Làm sạch và tạo hình ống tủy

OVE A. PETERS và CHRISTINE I. PETERS

NỀN TẢNG CỦA ĐIỀU TRỊ ỐNG TUỶ CHÂN RĂNG

Nội nha lâm sàng chứa đựng nhiều loại điều trị, nhưng có lẽ quan trọng nhất chính là điều trị tuỷ và hệ thống ống tuỷ chân răng (có hoặckhông các bệnh lý cận chóp nguồn gốc tuỷ răng) để bệnh nhân có thể giữ răng tự nhiên – đáp ứng chức năng và thẩm mỹ. Điều trị các chấn thương răng và điều trị dự phòng của tuỷ răng sống nhằm giữ sự sống của tuỷ khác hẳn với lấy bỏ tuỷ hoàn toàn đòi hỏi tạo hình ống tuỷ chân răng. Tuy nhiên, điều trị nội nha hướng tới mục tiêu: chữa hoặc phòng ngừa viêm nha chu cận chóp. Điều trị chân răng từ trên xuống là quy trình lý tưởng và có khả năng thành công cao, dù đó là ống tuỷ thẳng (Hình 9-1) hay các ca khó hơn (HÌnh 9.2 và 9.3). Trong các báo cáo và nghiên cứu gần đây, tỉ lệ điều trị thành công viêm tuỷ không hồi phục lên tới 95%,85% trong trường hợp tuỷ hoại tử.

Đến nay, có rất nhiều phương thức điều trị, bao gồm cả các dụng cụ quay nickel-titanium, không cho thấy kết quả lý tưởng điều trị như mong đợi.Đây quả là một vấn đề vì các kỹ thuật điều trị mới phải có kết quả tốt hơn các quy trình điều trị chuẩn cơ bản. Chỉ một số lượng ít kết quả nghiên cứu lâm sàng được chứng minh bằng các thí nghiệm in vitro. Chương này bao gồm các thông tin từ các nghiên cứu, kết quả thực nghiệm của chính chúng tôi, bởi vì các dụng cụ quay nickel-titanium được sử dụng ngày càng rộng rãi trong điều trị ống tuỷ.

@ Cơ chế bệnh sinh học của các bệnh lý tuỷ răng

Rất nhiều các yếu tố trước và sau điều trị được cho là có liên quan tới kết quả điều trị nội nha. Những yếu tố này bao gồm tuổi và giới tính của bệnh nhân, vị trí của răng trên cùng hàm, độ rộng của ống tuỷ, sử dụng các vật liệu băng ống tuỷ giữa các lần hẹn, ví dụ như canxi hidroxít [Ca(OH)2].Sự có mặt của các tổn thương xương cận chóp (ví dụ viêm nha chu chóp răng) được coi là một yếu tố tiên lượng làm giảm kết quả khả quan của điều trị tuỷ răng;tuy nhiên, kích thước của tổn thương không phải là một chỉ định để quyết định phẫu thuật nội nha (Xem chương 22). Hình 9-4 cho thấy hai trường hợp có tổn thương xương lớn được điều trị bằng phương pháp nội nha thông thường (từ trên xuống hay hướngthuận). Đối với những lần hẹn tiếp theo, răng không có triệu chứng, và kích thước tổn thương giảm hẳn cho cả hai ca.

Một số câu hỏi đặt ra liên quan tới tổn thương như trường hợp trong hình 9-4 chính là về nang. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng kích thước tổn thương cho thấy ít có sự liên quan với tỉ lệ có nang chân răng. Chỉ có xét nghiệm mô học mới có  thể  chứng minh  vùng  thấu quang  xuất  hiện là  nang  hay không. Các nang thật sự thường được lấy bỏ bằng nạo phẫu thuật, trong khi đó phần lớn các tổn thương không phải nang ở chóp răng sẽ liền thương sau điều trị nội nha thông thường mà không cần phẫu thuật. Do đó cách tiếp cận nội nha hướng thuận được sử dụng rộng rãi cho cáctrường hợp lâm sàng không có triệu chứng và cần hẹn tái khám với các khoảng thời gian phù hợp (Xem Chương 14).

Nếu các triệu chứng lâm sàng kéo dài hoặc bắt đầu sau khi điều trị chỉnh nha, phẫu thuật có thể diễn ra bên cạnh điều trị ống tuỷ hướng thuận.Trong trường hợp ở hình 9-5, một tổn thương lan rộng tới xoang hàm trên và hốc mũi được điều trị bằng phẫu thuật 1 tuần sau khi điều trị ống tuỷ bình thườngrăng #7 và #8, cùng với việc lấy bỏ hai dụng cụ gãy. Tổn thương được nạo sạchhoàn toàn trong khi phẫu thuật, và mẫu mô được gửi đi sinh thiết để khẳng định mô bệnh học, tổn thương được chẩn đoán là nang chân răng. Như dự đoán, bệnh nhân cho thấy khá khó chịu sau phẫu thuật. Điều này cho thấy tốt nhất nên tiếp cận bằng nội nha thông thường không phẫu thuật nếu có thể.

Khi điều trị ống tuỷ là một phần của kế hoạch điều trị chuyên sâu, kết quả thuận lợi của phần ống tuỷ chân răng là đòi hỏi chủ yếu cho thành công của toàn bộ kế hoạch. Cầu răng dài hoặc hàm giả tháo lắp phụ thuộc vào mô xung quanh răng khoẻ mạnh. Hình 9.6 cho thấy một trường hợp mà trong đó ngay từ lần khám đầu tiên, chỉ định hàm giả tháo lắp là không thể tránh được. Sau khi nhổ răng và điều trị tuỷ được thực hiện, một hàm giả bán phần cố định, ít đơn vị được đặt vào vị trí. Các phục hồi này bảo đảm chức năng và cho phép bệnh nhân tận dụng được hàm răng tự nhiên.

Tóm lại, phương pháp điều trị tuỷ tiêu chuẩn đáp ứng ở mức cao cho các ca bình thường và các ca phức tạp. Một số hạn chế còn tồn tại nhưng kết quả thuận lợi thu được khá rõ nét. Khi chỉ định điều trị tuỷ được đưa ra,việc làm sạch và tạo hình ống tuỷ được thực hiện ngay lập tức để chống lại các loại vi sinh trong hệ thống ống tuỷ.

 

Hình 9.1 Tác động của điều trị tuỷ trên răng hàm hàm dưới. A, Phim chụp trước điều trị của răng #19 cho thấy tổn thương thấu quang ở phía xa và phía gần của phần chóp răng. B,Phim chụp kiểm soát chiều dài làm việc cho thấy hai ống tuỷ phân biệt ở chân gần và hai ống tuỷ gần như nhập vào nhau ở chân xa. C, Phim chụp sau tạo hình hệ thống ống tuỷ với file nickel- titanium và trám bít bằnggutta-percha hơ nóng. D- Phim chụp tái khám sau 6 tháng răng #19 với phục hồilà chụp sứ; tái tạo xương gần chóp có thể quan sát thấy. E, Phim chụp tái khám sau 1 năm cho thấy sự liền thương tiếp tục ở vùng cận chóp. F,phim chụp tái khám sau 5 năm, răng không chỉ hồi phục ở vùng cận chóp mà còn đáp ứng đủ chức năng và không có triệu chứng trên lâm sàng.

 

Hình 9.2. Điều trị tuỷ trong trường hợp bệnh lý chẽ răng và chóp răng. A, Phim chụp trước điều trị của răng #19 cho thấy tổn  thương  chẽ. B,C,  phim  chụp sau sửa soạn và trám bít ống tuỷ. Chú ý ống tuỷ phụ trên 1/3 cổ của ống tuỷ.D- E, Phim chụp tái khám sau 2 tháng cho thấy  sự  liền  thương nhanh  (Courtesy Dr. H. Walsch.)

Vi sinh vật có thể phá vỡ rào chắn mô cứng của răng bằng nhiều con đường, điển hình là sâu răng (Hình 9-7).

 @ Giải phẫu răng

Phản ứng tuỷ có thể được quan sát thấy một khi vi sinh vật hoặc chất độc của chúng vượt qua rào chắn mô cứng (độ dày ngà răng còn lại) tác động lên tuỷ răng (xem Hình 9-7). Dưới các điều kiện thí nghiệm, viêm tuỷ răngcó thể diễn ra chỉ ít giờ sau khi đắp các thành phần vi khuẩn lên ngà răng lộ ra. Với một tổn thương đã hình thành, hệ sinh thái của vi khuẩn thiết lập với hệ hộ trợ và đối đầu tuỳ thuộc từng loại vi sinh vật (Xem Chương 15). Các phản ứng này có vai trò quan trọng trong hình thành bệnh lý khi màng sinh học nội chânrăng phát triển và vi khuẩn thâm nhập vào các ống ngà. Hai yếu tố chìa khoá khởi đầu và biến đổi các phản ứng viêm nhiễm như sự phát triển của các vi áp xe ởcác vùng dưới tế bào tạo răng: sự xâm nhập của vi khuẩn và sự lan truyền các chất trung gian viêm nhiễm.

Phản ứng bảo vệ điển hình của tuỷ là tăng bồi đắp mô cứng(HÌnh 9-8 và xem hình 9-7) bởi các tế bào tạo răng sơ cấp và thứ cấp. Mô cứng được đặt dưới như là một đáp ứng của kích thích (phản ứng hoá hay sự sinh ngà sửa chữa) và do đó diễn ra trong mối quan hệ không gian xác định với kích thích đó,khiến tổn thương hướng nhẹ về phía chóp.

Sự bồi đắp mô cứng là một quá trình tự nhiên tăng dần theo tuổi tác (sinh ngà thứ phát), điều này khiến điều trị răng ở người già trở nên khó khăn hơn.Các nhà lâm sàng cho thấy trên phim chụp ở các bệnh nhân này có sự giảm kích cỡ của không gian tuỷ ở vùng thân răng và nhiều hơn nữa ở vùng chóp răng. Điều này không hẳnlà một chống chỉ định của điều trị tuỷ hướng thuận nhưng cần sự chú ý cao độ của quy trình lâm sàng ví dụ như sử dụng dụng cụ bằng tay để thăm dò và nong rộng ống tuỷ trước (sẽ đề cập sau trong chương này).

