không phải là cần lực (finesse not force).

May mắn là, chỉ cần thao tác nhẹ nhàng nhất cũng dễ dàng làm sạch vùng chóp. Việc uốn cong đầu file với cả file thép không gỉ và file NiTi đều làm giảm nguy cơ tạo khấc, nhưng không thể loại bỏ hoàn toàn rủi ro đó nếu thao tác không đúng cách. Trên thực tế, file có thể gãy một cách bất ngờ (Hình 21-3).

Tạo ra sự thông suốt

Mô liên kết bên trong ống tủy giống với các mô cấu trúc nên bám dính quanh răng; chúng đi vào lỗ chóp và trở thành mô tủy. Các mô hày có cùng nguồn gốc phôi thai và tạo ra một thể liên tục từ bám dính quanh răng tới buồng tủy.

• Lấy tủy là một thủ thuật ngoại khoa thực hiện ngang mức bám dính quanh răng, và là nguyên nhân của cảm giác đau thường thấy sau khi lấy tủy.
• Giữ thông suốt là động tác dùng một file thép không gỉ nhỏ (Số 6, 8, 10) vượt quá chóp răng một chút trong khi đánh giá chiều dài để  củng cố sự thông suốt qua điểm tận cùng trong quá trình tạo hình. Nó vô cùng quan trọng đối với cảm giác tay để cảm nhận được điểm thắt chóp nơi mà nha sĩ sẽ tạo ra điểm kết thúc sửa soạn. Theo định nghĩa, file phải nhỏ, dẻo, và không làm rộng điểm thắt chóp (xem Hình 19-7).
• Làm sạch và tạo hình tới điểm thắt chóp loại bỏ một cách có dự đoán nhất các chất bẩn bên trong ống tủy. Thông thường, điểm tận cùng này được cảm nhận bởi nha sĩ; nó có thể được xác nhận bằng máy định vị chóp và hỗ trợ bởi Xquang và côn giấy.
• Điểm thắt chóp trở thành điểm có đường kính hẹp nhất bên trong ống tủy—điểm tốt nhất để bít kín ống tủy. Do hình dạng phía sau thắt chóp được tạo và làm sạch bằng dung dịch bơm rửa, việc cảm nhận điểm thắt chóp và vượt qua nó bằng file thông suốt uốn cong trước trở nên dễ dàng hơn đáng kể. Nhắc lại, thông suốt không được nhầm lẫn với sửa soạn quá chóp, nghĩa là các dụng cụ lớn bị đưa qua lỗ chóp, có thể phá hủy thắt chóp và gây ra hậu quả là đau và viêm.

Lưu ý: Sự thông suốt mang lại cho nha sĩ các lợi ích rõ ràng trong việc đạt được cơ sở sinh học của điều trị.

• Phần chóp của ống tủy sẽ sạch hơn khi dung dịch bơm rửa được di chuyển được tới vùng chóp nhờ duy trì sự thông suốt.
• Xác nhận thông suốt nên đi trước bơm rửa, nhờ vậy dung dịch bơm rửa mới có thể thay thế dung dịch cũ khi file thông suốt được rút ra.
• Hiệu quả bơm rửa sẽ cải thiện nếu sự thông suốt được thực hiện thường xuyên.
• Thực hiện thông suốt liên tục sẽ báo trước cho nha sĩ khi khấc hoặc mất trung tâm bên trong ống tủy xảy ra. Lúc đó quan trọng nhất là phải ngừng sửa soạn và lấy lại sự thông suốt để tránh các sai sót tạo hình có thể làm tắc ống tủy và góp phần làm kéo dài phản ứng viêm.

Tranh luận

Quan điểm thông suốt chóp răng và đưa dụng cụ thông suốt qua lỗ chóp của ống tủy vẫn đang bị tranh cãi bởi một số ít nha sĩ thực hành nội nha. Họ chỉ ra mối lo lắng về việc đẩy chất bẩn ra khỏi chóp, viêm, và đau sau điều trị. Tuy nhiên, các nghiên cứu qua nhiều năm đã cho thấy rằng tất cả các phương pháp sửa soạn đều đẩy chất bẩn ra khỏi chóp ngay cả khi trám bít ngắn hơn lỗ chóp tối thiểu 1 mm. Do đó, việc thực hiện thông suốt không có mối liên quan trực tiếp hay gián tiếp nào với việc làm tăng nặng bệnh hay sưng đau giữa các buổi hẹn.

Kết luận

Những khó khăn về giải phẫu của các ống tủy cong đòi hỏi phải có sự thay đổi chiến lược sửa soạn (Hình 21-4) Nha sĩ cần phải thận trọng:

• Đánh giá hình dạng ống tủy.
• Mở rộng 1/3 thân của ống tủy trước tiên.
• Một khi con đường trượt đã được thiết lập, sửa soạn với các file dẻo, lý tưởng là dụng cụ quay NiTi.
• Thực hiện chu kỳ file để tạo ra khoảng trống khi cần.
• Sử dụng K-file nhỏ uốn cong trước để kiểm tra sự thông suốt.
• Bôi trơn bằng natri hypochlorite và/hoặc gel chứa ethylenediamine-tetraacetic acid (EDTA).
• Thiết lập một hình dạng sao cho thuận lợi nhất cho mục tiêu tạo hình và ít gây tai biến thủ thuật nhất.

Lưu ý: Trong khi thường xuyên xuất hiện các biến đổi giải phẫu không đoán trước được và các vấn đề khác có thể làm phức tạp quá tình điều trị, các chiến lược tạo hình đặc biệt sau đây sẽ cho phép điều trị thành công phần lớn các case khó (Hình 21-5 và 21-6). Bài 22, 23 và 25 minh họa các phương pháp đặc biệt để giải quyết các vấn đề giải phẫu phức tạp cũng như vôi hóa và/hoặc tắc ống tủy.