 

Hình 9.3 Điều trị tuỷ răng trong một cá răng có giải phẫu phức tạp và không thường gặp. A, Phim chụp trước điều trị của răng #7 bệnh nhân nam12 tuổi cho thấy tổn thương cận chóp và phần giải phẫu chóp răng biến đổi (ví dụ,răng trong răng loại II, theo phân loại Oehlers). B, Phim chụp chiều dài làm việc cho thấy ba ống tuỷ phân biệt.C, Phim chụp sau điều trị 2+1/2 tháng sau khi tạo hình hệ thống ống tuỷ với hệ thống file nickel-titanium và máy siêu âm, băng ống tuỷ bằng calci hydroxít 4 lần cách nhau 2 tuần. Ta thấy có sự bù đắp xương cận chóp. D,Phim chụp tái khám sau một năm cho thấy liền thương cận chóp. E, Phim chụp tái khám sau hai năm cho thấy mô cận chóp đã dày đặc.

Quá trình biến hoá tạo  vôi là một đáp ứng của chấn thương. Điều này được đặc trưng bởi sự giảm kích cỡ của khoảng tuỷ răng phần cổ và cả chóp răng. Ngược lại, răng với các dấu hiệu bồi đắp mô cứng do sự tấn công của vi khuẩn cho thấy sự giảm khoảng tuỷ ở phần cổ bao gồm buồng tuỷ và các lỗ tuỷ (xem Hình 9-7). Tình trạng này khiến phải sửa soạn kỹ càng đường vào ống tuỷ và nong rộng trước các lỗ tuỷ bằng các dụng cụ không cắt.Phụ thuộc và thời gian tiêm nhiễm và số lượng vi khuẩn, sự bồi đắp mô cứng có thể xảy ra về phía chóp nhiều hơn.Ngà răng sửa chữa có thể tạo ra một rào chắn rộng đủ để bao phủ tuỷ, phụ thuộc vào sự nhiễm khuẩn nặng hay không và khả năng của cơ chế bảo vệ. Không may thay, không có sự tiếp nối nào của phương pháp điều trị tuỷ cho phép quá trình này diễn ra.Theo sự phát triển bệnh lỹ và nếu tổn thương sâu răng còn kéo dài, vi khuẩn có thể đủ nồng độ cần thiết để gây viêm tuỷ. Điều này được kích hoạt bởi các phân tử báo hiệu (ví dụ, cytokin) từ tế bào như đại thực bào và tế bào trung tính trước khi vi khuẩn hoàn toàn có mặt trong tuỷ răng (Xem chương 15). Trong pha này, khi chẩn đoán là viêm tuỷ hồi phục,điều trị nội nha có thể tránh được, chỉ cần loại bỏ các kích thích.

Để có điều trị nội nha lý tưởng, nhà lâm sàng phải hiểu rằng viêm nha chu chóp răng là điểm cuối cùng của dòng bệnh lý, mà trong hầu hết các trường hợp bắt nguồn từ phần thân, do tổn thương sâu răng hoặc chấn thương tuỷ(Xem Hình 9-7). Một vài vi khuẩn có thể thâm nhập vào mô cứng răng và các sản phẩm của chúng có thể tiết vào khoảng tuỷ (Xem chương 15). Các yếu tố đáp ứng của vật chủ, như các tế bào hạt trung tính có tác dụng chống lại sự xâm chiếm của vi khuẩn, tuy nhiên đường bảo vệ này có thể sụp đổ nếu tổn thương sâu răng không được điều trị. Sau đó, sau khi hình thành các vi áp xe, các biến đổi tuần hoànxảy ra, phần tuỷ thân và sau đó phần tuỷ chân không được tưới máu và hoại tử.

Ở nhiều điểm trong quá trình này, yếu tố vi khuẩn như lipopolisaccarít và peptidoglican  có thểt ác động lên mô cận chóp thông qua lỗ chóp và các lỗ ống tuỷ phụ. Vùng tiêu xương (xuất hiện là vùng thấu quang trên phim Xquang) có thể phát triển, phụ thuộc vào sự cân bằng yếu tố vi khuẩn và sự bảo vệ của vi khuẩn. Sự phát triển viêm nha chu cận chóp kết hợp tiên lượng kém sau điều trị nội nha thông thường.

Nhiều ý kiến nhấn mạnh để điều trị nội nha thành công,điều quan trọng chính là phải làm sạch và trám bít các ống tuỷ bên và tuỷ phụ. Phim chụp lâm sàng của một ca điều trị thành công cho thấy vị trí chính xác, và nhiều tổn thương thường hay xảy ra ở vị trí các ống tuỷ phụ (Hình 9-2). Tuy nhiên, bệnh sinh học phụ thuộc vào thể tích các ống tuỷ phụ và số lượng vi khuẩn xâm chiếm chúng. Bên cạnh đó, cần quan tâm mức độ nặng  nhẹ trên lâm sàng và cơ chế nhiễm khuẩn các ống ngà bởi vi khuẩn và nấm(Hình 9-9).

Trong hầu hết các trường hợp, các tổn thương thường kết hợp với hệ thống ống tuỷ chính (Xem Hình 9-1 và 9-3 tới 9-5)và tạo hình chung quanh lỗ chóp chính. Ống tuỷ chính thường có mức độ vi khuẩn cao nhất và nhiều nghiên cứu cho thấy nếu có sự giảm cường độ vị khuẩn trong ống tuỷ sẽ tăng kết quả thuận lợi cho điều trị nội nha.Mục tiêu đầu tiên của toàn bộ các quy trình nội nha và đặc biệt ở pha làm sạch và tạo hình chính là loại bỏ các vật chất trong lòng ống tủy, đặc biệt các vi sinh vật và mô hoại tử.

 

Hình 9-4. Điều trị tuỷ trong trường hợp phá huỷ đáng kể cận chóp. A, Phim chụp trước điều trị của răng#8 và #9 cho thấy tổn thương lan rộng, răng không đáp ứng với thử lạnh. B, Phim chụp tái khám sau 2 năm cho thấy có tái tạo xương. Các ống tuỷ được tạo hình với dụng cụ cầm tay và các file máy và trám bít lèn bên bằng gutta-percha với chất AH Plus.C, Phim chụp trước điều trị của răng #4, cho thấy ống tuỷ trám bít, tổn thương cận chóp rộng và quan sát thấy trám bít chưa hoàn thiện. D, Phim chụp tái khám sau 2 năm cho thấy sự liền thương xương mà không điều trị phẫu thuật(A-B Courtsy Dr.M.Zehnder; C-D Courtesy Dr.E.Paqué)

 

@ Mục tiêu lâm sàng

Có rất nhiều chiến lược để đạt được mục tiêu loại bỏ vật chất trong ống tuỷ cũng như viêm nhiễm. Các nhà phát minh đã cho ra đời một phương pháp xâm lấn tối thiểu để loại bỏ vật chất ống tuỷ và trung hoà sự viêm nhiễm mà không cần sử dụng file: kỹ thuật không dụng cụ. Hệ thống này gồm một bơm, một ống vòi và một van đặc biệt được dán ở đường vào (hình 9-10, A) để tạo ra sự dao động của dung dịch tẩy rửa (1% tới 3% natri hypoclorit)  với áp  lực  giảm. Mặc  dù  nhiều  nghiên cứu  in vitro cho thấy các ống tuỷ có thể làm sạch và trám bít hiệu quả khi sử dụng hệ thống này (xem hình 9-10, Bvà C) các kết quả lâm sàng thu được vẫn chưa đủ thuyết phục (Xem Hình9-10,D).27

Ngược lại, phương pháp điều trị cuối cùng để loại bỏ cácviêm nhiễm trong lòng ống tuỷ chính là nhổ răng nghi ngờ (hình 9-10, C). Các tổn thương cận chóp liền thương hay không sau khi nhổ răng liên quan khá thay đổi tuỳ theo mỗi người.

Điều trị nội nha lâm sàng diễn ra cũng tương tự như hình ảnh trên, nghĩa là cần biết được việc sửa soạn rộng như thế nào, đâu là đường kính đúng, chiều dài đúng và độ thuôn đúng.

Kế hoạch điều trị nội nha cốt lõi dựa vào quá trình chẩn đoán phù hợp (Xem chương 1), trong đó bao gồm có nhiều phim chụp chẩn đoán ở các góc độ khác nhau. Bên cạnh đó, khả năng phục hồi và điều kiện nha chu của răng điều trị cũng được xác định. Ở một số trường hợp, trám phục hồi hoặc chụp răng là cần thiết trước khi điều trị để có cách ly tốt, tao buồng tuỷ để giữ các chất bơm rửa, và giúp việc trám tạm thời dễ dàng giữa các lần hẹn. Trong nhiều ca, phục hồi có sẵn lại cần phải loại bỏ cho nên chẩn đoán tốt để biết được nguyên nhân điều trị nội nha là rất quan trọng.

Một khi quyết định điều trị nội nha, nhà lâm sàng cần phải sửdụng hiểu biết về giải phẫu răng, miễn dịch và sinh học kết hợp với thông tinlâm sàng. Nội dung của chương này chính là hỗ trợ cho các nhà lâm sàng để có đượcnhững nền tảng cơ bản về giải phẫu chân răng, bệnh sinh học tuỷ và luyệ kimnickel-titanium.

Điều trị nội nha được so sánh với một dây chuyền mà trong đó có sự liên hệ chặt chẽ giữa các thành phần với nhau. Với mục đích của chương này, việc tạo hình và nong rửa ống tuỷ chân răng được coi là một mắt xích quan trọng vì tạo hình là mấu chốt để các quy trình tiếp theo đó được thực hiện hiệu quả. Nó bao gồm loại bỏ cặn bẩn một cách cơ học, tạo khoảng để dẫn các thuốc băng tuỷ và tạo hình ống tuỷ giúp trám bít lý tưởng hơn.Những vấn đề đã đạt đượcnhờ nền tảng giải phẫu phức tạp được Walter Hesscông bố và đầu thế kỷ 20 (Hình9-10) (xem Chương 7).

Không may thay, kết quả sửa soạn ống tuỷ bị ảnh hưởng rất nhiều bởi sự đa dạng của hệ thống giải phẫu ống tuỷ. Điều này rất đúng với các dụng cụ bằng tay thường dùng và ít ảnh hưởng hơn với các dụng cụ quay máynickel- titanium.Do đó, giải phẫu chân răng được tóm tắt lại vì nó góp phần quan trọng trong nong rửa và tạo hình.

Ống tuỷ cong có thể được nhận biết trên lâm sàng thông qua phim  Xquang,  khi  chụp  ở  nhiều  góc  độ.  Tuy nhiên,  thông thường đường cong này hay ở mặt phẳng gần xa hơn là ngoài trong. In vitro, số lượng giải phẫu ống tuỷ theo ba chiều được tái tạo hoàn chỉnh với phim chụp cắt lớp vi tính (Hình9-12 và 9-13).

Nhà lâm sàng cần hiểu 5 dạng ống tuỷ thường gặp như sau: ống tuỷ nhập vào nhau, ống tuỷ cong, ống tuỷ cong ngược, ống tuỷ   giãn và phân chia.Năm trường hợp này là các yếu tố nguy hiểm dẫn tới gãy file và cần phải được đánh giá kỹ lưỡng bên cạnh đoán chiều dài ống tuy, vị trí điểm cong đầu tiên, đường kính ống tuỷ và vị trí lỗ chóp.

 

Các nghiên cứu giải phẫu sớm đánh giá vị trí và dạng lỗ chóp cũng như vị trí eo thắt chóp. Các nghiên cứu này thấy rằng lỗ chóp sinh lý, hay canal terminus thường ở cách 1mm về phía trên chóp răng giải phẫu, hoặc chóp chân răng. Nhận xét này cũng được xác nhận qua các nghiên cứu sau.

Trên lâm sàng, các điểm thu được trên phim chụp không trùng với lỗ chóp giải phẫu vì các hình ảnh ma. Theo các nhà quan sát, nếu tạo hình theo hình ảnh trên phim Xquang dễ dẫn tới quá chóp.Đường kính lỗ chóp là đối tượng được nghiên cứu sớm và lâu dài nhất. Đường kính ống tuỷ nhỏ nhất được gọi là điểm thắt ống tuỷ. Đường kính rộng nhất ở nơi đây khoảng từ 0.2 tới 1mm; khái niệm chỉ có một eo thắt tuỷ cũng đang còn tranh cãi.  Hơn nữa, nghiên cứu cho thấy rằng các nhà lâm sàng thường đánh giá kích thước chóp răng ít hơn thật sự. Để biết được giải phẫu chóp răng chính xác, đó là một thử thách lớn (Hình 9-14), như các ống tuỷ chia ở chóp, có nhiều vùng giao cắt không thông nhau, dạng delta. Bên cạn thường khó sửa soạn với kỹ thuật sử dụng máy.

Nhà lâm sàng cần lựa chọn chiến lược, dụng cụ và thiết bị để đối đầu với các thử thách này và kiểm soát sự tạo hình, chiều dài, độ rộng một cách chính xác. Điều này cho phép nhà lâm sàng sử dụng điều trị lâm sàng đối với dạng bệnh lý cấp (Hình 9-15) và mãn tính (Hình 9-16). Các phim chụp tái khám sau các khoảng thời gian cho thấy kết quả lâu dài và thuận lợi (Xem hình 9-1 tới9-4, 9-6, và 9-16) nếu các mục tiêu lâm sàng được duy trì (Bảng 9-1).

 

Hình 9.5 Khả năng và hạn chế của điều trị nội nha hướng thuận.Trong ca lâm sàng này, tổn thương rộng hàm trên bên phải được nạo bỏ và chẩn đoán mô học là nang chân răng. A, Phim cánh cắn trước điều trị cho thấy tổn thương rộng cận chóp ở hàm trên bên phải, cũng như hai dụng cụ phân biệt trên răng #7(Mũi tên). B, Phim chụp cận chóp sau điều trị của răng #7 và răng tuỷ hoại tử#8, được trám bít sau khi băng thuốc canxi hyđroxít 2 tuần. Trám bít bằng lèn ngang với gutta percha và sealer 801 của Roth. C, Hai mảnh lentulo được lấy bỏ khỏi răng #7 (thước đo 0.5mm). D, lát cắt mô học cho thấy biểu mô hô hấp và biểu mô vảy cũng như tế bào viêm, khẳng định chẩn đoán (C Courtesy Dr. I. Hegyi)

 

Hình 9.6 Điều trị tuỷ răng là một phần của kế hoạch điều trị chuyên sâu. Bệnh nhân đang trong quá trình truyền thuốc tĩnh mạch, yêu cầu điều trị phục hồi răng. Do sâu răng lan rộng, nhiều răng cần nhổ, và 9 răng đã được điều trị nội nha. Điều trị nội nha được trợ giúp với các dụng cụ quay máy bằng nickel-titanium,và trám bít bằng phương pháp lèn ngang với gutta-percha và AH26. Điều trị nội nha ngược bằng phẫu thuật được thực hiện trên răng #8, và cắt chân ngoài xa của răng #14. Phục hồi không kim loại được thực hiện và các răng thiếu được thay bằng implant.A, Tình trạng trong miệng trước điều trị. B, Tình trạng trong miệng sau 4 năm sau khi hoàn thành điều trị, cho thấy các phục hồi màu sắc giống răng, không kim loại và đủ chức năng. C, Phim chụp toàn cảnh trong lần tái khám sau 4 năm cho thấy mô cận chóp đặc tương quan với điều trị nội nha các răng liên quan. (Restorations done by Dr.Till N.Gohring).

 

LÀM SẠCH VÀ TẠO HÌNH: VẤN ĐỀ KỸ THUẬT

Do các kỹ thuật gắn liền với thiết bị và dụng cụ làm sạch và tạo hình ống tủy, chúng tôi cung cấp một bảng tóm tắt các sản phẩm dưới đây(xem thêm chương 8). Sự đa dạng của các dụng cụ, cầm tay hay quay máy hỗ trợ đắc lực cho quá trình sửa soạn ống tuỷ. Đến tận cuối thế kỷ trước, các dụng cụ nội nha được chế tạo từ thép không gỉ. Với sự ra đời của hợp kim nickel- titanium,thiết kế dụng cụ bắt đầu trở nên đa dạng hơn về hình dạng, chiều dài và đầu lưỡicắt, cũng như các thiết kế đầu hoạt động. Các trâm truyền thống đưuọc sản xuất theo kinh nghiệm, và hầu hết các dụng cụ được làm theo ý thích của nhà lâm sànghơn là có một chuẩn mực chung. Bên cạnh sự phát triển nhựa composit trong nhakhoa phục hồi, sự phát triển các loại trâm mới nhanh và thị trường hơn. Với nhiềuthế hệ nhanh chóng ra đời trong thời gian mới, các nhà lâm sàng có thể sẽ gặp ít khó khăn trong việc sử dụng loại trâm và thể thức phù hợp nhất với từng ca cụthể. Các nhà lâm sàng phải nghĩ trong đầu rằng tất cả các hệ thống trâm đều có ích lợi và nhược điểm của chúng. Do đó, kinh nghiệm, khả năng sử dụng, độ an toàn, kết quả điều trị cần được tận dụng để quyết định loại trâm phù hợp hơn là dựa vào quảng cáo và nhãn hiệu.

 

@ Dụng cụ cầm tay và dụng cụ quay

Dụng cụ cầm tay đã được sử dụng trên lâm sàng gần 100 năm,và chúng vẫn đóng vai trò quan trọng trong quá trình làm sạch và tạo hình ống tuỷ. Các chuẩn đưa ra bởi Hiệp hội nha khoa Hoa Kỳ (ADA) và Tổ chức tiêu chuẩn thế giới (ISO)quy định cho các trâm K, dũa và nong, trâm Hedstrom, dụng cụ đưa paste; tuy nhiên, thuật ngữ dụng cụ chuẩn ISO thường được sử dụng chủ yếu cho K file (Hình 9-17). Một trong những khía cạnh chú ý của các dụng cụ này là sự tăng đường kính tinh tế từ 0.05 tới 0.1mm, phụ thuộc vào kích cỡ dụng cụ (Hình 9-18).

 + Trâm

Trâm gai được sản xuất với hình dạng và quy định màu sắc đa dạng. Chúng được chế tạo với các lưỡi cắt, các gai xoắn dọc thân. Trâm được dùng để lấy tuỷ sống ra khỏi ống tuỷ trong trường hợp viêm nhiễm nhẹ, chúng có khả năng rút tuỷ ra ngay vị trí thắt eo chóp răng. Sử dụng trâm gai giảm bớt từ khi ra đời các dụng cụ sửa soạn ống tuỷ quay máy nickel-titanium, nhưng đôi khi trâm gai rất hữu hích để giải quyết lỗi và lấy bỏ dụng cụ khác (ví dụ bông thấm hoặc côn giấy) ra khỏi ống tuỷ.

Hình 9-7. Hình vẽ thể hiện sự tiến triển bệnh lý tuỷ và sự phát triển các bệnh lý cận chóp. Tổn thương sâu răng khiến chất độc và vi khuẩn tiếp xúc với tuỷ thân, gây viêm và nhiễm khuẩn. Phản ứng bảo vệ tự thân của tuỷ diễn ra, sự bồi đắp mô cứng. Phản ứung này có thể sửa chữa hoặc bồi đắp mô cứng(như vôi hoá). Bước tiếp theo chính là hình thành các vi áp xe, thay đổi tuần hoàn trong quá trình viêm và sự tiến triển của nhiễm khuẩn và khoảng tuỷ chân răng. Cuối cùng, tổn thương xương cận chóp có thể phát triển nếu đợt tấn công của vi khuẩn vẫn tiếp tục. (Courtesy Professor H-U.Luder and T.Hausler)

Hình 9-8 Bằng chứng có sự bồi đắp mô cứng ở phía cổ.A, Phim chụp cận chóp của răng #19 cho thấy bằng chứng giảm khoảng tuỷ ở phần cổ và phần chóp. B, Hình chụp trong miệng, qua kính hiển vi (*25) đường vào của xoang ở hình A; biến dạng vôi hoá.

Hình 9.9 Sự có mặt vi sinh vậ trong ống tuỷ chính và các ống ngà. A, Hình ảnh phóng to bề mặt chân răng cho thấy có nhiều lớp vi khuẩn sần sùi (*3000). B, Hình ảnh chân răng gãy với nhiều lớp nấm dày trong ống tuỷ và ống ngà (A Courtesy Professor C. Kockapan; B Courtesy Professor T.Waltimo)

 +K-Files

K-files được chế tạo với những vòng xoắn kim loại hình vuônghoặc tam giác dọc theo thân, tạo ra các lưỡi cắt ngang (Hình 9-19). Không có đầu cắt, hay còn gọi là đầu Batt, các file K có đầu tận cùng trơn láng (Hình 9-19).Các nhà phát minh đã biến đổi hình dạng của chúng, tạo ra file Flex-R, được chếtạo bằng cách mài hoàn toàn giúp các góc chuyển tiếp trở nên trơn láng, ngăncách phần đầu và phần hoạt động của dụng cụ. Các kỹ thuật tương tự cũng được ápdụng cho chế tạo các file K Niti như Niti Flex (DENTSPLY Maillefer,Ballaigues,Switzerland). Các file Niti thường rất dẻo và thuận tiện cho các ống tuỷ có độcong cao. Chúng có thể được uốn cong sẵn nhưng chỉ với lực uốn rất mạnh, điều này có thể gây biến dạng file nên cần thực hiện cẩn thận. Do khả năng uốn dẻo của chúng, các file Niti nhỏ hơn (tới số #25) thường có chỉ định sử dụng hạn chế hơn.

Phân tích mặt cắt của một file K cho thấy thiết kế của chúng cho phép sử dụng theo chiều kim đồng hồ và ngược chiều kim đồng hồ. File K chuẩn ISO và file Hedstrom có độ dài đa dạng (21,25,31mm) nhưng đều có mặt cắt 16mm(Hình 9-17). Đường kính của mặt cắt ở vòng ren đầu tiên của bất kì file nàocũng được mặc định là D0. Điểm cách D0 1mm về phía thân là D1, cách 2mm làD2  và tiến từ từ lên D16. Điểm D16  là điểm có đường kính rộng nhất với các dụngcụ chuẩn ISO. Mỗi file có một tên đánh số từ đường kính tại D0 và đánh dấu bằng màu sắc đặc biệt tuỳ thuộc (Xem hình 9-17).

Một khía cạnh khác của file ISO là dạng thuôn từ 0.32mm đến16mm của lưỡi dao cắt, hoặc 0.02mm tăng dần theo đường kính với mỗi mm chiềudài (#.02 độ thuôn) (xem hình 9-17). Do đó dụng cụ có #10 nghĩa là có đườngkính 0.1mm tại D0  và tương ứng   đường   kính   0.42mm  tại D16  [0.1mm + (16*0.02mm)].Với kích cỡ #50, đường kính là 0.5mm tại D0 và 0.82mm tại D16.Kích cỡ đầu tăng 0.05mm cho file #10 tới #60; từ file#60 tới #140, đầu tăng 0.1mm (Xem hình 9-18). Nếu tính theo %, từ file #10 tới#15 là 50%, trong khi đó độ tăng #55 tới #60 nhỏ hơn 1/5 sự thay đổi (xem Hình9-18).

Với những file rất nhỏ (kích cỡ #6 đến #10), vấn đề thường được cải thiện nhờ những điểm sau: (1) kích thước chóp phù hợp cho file #6 có thể lấy bỏ toàn bộ ngà cũng như trong các ca vôi hoá nặng; (2) file #8 cho phép thiết lập  điểm kết thúc mong muốn của việc sửa soạn đường kính cho file #10 tiếp cận ống tuỷ; (3), cũng như vậy, chofile #10 tới lỗ chóp khiến cho file #15 dễ dàng đưa vào hết chiều dài ống tuỷ.

Các thiết kế chuẩn ISO đặc biệt phức tạp hơn hỗ trợ cho việclàm sạch và tạo hình hệ thống ống tuy. Thiết kết chuẩn ISO là một sự đơn giản hoá chứa đựng vài bất lợi, và nó giải thích cho các quan sát lâm sàng về việc nong rộng từ #10 tới file #15 thường  khớ  hơn  từ  #55  tới #60.  Sự ra  đời  của file  Golden Medium (DentsplyMaillefer) có các kích cỡ đầu thay đổi theo chuẩn ISO có thể giải quyết vấn đềnày. Tuy nhiên, chúng không được chứng minh về hiệu quả trên lâm sàng. Hơn thế,rất ít các nhà  sản xuất đạt được chuẩn  ISO   về độ dung  sai ± 2mm.Sự biến đổi từ từ của đầu file với độ thay đổi phần trăm không đổi của đường kính, theo chuỗi .Các dụng cụ Profile đầu tiên (Dentsply Tulsa Dental, Tulsa, OK, USA) theo thiếtkế, với độ tăng đường kính 29%. Kích cỡ này tạo ra các dụng cụ nhỏ hơn và chịuáp lực ít hơn. Tuy nhiên, ở các file có đường kính lớn hơn, chúng thể hiện ưuđiểm cao hơn vì sự thay đổi 29% giữa các file kế tiếp lớn hơn nhiều tỉ lệ thayđổi ở các chuỗi file ISO.

 

+Hedstrom Files

Là các file có các vòng xoắn tròn bằng thép không gỉ, chúng đặc biệt hiệu quả cho chuyển động giật tịnh tiến nhưng không có khả năng làm việcvới chuyển động quay vì dễ gãy. Các file Hedstrom tới #25 có thể hiệu quả trong việc định vị các lỗ ống tuỷ và với các chuyển động lên xuống có thể loại bỏ cácphần treo mắc. Cũng như vậy, các ống tuỷ oval rộng có thể được sửa soạn với cácfile Hedstrom cũng như với các dụng cụ quay máy. Bên cạnh đó, các chuyển động củafile có khả năng làm mỏng thẳng và gây thủng (Hình 9-20). Cũng như các file K bằng thép không gỉ, các file Hedstrom nên sử dụng 1 lần.

 +Mũi Gates-Glidden

Gates-Glidden (GG) là những dụng cụ quan trọng được sử dụng hơn 100 năm và không có thay đổi gì đáng kể cho đến nay. Các dụng cụ này, đặc biệt là loại FlexoGates nickel-titanium(Dentsply Maillefer), được sử dụng để mở rộng vùng ống tuỷ phía cổ răng . Tuy nhiên, khi sử dụng sai cách, mũi GG có thể làm giảm độ dày thành tuỷ.

Dụng cụ GG được chế tạo thành từng bộ và đánh số từ 1-6(tương ứng với đường kính 0.5 tới 1.5mm); số lượng của vòng cắt quy định kích cỡ của mũi khoan. Dụng cụ GG có chiều dài khác nhau và được sản xuất với nhãn hiệu khác nhau. Mỗi dụng cụ có độ dài, độ thuôn và song song với thành ống tuỷ cùngcới đầu cắt khá ngắn. Do thiết kế và tính chất vật lý này,  mũi GG là dụng cụ cắt bên với đầu an toàn,chúng có thể sử dụng để cắt ngà và kéo ra khỏi ống tủy (ví dụ lực giật lùi). Sửdụng theo cách này, khả năng cắt có thể tránh được các phần lõm phía ngoài chân răng đối với răng một chân và với các răng chia chân. Mũi GG nên chỉ được sử dụng ở những phần thẳng của ống tuỷ, và chúng cần được sử dụng theo bộ và một cách thụ động.

Hai quy trình được đề xuất: với kỹ thuật bước xuống, nhà lâm sàng bắt đầu với các mũi rộng và giảm dần xuống các mũi nhỏ; ngược lại, với phương pháp bước lùi, nhà lâm sàng bắt đầu với các mũi nhỏ và tăng đến mũi to nhất. Với cách tiếp cận bước xuống, nhà lâm sàng lựa chọn một mũi GG với đường kính cho phép tạo ra một lỗ phù hợp và tăng dần khoảng 1mm. Các dụng cụ nhỏ hơn có thể tiến sâu vào trong ống tuỷ cho tới 1/3 cổ răng được nới rộng. Kỹ thuật này mở rộng lỗ ống tuy hiệu quả và tốt nhất khi vào thẳng ống tuỷ mà không cócác phần cong khó. Các lỗ tuỷ mở rộng đượclàm sạch và tạo hình và giúp mở đường tiến vào hệ thống ống tuỷ phía dưới dễ dàng hơn.

Với cách tiếp cận bước lùi, dụng cụ nhỏ GG được đưa vào ốngtuy, và ngà răng được lấy bỏ bằng lực giật lùi. Quy trình này được lặp lại với các dụng cụ GG lớn hơn. Theo cách này, 1/3 thân của ống tủy được mở rộng và các phần ngà dư , trồi ra sẽ  được loại bỏ.

Nếu được sử dụng hợp lý , dụng cụ GG không đắt, an toàn, và hỗ trợ hữu ích trên lâm sàng. Tốc độ cao/phút (rpm), các áp lực quá độ, góc đặt không đúng, sử dụng GG không chuẩn sẽ gây nguy cơ thủng hoặc tạo khấc. Bên cạnh đó, các vòng xoáy bị rã làm nguy cơ gãy trở nên cao hơn khi lực xoắn vặn lớn.Các mũi GG có thể được sử dụng an toàn khi ở tốc độ 750-1500 rpm. Với các dụng cụ quay nickel-titanium, các mũi GG hoạt động tốt nhất khi sử dụng tay khoan chậm hơn là với các động cơ khí nhanh.

 

Hình 9-10. Các chiến lực chính nhằm đạt được mục tiêu tiên quyết của điều trị tuỷ răng: loại bỏ nhiễm trùng. A, Sơ đồ phương thức điều trị xâm lấn tối thiểu bằng kỹ thuật không dụng cụ (NIT). B, Ví dụ của các răng đượclàm sạch in vitro sử dụng NIT. Ghi nhận bề mặt nội ống tuỷ sạch sẽ, không có mô bám. C-D, Ví dụ về các răng được làm sạch in vivo và sau khi nhổ để thấy được hiệu quả lâm sàng của NIT. Ghi nhận khoảng ống tuỷ sạch, không có mô ở C và bằng chứng mô bám khi nhuộm màu Rhodamine B ở hình D. E-F, chu trình điều trị xâm lấn tối đa; răng #30 bị nhổ bỏ, loại bỏ nguồn gốc của viêm nhiễm cận chóp (A-Bcourtesy Professor A.Lussi; C- D courtesy Professor T.Attin; E-F Courtesy Dr.T.Kaya)

Hình 9-11.Bức tranh về 36 kiểu sửa soạn giải phẫu của các răng hàm lớn hàm trên theo phương pháp cổ điển thực hiện bởi giáo sư Walter Hess ở Zurich. Ghi nhận sự đa dạng của hệ thống ống tuỷ và sự giảm kích thước ống tuỷ theo độ tuổi. (Từ Hess W: Giải phẫu ống tuỷ chân của các răng của hàm răng vĩnh viễn, London, 1925, John Bale, Sons EDanielsson)

Hình 9-12. Hình ảnh cắt lớp vi tính của giải phẫu răng (độ phân giản 36um).A, quan sát lâm sàng răng #9có 2 ống tuỷ phụ và tuỷ chẽ đôi ở phía chóp. B, Nhìn phía gần xa cùng răng. C,Phim chụp kiểm soát chiều dài làm việc, với các trâm trong ống tuỷ.

Hình 9-13. Hình ảnhvi tính cho thấy giải phẫu phức tạp của hệ thống ống tuỷ (độ phân giải 36um).A,Nhìn từ phía trước răng #3 cho thấy hệ thống ống tuỷ gần xa và ngoài trong có các nhánh giải phẫu phụ thêm ở cả ba chân răng. B, Nhìn gần xa của răng ở hìnhA.

Hình 9-14. Hình ảnh máy tính cho thấy giải phẫu 5mm chóp củachân gần ngoài (độ phân giải 8um).A-B, Hình ảnh tái lập 3 chiều của viền ngoài và hệ thống ống tuỷ. C, Mặt cắt mỗi 0.5mm

 

*Dụng cụ quay máy Nickel-Titanium

 

Từ những năm 1990, một loạt các dụng cụ bằng nickel-titanium (NiTi)được giới thiệu sử dụng trong thực hành nội nha. Các thiết kế đặc biệt khá đa dạng, như kích cỡ đầu, độ thuôn, mặt cắt, góc xoắn ốc, và bước răng(Hình 9-21). Một số hệ thống ra đời sớm đã bị loại bỏ khỏi thị trường hoặc chỉ được sử dụng rất hạn chế, một số khác , như ProFile (Dentsply Tulssa Dental,Dentsply Maillefer) vẫn được sử dụng rộng rãi. Các thiết kê mới tiếp tục được sản xuất nhưng với loại nào với đặc điểm nào cho kết quả lâm sàng tốt vẫn chưa được kết luận.

 

Hầu hết các dụng cụ được miêu tả trong phần này được chế tạo với cơ chế mài mòn, mặc dù một số được sản xuất bằng phương pháp etching laser và một số khác được sản xuất bằng biến dạng nhựa dưới nhiệt. Chất lượng bề mặt chính xác không ở mức độ cao, ngược lại với độ dung sai. Chất lượng bề mặt cũng là một chi tiết quan trọng (Hình 9-21) vì nứt xuất hiện trên các thiếu hụt bề mặt đóng vai trò quan trọng trong gãy dụng cụ.Các sai lệch như gỉ hoặc xoắn vặn thường xảy ra các dụng cụ NiTi không dùng tới.

Hình 9-15. Đường dò xoang là một dấu hiệu của áp xe mãn tính chóp và cần điều trị nội nha. A, Hình chụp trong miệng của vùng hàm trên bên trái với đường dò xoang (mũi tên) cận chóp ở răng #14. B, Phim chụp trước điều trị với vị trí điểm gutta-percha tại đường dò xoang, cho thấy chân ngoài xa của #14 gặp vấn đề. C, Tram bít hoàn thành ống tuy sau 2 tuần băng canxi hydroxit. D, Phim chụp trong miệng cùng vùng ở A, cho thấy đường dò xoang đã đóng lại sau khi thực hiện trám bít.

 

Mục tiêu cần đạt được là cải thiện chất lượng bề mặt bằngđánh bóng điện hoặc phủ lên một lớp titanium nitride. Quy trình này đem lại hiệu quả cho khả năng cắt của dụng cụ.

Thêm vào đó, hai tính chất của hợp kim NiTi rất phù hợp với nội nha: đàn hồi tốt (hình 9-22) và độ kháng cao với xoắn vặn. Hai đặc tính này cho phép dụng cụ quay liên tục đều đặn trong các ống tuỷ cong. Nhiều đặc tính vật lý và đa dạng ảnh hưởng tới hiệu quả lâm sàng của các dụng cụ quay NiTi.

Thực hành lâm sàng từng bước một cho ta nhiều thông tin hơn về các dụng cụ NiTi, bao gồm cả các lý do gãy và trật tự sử dụng dụng cụ. Các nghiên cứu in vitro vẫn tiếp tục làm sáng rõ mối quan hệ giữa quá trình luyện kim NiTi và tác dụng trên lâm sàng,nhưng các dụng cụ NiTi quay máy đã trở thành một phần quan trọng của nội nha.

Hình 9-16. Mối quan hệ của giải phẫu chân răng và bệnh lý nội nha được thể hiện qua việc trám bít các ống tủy phụ. A, Phim chụp đánh giá chiều dài làm việc của răng #13 cho thấy tổn thương phía gần và phía xa nhưng không ở chóp. B, Phim chụp sau điều trị cho thấy giải phẫu các ống tủy phụ. C, Phim chụp tái khám sau 6 tháng trước khi đặt phục hồi. D, Phim chụp tái khám sau 2 năm sau khi cắt chân gần ngoài của răng #14 và đặt hàm bán phần cố định. Các chất trám dư được hấp thụ, tạo ra tổn thương phía xa. E, Phim chụp tái khám sau 4 năm cho thấy có sự tái tạo xương hoàn toàn. F,Phim chụp tái khám sau 7 năm; răng #14 có giới hạn bình thường và không có triệu chứng trên lâm sàng.

Các dụng cụ quay máy NiTi giúp giảm các sự cố lâm sàng hay xảyra (ví dụ: tắc, thủng, tạo khấc,…) nhưng chúng cũng được cho là dễ gãy hơn các dụng cụ cầm tay. Điều này khôngphải nguyên nhân gây ra các bệnh lý sau điều trị, mà các mảnh vỡ trong lòng ống tủy có thể ngăn cản sự luân chuyển của các dung dịch sát khuẩn vào hệ thống tống tủy, khiến không thể đảm bảo việc loại trừ vi sinh vật.

Các mục tiếp theo miêu tả các dụng cụ được sử dụng rộng rãi ở Mỹ và Châu Âu để sửa soạn ống tủy. Chiến lược cơ bản nhất được áp dụng cho mọidụng cụ quay máy bằng NiTi chính là thiết kế đặc biệt của từng nhãn hàng. Tuy nhiên, ba nhóm thiết kết cần được phân tích riêng biệt: Nhóm 1, LightSpeed;nhóm II, dụng cụ quay với độ thuôn #.04 và #.06, bao gồm ProFile và nhiều loại khác; nhóm III: dụng cụ quay máy với các thay đổi trong thiết kế, như ProTaper(DENTSPLY Maillefer) và RaCe (FKG, La Chaux-de-Fonds, Switzerland).

Hình 9-17. Hình vẽ của một dụng cụ cầm tay chuẩn ISO cỡ #35. Kích cỡ đầu, độ thuôn và màu sắc tay cầm được chuẩn theo ISO/ANSI/ADA.

 Hình 9-18. Sự tăng kích cỡ đầu tận cùng trong hình vẽ và mối quan hệ với kích cỡ các file nhỏ hơn.Ghi nhận sự tăng mạnh từ cỡ #10 tới #15.

 

+Dụng cụ LightSpeed và LightSpees LSX

Các trâm LightSpeed, phát triển bởi Dr. Steve Senia và Dr.William Wildey vào đầu những năm 1990 và hiện nay được biết tới với tên LS1 đượcgiới thiệu như một loại dụng cụ khác biệt vì phần không cắt dài,mỏng và phần có tác dụng cắt phía trước ngắn. Các nguyên tắc thiết kế này được áp dụng cho những dụng cụ LSX sau nay (Discus Dental, Culver City, CA, USA) (Hình 9-23) được chế tạo không phải bằng cách mài mà bằng đúc khuôn. Một bộ đầy đủ bao gồm 25 dụng cụ LightSpeed LS1 từ cỡ #20 tới #100, bao gồm cả các cỡ nửa (ví dụ, 22.5 hay 27.5); LSX không có các cỡ nửa, và một bộ từ #20 tới #80.

Tốc độ làm việc khuyến cáo cho các dụng cụ LS1 là 1500- 2000 rpm và cho LSX, 2500rpm. Tất cả các biến thể đều được sử dụng với độ xoắm tối thiểu, do phần cán mỏng.

Mặt cắt của phần cắt LightSpeed LS1 cho thấy ba vòng rãnh,hình U ở các dụng cụ NiTi cũ, đối với LSX, mặt cắt có hình dáng như một cái đụcphẳng (Xem Hình 9-23). Do phần cán không cắt mỏng, tất cả các dụng cụ LightSpeed có độ mềm dẻo cao hơn các dụng cụ khác trên thị trường. Thêm vào đó,sự mỏi kim loại nhỏ hơn các dụng cụ khác nhiều do đó cho phép sử dụng được tốc độ rpm cao.Tất cả các dụng cụ LightSpeed đều có đầu tận cùng không cắt.

Do thiết kế đặc biệt, LightSpeed LS1 và LSX đòi hỏi chuỗi dụngcụ đặc biệt nối tiếp để tạo ra hình dạng phù hợp cho ống tủy hỗ trợ trám bít dễ dàng. Khuyến cáo mới nhất cho vùng chóp 4-mm nên được sửa soạn thành hình trụ,không thuôn. Phần này sẽ được trám nhờ hệ thống SimpliFill (Discus Dental). Quy trình khác nhau đòi hỏi c ác kỹ thuật khác như lèn ngang hoặc các phương pháp trám bít khác.

LightSpeed cơ bản là dụng cụ NiTi quay máy được nghiên cứu rộng rãi, và nhiều báo cáo cho thấy hệ thống này ít gây ra thủng ống tủy hay sai sót trong sửa soạn. Mất chiều dài làm việc cũng hiếm khi xảy ra trong các nghiên cứuthực hiện. Dữ liệu về LSX hiếm hơn. Một báo cáo cho thấy có sự tương đồng về hiệuquả tạo hình của LSX và LS1.

Hình 9-19. Hệ thống rãnh và đầu của file cầm tay và của dụngcụ quay NiTi. A, File K với bờ cắt (mũi tên) và đầu Batt (đầu mũi tên). B, Filequay GT với đầu không cắt, tròn (đầu mũi tên), sự chuyển sóng nhẹ và rìa trượt(mũi tên)

Hình 9-20. Kết quả của việc mạnh tay trong điều trị nội nha của răng hàm lớn thứ hai hàm trên với các trâm lớn bằng thép không gỉ. Các lỗ thủng xuất hiện, và răng bị nhổ bỏ.

Hình 9-21. Đặc điểm thiết kết của dụng cụ quay NiTi. A, Nhìntừ phía bên thấy được các chi tiết như góc xoắn, bước răng (p) và sự có mặt vùng rãnh trượt hay rìa ngoài (rl) (scan electron vi hình ảnh) [SEM],*25). B,Phần làm việc của dụng cụ ở hình A, cho thấy dạng chữ U và kích thước phần thân chính (c).

 

+Profile

Hệ thống Profile (Dentsply Tulsa Dental) được giới thiệu năm1944 bởi Dr. Ben Johnson. Khác biệt với các dụng cụ LightSpeed có cán mỏng và mềm dẻo, các dụng cụ Profile tăng độ thuôn nhiều hơn so với các dụng cụ bằng tay. Hệ thống ProFile được bán đầu tiền là loại dụng cụ bằng tay “ Series 29 có độ thuôn .02 , và sau đó nhanh chóng xuất hiện loại .04 và .06 (Hình 9-24).Đầu củacác dụng cụ quay Series 29 Profile có tỉ lệ không đổi với độ tăng của đườngkính (29%). Do kích cỡ không chuẩn hóa, việc trám bít cũng được thực hiện bằng các côn gutta không chuẩn, sử dụng phương pháp lèn ngang hoặc dung gutta percha  nóng  chảy (Xem chương  10). Sau  đó,  một  hệ  thống ProFile khác với các đầu cỡ chuẩn ISO   (Dentsply Maillefer)được phát triển và đưa vào thị trường châu Âu. Bộ dụng cụ này được kì vọng sẽ chuẩn hóa các côn gutta.Nối tiếp sau đó, lần lượt các dụng cụ có độ thuôn cao hơn và chiều dài 19mm đượcgới thiệu và các biến thể cũng được thêm vào.

Mặt cắt của ProFile có dạng U với đuôi và thân chính giữa song song. Nhìn phía bên cho thấy góc xoắn 20°, bước răng không đổi, đầu khôngcắt dạng viên đạn. Bên cạnh với góc nghiêng bằng không hoặc giá trị âm, hệ thống này cho phép hoạt động chà ống tủy hơn là cắt. Bên cạnh đó, các tạp chất được đẩylên phía cổ và loại bỏ hoàn toàn khỏi hệ thống ống tủy.

Tốc độ khuyến cáo cho các dụng cụ Profile là 150-300 rpm. Và để đảm bảo mức rpm không đổi, ta sử dụng động cơ điện với bánh răng giảm hơn là sử dụng tay khoan khí nén.

Dụng cụ ProFile tạo hình ống tủy mà không có sai sót sửa soạn nào theo một số nghiên cứu in vitro. Sự tăng độ nghiêng nhẹ của dạng ống tủy đượcghi nhận khi các cỡ file .04 và .06 được sử dụng xen kẽ.Sự mất chiều dài là việcthường không quá 0.5mm và không xảy ra khu sử dụng các dụng cụ có độ thuôn .06.So sánh đường vào invitro cho thấy ProFile sửa soạn các ống tủy gần của các răng hàm hàm dưới ít bị giao nhau hơn K3 và RaCe.Vortex (Dentsply Tulsa Dental) vừa mới gia nhập gia đìnhProFile gần đây. Sự thay đổi có thể tháy chính là mặt cắt không rãnh, trong khi đó kích cỡ đầu tận cùng và độ thuôn giống như các ProFile trước. Được chế tạo bằng cách sử dụng M-Wire, ProFile Vortex có nhiều biến thể về góc xoắn để tiếp cận ống tủy cạnh tranh với các trâm không rãnh. Ở điểm này, có một số ít báo cáo lâm sàng hay thực nghiệm thực hiện choProFile Vortex.

 

+Trâm GT và GTX

Độ thuôn cao, hay GT là các trâm được giới thiệu bởi Dr.Buchanan vào năm 1994. Dụng cụ này cũng có thiết kế hình U và đưa vào thị trường như ProFile GT. Hệ thống này được sản xuất lần đầu tiên dưới dạng một bộ gồm 4 file cầm tay, và sau này là các file quay máy. Các dụng cụ này có 4 độ thuôn(.06;.08; .10 và .12), và đường kính lớn nhất ở phần làm việc là1mm. Điều này giảm chiều dài cắt và tăng độ thuôn. Các dụng cụ này có nhiều biến thể về bước răng và tăng số lượng rãnh máng từ từ tới đầu tận cùng, đường kính thường là 0.2mm ở chóp. Đầu dụng cụ thường không cắt và tròn (Hình 9-25); cácthiết kế này vẫn còn được áp dụng khi sản xuất các dụng cụ GTX ngày nay. Điểm khác biệt quan trọng chính là dạng NiTi được sử dụng (M-Wire, chế tạo bởiSportsWire, Langley, OK) và một dạng sử dụng dụng cụ khác, nhấn mạnh việc sử dụng dụng cụ quay #20 .06.

Bộ dụng cụ GTX bao gồm các đầu có kích cỡ 20,30 và 40, độ thuôn từ .04 tới .010 (Xem Hình 9-25). Tốc độ quay khuyến cáo cho GT và GTX là 300rpm, và các dụng cụ nên được sử dụng với lực chóp tối thiểu để không bị gãy đầu.

Các nghiên cứu trên file GT cho thấy việc sửa soạn được thực hiện bao gồm các sai sót nhỏ. Đường sửa soạn bằng trâm GT chụp bằng uCT cho thấy sự tương đồng với kết quả khi sử dụng ProFile hay LightSpeed để sửa soạn. Các thành ống tủy được sửa soạn đều đặn và trơn láng.

 

+Hero 642, Hero Shaper

Là hệ thống dụng cụ quay máy thế hệ đầu tiên có góc nghiêngbằng không hay có giá trị âm nhỏ. Nhiều hệ thống thế hệ thứ hai được sản xuất với góc nghiêng mang giá trị dương, cho hiệu quả cắt tốt  hơn. Các dụng cụ Hero (microMega, Besancon, France) là một ví dụ về hệ thống thế hệ hai, hệ thống đầu tiên được biết tới là Hero 642 và hiện nay được thay thế bởi Hero Shaper, với thiết kế có nhiều khác biệt.

Hình 9-22. Biến đổi hình dạng của dụng cụ nội nha làm từ hợp kim Nickel-Titanium. A và B, Để nguyên và biến dạng của dụng cụ ProFile (mũi tên cho thấy vùng bị biến dạng vĩnh viễn). C, Dụng cụ ProFile trên gương để minh họa khả năng đàn hồi của chúng.

 

Mặt cắt của các dụng cụ HERO cho thấy hình ảnh tương tự với các trâm H nhưng không có rãnh ngoài (Hình 9-26). Độ thuôn là .02, .04, .06 và kích thước từ #20 tới #45. Các dụng cụ này thường mềm dẻo  nhưng vấn đủ  tác dụng lực cho  phần cắt. Các dụng cụ HERO có bước răng rãnh tăng dần và có đầu thụ động không cắt, tương tự với các hệ thống NiTi quay khác. Các dụng cụ này được đánh dấu màu sắc ở tay cầm.

Hình 9-23. Các đặc điểm thiết kế của dụng cụ LightSpeed. A,Nhìn từ phía bên [SEM] *50. B, Mặt cắt (SEM, *200). C, Nhìn phía bên. D, Thiết kế đặc biệt

 

Number of instrunments/sets: số lượng dụng cụ/bộ

Tip size: 20-130

Size increments: độ tăng kích cỡ

Lengths: chiều dài

Các nghiên cứu về file Hero cho thấy hiệu quả tạo hình tươngtự như FlexMaster(Dentsply VDW,Munich,Germany)và ProFile,mặc dù một nghiên cứu cho thấy HERO tạo ra nhiều thay đổi ở giải phẫu mặt cắt. Dụng cụ HERO cũng được cho là dễ gây ra một vài sai lệch khi sử dụng ở các ống tủy có độ cong gập mạnh nhưng vẫn an toàn,gần đây HERO Shaperr được co là có khả năng định tâm tốt hơn các dụng cụ RaCe trên các khối nhựa.  So sánh với HERO 642, HERO Shaper không có sự khác biệt nào lớn về mặt cắt đường vào trước và sau khi tạo hình với phương pháp Bramante biến đổi.

Hình 9-24. Thiết kế của dụng cụ ProFile. A, Nhìn từ phía bên(SEM, *50). B, Mặt cắt (SEM,*20). C, Nhìn từ phía bên. D, Đặc điểm thiết kế

Hình 9-25. Thiết kế của GT-file. A, nhìn phía bên (SEM,*50). B, Mặt cắt (SEM, *200). C, Nhìn phía bên. D, Đặc điểm thiết kế.

Hình 9-26. Đặc điểm thiết kế của dụng cụ HERO. A, Nhìn phíabên (SEM *50). B, Mặt cắt(SEM *200). C, Nhìn phía bên. D, Đặc điểm thiết kế.

Hình 9-27 Đặc điểm thiết kế của dụng cụ ProTaper. A, Nhìnphía bên (SEM *50), B. Mặt cắt(SEM, *200). C, Nhìn phía bên. D, Đặc điểm thiết kế

 

+Protaper Universal

Hệ thống Protaper dựa trên quan điểm duy nhất và cơ bản bao gồm 6 dụng cụ: 3 dụng cụ để tạo hình và 3 dụng cụ để hoàn tất. Bộ này hiện này được hoàn thiện nhờ thêm vào hai trâm hoàn tất lớn hơn và được thiết kế thêm bộ dụng cụ để điều trị nội nha lại. Các dụng cụ này được thiết kể bởi Dr. CliffRuddle, Dr. John West, và Dr. Pierre Machtou. Ở mặt cắt, ProTaper cho thấy hình dạng giống file K với bờ cắt và không có rãnh ngoài (hình 9-27), điều này tạo ra một phần thân ổn định và độ mềm dẻo đủ cho các dụng cụ nhỏ hơn. Mặt cắt của các file hoàn tất F3, F4, F5 có các góc sau nhỏ hơn để tăng độ mềm dẻo.Yếu tố thay đổi duy nhất chính là độ thuôn thay đổi dọc theo chiều dài thân dụng cụ. 3 trâm tạo hình có độ thuôn tăng về phía cổ, ngược lại với 5 trâm hoàn tất.

File tạo hình #1 và #2 có đầu tận cùng kích cỡ lần lượt là 0.185 mm và 0.2mm, dao cắt dài 14mm và đầu tận cùng hoạt động 1 phần. Đườngkính của các trâm này tại D14  là 1.2 và1.1mm. Các file hoàn thiện (F1-F5) có đường kính đầu là 0.2,0.25, 0.3, 0.4, và 0.5mm, giữa D0  và D3, và độ thuôn đầu lần lượt là .07, .08,.09, .05, .04. Các trâm hoàn tất có đầu tròn không cắt.

Mặt cắt hình tam giác lồi của dụng cụ ProTaper giúp giảm tiếp xúc giữa file và ngà răng. Hiệu quả cắt vượt trội tích hợp trong thiết kế này giúp tăng độ an toàn vì cân bằng được bước răng và góc xoắn, ngăn ngừa sự xâm nhập quá sâu không kiểm soát của file vào hệ thống ống tủy. Các dụng cụ đượcđánh dấu bằng vòng màu trên cán. Dụng cụ Protaper có thể được sử dụng trên tay khoan giảm bánh răng điện với tốc độ 250-300 rpm, tuân theo các chỉ dẫn khuyến cáo của thế giới. Hai đặc điểm sử dụng cần được lưu ý với Protaper. Đầu tiên là phải sửa soạn một đường trơn tru, kể cả bằng tay  hay với các dụng cụ quay máy đặc biệt . Sự mở rộng ống tủy tới kích cỡ để cho các file tiếp sau có thể tiếp cận là điều quan trọng để tránh gãy và cho phép mở đường vào phù hợp với kích thước ống tủy. thứ hai, cần sử dụng lực kéo giật về phía bên như sử dụng bàn chải. Chỉ có thao tác này mới có thể giúp nha sĩ tránh được các vùng nguy hiểm và các sự cố xảy ra.Các chỉ dẫn sử dụng rất quan trọng, cần nắm rõ trước khi thực hành với bất kì dụng cụ nào, đặc biệt là với các dụng cụ có tính năng cắt.

Ở một nghiên cứu sử dụng khối nhựa, ProTaper tạo ra hình dạng mong muốn nhanh hơn GT, ProFile hay Quantecc nhưng cũng tạo ra nhiều sai sót hơn. Điều này liên quan tới việc sửa soạn ống tủy phía gần của các răng hàm dưới so sánh giữa ProTaper và Alpha (Brasseler Komet, Lemgo, Germany). Khi so sánh với K3 (SybronEndo, Orange, CA), Bergmans và cs. thấy rằng chỉ có sự khác biệt rất nhỏ, ngoại trừ việc đôi khi sự đi quá của ProTaper tới vùng chia chân. Một nghiên cứu sử dụng uCT cho thấy ProTaperr tạo ra hình dạng mong muốn ở những ống tủy hẹp mà không gây ra các sai sót, mặc dù độ rộng của các ống tủy có thể không đủ để sửa soạn với hệ thống này. Do đó Protaper có thể kết hợp với độ thuôn nhỏ, khả năng uốn dẻo cao để giảm quá chóp.

 

+K3

Tiếp nối chuỗi phát minh các dụng cụ, Dr. McSpadden cho ra đờiQuantec 2000, Quantec SC, Quantec LX và gần nhất là K3. Các thiết kế cho K3 tương đồng với ProFile và HERO bao gồm các dụng cụ có độ thuôn .02, .04, .06. Sự khác biệt chủ yếu giữa Quantec và K3 là mặt cắt duy nhất chỉ có K3 (Hình 9-28):góc nghiêng giá trị dương nhẹ cho hiệu quả cắt lớn hơn, rìa ngoài rộng hơn, vàcác lưỡi cắt ngoại vi để giảm ma sát. Khác với Quantec, file 2 rãnh, các đặc điểm của K3 là có thêm một rãnh thứ 3 để ngăn ngừa sự sửa soạn quá mức.

Nhìn ở phía bên, K3 có các bước răng và đường kính thân thay đổi, tạo ra lực chóp khác nhau. Thiết kế phức tạp này khiến khó chế tạo, và đôi khi gây cháy kim loại. (xem hình 9-28)

Cũng như các dụng cụ khác, đặc điểm K3 có đầu tròn an toàn,nhưng ngắn hơn 4mm so với các file khác (mặc dù cùng chiều dài rãnh cắt) do cánầm Axxeess. Các dụng cụ cũng được đánh dấu bằng vòng màu và số.

Thử nghiệm in vitro, khả năng tạo hình của K3 có vẻ tương tự như Protaper và lớn hơn nhiều dụng cụ bằng tay.Gần nhất, khi các ống tủy cong của răng hàm lớn hàm dưới được sửa soạn tới file #30 .06, K3 cho thấy ít có sự quá mức khi dùng phương pháp Bramante biến đổi so với Race nhưng lại nhiều hơn khiso với ProFile.

 

+ FlexMaster

Hiện này hệ thống FlexMaster không còn được sử dụng ở Mỹ. Nó gồm các độ thuôn .02, .04, .06. mặt cắt (hình 9-29) có dạng tam giác, với bờ cắt và không có rãnh ngoài. Do đó nó khá cứng và có khả năng cắt tuyệt hảo. Khi chế tạo dễ đạt chất lượng cao và ít gặp vặn xoắn hay cháy kim loại.

Các trâm FlexMaster có đầu tròn, thụ động; kích thước đầu là0.15 tới 0. 7mm cho cỡ .02 và 0.15 tới 0.4mm cho cỡ .04 và .06

Hình 9-28. Các đặc điểm của dụng cụ K3. A, Nhìn phía bên(SEM, *50). B, Mặt cắt (SEM,*200). C, Nhìn phía bên. D, Đặc điểm thiết kế.

(xem hình 9-29). Thêm vào bộ dụng cụ chuẩn còn có Introfile, có độ thuôn .11 và có phần cắt 9mm. Các dụng cụ được đánh dấu bởi các vòng tròn khắc lên thân dụng cụ và được cung cấp hộp hệ thống chỉ dẫn thứ tự cho cac ống tủy rộng, mũi tên hay cỡ trung bình.

Nhiều nghiên cứu cho thấy FlexMaster cho phép sửa soạn định tâm ở cả ống tủy hẹp và rộng và điều này vượt trội hơn các hệ thống khác. Cácnghiên cứu  lâm sàng cho  thấy FlexMaster cho thấy khả năng tạo hìnhcao hơn K-file. Bên cạnh đó, các sinh viên sử dụng để tạo hình trên khối nhựa khá thành công chỉ trong một thời gian ngắn. Được kiểm nghiệm với các ống tuỷ dụng cụ FlexMaster gây ra ít sai sót hơn nhưng cần nhiều thời gian hơn RaCe.Hơn nữa,FlexMaster ít hiệu quả hơn RaCe trong việc lấy bỏ màu trên thành của các ống tủy sửa soạn với #30 nhưng hiệu quả hơn ProFile.

 

 

+RaCe, Bio Race

RaCe được chế tạo năm 1999 bởi FKG và được phân phối sau đó bởi Brasseler (Savannah, GA). Tên gọi là chữ viết tắt của dãy Reamer withalternating cutting edges, miêu tả đặc điểm của dụng cụ này là trâm gai có đầu cắt (hình 9-30). Hình ảnh trên kính hiển vi cho thấy các file có rãnh và các rãnh ngược xen kẽ nhau; thiết kế này có mục đích làm giảm xu hướng đâm sâu của file vào ống tủy. Mặt cắt hình tam giác hoặc hình vuông cho dụng cụ #.02  đầu #15 và #20. Chiều dài của phần cắt thay đổi từ 9-16mm (hình 9-30).

 

Bề mặt của dụng cụ RaCe được biến đổi bằng phương pháp đánh bóng điện và hai file rộng nhất (#35, thuôn #.08 và #40, độ thuôn #.10) cũng có loại làm bằng thép không gỉ. Đầu tận cùng tròn và không cắt, các dụng cụ nàycũng được đánh dấu bằng màu sắc trên cán và các vòng tròn khắc trên thân. Dụngcụ RaCe có rất nhiều bộ trên thị trường đáp ứng cho các ống tủy nhỏ và rộng; gần đây nhất BioRaCe được tung ra để chuyên sửa soạn cho các ống tủy kích thước lớn,nhấn mạnh vào việc sử dụng các dụng cụ có độ thuôn .02.

 

Một ít kết quả thực nghiệm in vitro so sánh RaCe với các dụng cụ hiện nay được báo cáo: Các ống tủy trong khối nhựa và trong răng đã nhổ được sửa soạn với RaCe cho thấy ít có sự đâm xuyên hơn ProTaper, nhất là với các ống tủy cong. ở các nghiên cứu độc lập, ProTaperr và RaCe cho thấy hiệu quả tương tự khi sử dụng cho các ống tủy có chóp cỡ #30. Khi sửa soạn tới kích cỡ #40, RaCe sửa soạn ống tủy nhanh hơn và ít bị biến dạng dụng cụ hay sơ sót. Chuỗi dụng cụ mới BioRace đạt độ thuôn .02 và đáp ứng các cỡ chóp rộng hơn, phù hợp cho phương pháp lai.

 

+EndoSequence

Các dụng cụ quay Sequence được sản xuất bởi FKG tại Thụy Sĩ và phân phối tại Mỹ thông qua Brasseler. Đây là một loại dụng cụ khác có chiều dài 16mm và có độ thuôn .04 và .06 phục vụ cho kỹ thuật bước xuống. Thiết kế tương tự như nhiều loại file khác (Hình 9-31), nhưng nhà chế tạo đã thêm vào yếutố gọi là các điểm tiếp xúc xen kẽ với thành (ACP) để giảm xoắn vặn và giữ fileở tâm ống tủy. Một đặc điểm khác của thiết kế Sequence chính là xử lý điện hóa sau khi chế tạo, giống như dòng RaCe, khiến chúng có bề mặt trơn láng, bóng mịn.Điều này tăng cường khả năng chống mỏi, do đó tốc độ 600 rpm được khuyến cáo sửdụng cho EndoSequence.

 

+File Twisted

Vào nào 2008, hãng SybronEndo giới thiệu các file NiTi rãnh đầu tiên (Hình 9-32, A) được chế tạo bằng phương pháp biến dạng nhựa, gần giốngnhư quy trình xoắn sử dụng cho file K bằng thép không gỉ. Theo các nhà chế tạo,quy trình nhiệt cho phép xoắn vặn trong pha biến đổi tới pha R của nickel-titanium. Các dụng cụ chỉ có đầu #25, độ thuôn .04 tới .12.

Quá trình sản xuất duy nhất này cho hy vọng đạt được cáctính chất vật lý vượt trội, các nghiên cứu cho thấy độ kháng mỏi kim loại cao hơn ở kích thước #25 .06 khi so sánh Twsisted File với K3 cùng kích cỡ và GTX#20 .06. Hơn nữa, được thử nghiệm các test chuẩn cho dụng cụ bằng tay, ANSI/ADANo. 28 (ISO 3630), các File Twsisted cỡ #25 .06 đàn hồi hơn ProFile cùng kích cỡ.

Nhà chế tạo khuyến cáo sử dụng phương pháp bước xuống cơ bản sau khi tạo được một đường thông với trâm K #15. Đặc biệt hơn, với các ống tủy lớn, độ thuôn .10 tới .06 được sử dụng, với các ống tủy nhỏ, các cỡ .08 tới .04 là phù hợp. Mặc dù có nhiều báo cáo cho rằng Twisted File kháng mỏi tốt trên lâm sàng, không có báo cáo nào cho thấy sự kháng mỏi này góp phần tăng kết quả cuối cùng so với các dụng cụ quay máy khác.

Các miêu tả trên chỉ gói gọn trong một vài hệ thống dụng cụ được sử dụng phổ biến và rộng rãi trên thị trường. Một số các file mới đang tiếp tục được nghiên cứu và các hệ thống cũ đang được cập nhật thêm. Đó là lí do vì sao cần có nhiều báo cáo về kết quả điều trị để so sánh.

Tóm tắt lại, hầu hết các hệ thống file có độ thuôn lớn hơn#.02 theo chuẩn ISO. LightSpeed LS1 và LSX khác biệt với các hệ thống khác; ProTaper, RaCe và Twisted File có nhiều yếu tố độc nhất, và hầu hết các hệ thống khác có độ thuôn tăng. Rất ít khác biệt ở thiết kế đầu tận cùng, mặt cắt và quy trình chế tạo, nhưng hiệu của các thay đổi nàyhầu như vẫn chưa được sáng tỏ. Mặc dù có các nghiên cứu in vivo, các thử nghiệm chỉ dừng lại ở việc nhận biết hiệu quả của các thiết kế đặc biệt với khả năng tạo hình ,các kết quả sau điều trị trên lâm sáng tương ứng với các thiết kế đa dạng này vẫn còn là ẩn số.

Các thông số vật lý đối với sửa soạn ống tủy bằng hệ thống quay máy là cần thiết vì các file NiTi có khả năng gãy cao hơn so với các fileK. Theo một nghiên cứu sử dụng khối nhựa, 52 file ProFile serie 29 trở nên hoàn  toàn biến dạng. 3 ca gãy được báo cáo với ProFile #.04 chuẩn ISO và 3 dụng cụ khác bị vặn xoắn. Tỉ lệ sự cố gãy của các dụng cụ quay cũng cao hơn khi thử nghiệm trong khối nhựa với các máy thử nghiệm thiết kế đặc biệt được báo cáo.

Hình 9-29. Đặc điểm của dụng cụ FlexMaster. A, Nhìn phía bên(SEM *50). B, Mặt cắt (SEM *200). C, Nhìn phía bên. D, Đặc điểm thiết kế

Hình 9-30. Đặc điểm của dụng cụ RaCe. A, Nhìn phía bên (SEM*50). B, Mặt cắt (SEM *200).C, Nhìn phía bên. D, Đặc điểm thiết kế

Hình 9-31. Đặc điểm của dụng cụ SeQuence. A, Nhìn phía bên(SEM *50). B, Mặt cắt (SEM*200). C, Nhìn phía bên. D, Đặc điểm thiết kế

Hình 9-32. Đặc điểm của dụng cụ Twisted File (TF). A, Nhìnphía bên (SEM *50). B, Mặt cắt (SEM *200). C, Nhìn phía bên. D, Đặc điểm thiết kế

Các nhận  định này đượcchứng minh thông qua hai nghiên cứu mà qua đó tỉ lệ gãy của LightSpeed vàQuantec được báo cáo khá cao trong điều kiện lâm sàng.

Mặt khác, nghiên cứu hồi cứu cho thấy kết quả tương tự nhaukhi có gãy dụng cụ hay không, hơn nữa, các thực nhiệm khác cho thấy số lượnggãy dụng cụ quay thực tế thấp hơn đánh giá trước đó. Lấy bỏ các mảnh gãy có thểthực hiện trong nhiều trường hợp, tuy nhiên nguy cơ tổn thương khác (như thủng ốngtủy) có thể xảy ra cao hơn là khả năng lấy bỏ thành công.

Do đó, phân tích ích lợi- nguy cơ rất cần thiết để quyết địnhlấy bỏ dụng cụ NiTi gãy hay không, tùy thuộc vào nguyên nhân và hậu quả lâmsàng của tình trạng gãy dụng cụ.

+Đặc điểm vật lý và hóa học của hợp kim NiTi

Trong suốt sự phát triển của hợp kim nitinol (55%[theo trọnglượng] nickel và 45% titanium), khả năng ghi nhớ hình dạng được ghi nhận, điều này góp phần tạo nên tính chất nhiệt động học của hợp kim mới này.  Hợp kim này rất hữu ích với nghiên cứu nha khoa do sự trở lại về hình dạng ban đầu sau khi thử nghiệm ở nhiều nhiệt độ khắc nghiệt. Một số nhà nghiên cứu muốn thực hiện các dụng cụ không quay từ hợp kim 60- nitinol. Tuy nhiên, dây cung NiTi có vẻ khó để bẻ thành các hàm giữ.

Sau đó, các nhà nghiên cứu nghĩ rằng tính chất vô cùng đàn hồicủa 55-nitinol có thể hữu ích trong nội nha, và dụng cụ cầm tay đầi tiên làm từ 55-nitinol được thử nghiệm (Hình 9-33). Nghiên cứu này cho thấy dụng cụ #15 NiTi đàn hồi gấp 3 lần so với dụng cụ bằng thép. Dụng cụ Nickel-Titanium cho thấy độ đàn hôi cao với các biến dạng góc, chúng gãy sau 2 ½ độ phân giải hoàn toàn(900 độ) so sánh với 540 độ của dụng cụ thép không gỉ (Xem hình 9-33, C).

Hơn nữa, các biến dạng của rãnh cắt cũng được ghi lại khi một dụng cụ bị bẻ hơn 90 độ,và lực đòi hỏi để bẻ các file nội nha tới 45 độ giảm 50% khi dùng NiTi. trong các nghiên cứu sau này, các tác giả cho rằng nhiệt độ,trong quá trình tiệt khuẩn,có thể phục hồi cấu trúc phân tử của các file NiTi đã sử dụng,kết quả tạo ra việc tăng sức kháng gãy.

Các tính chất đặc trưng của NiTi có thể được giải thích bởi cấu trúc tinh thể đặc biệt trong pha auxtenit và mastensit của hợp kim.Nung nóng kim loại trên 212°F (100°C) có thể dẫn tới pha trung chuyển, và tính chất ghi nhớ hình dạng khiến cho dụng cụ trở lại hình dạng ban đầu. Do đó, lực biến đổi thẳng được chuyển thành bước chuyển đổi bậc thang từ dạng auxtenittới martsensit, và điều này giúp đáp ứng đàn hồi tăng lên 7% (Xem Hình 9-33A)

Tuy nhiên, biểu đồ thể hiện trên hình 9-33 phát sinh khi cácdụng cụ NiTi lớn hơn bị cong cho tới khi gãy. Các biểu đồ này cho thấy kết quả khác nhau cả dụng cụ bằng thép không gỉ, tạo ra đường cong ứng suất-biến dạng nhỏ hơn 1.3% sự biến dạng có thể bù lại.413 Như đã đề cập ở trên, khả năng siêu đàn hồi của NiTi cho phép sản xuất các dụng cụ NiTi bằng cách mài khắc.

Tương tự như pha biến đổi tạo ra do lực căng, nhiệt nóng và lạnh cũng tạo ra các thay đổi hình thể.Điều kiện nhiệt trong quá trình sản xuất dây cung có thể sử dụng để biến đổi các đặc tính của chúng- và quan trọng nhất là khả năng đàn hồi.

Hình 9-33. Dung suất của các hợp kim nikel-titanium. A, Biểu đồ thể hiện độ giãn nở theo hàng của cung NiTi. B, Độ xoắn gãy của dụng cụProFile NiTi cỡ #40, #.04. Ghi nhận sự biến dạng 2 pha, theo mũi tên ở A-B. C,So sánh giữa khả năng chịu lực của thép ko gỉ và tinh thể nickel- titanium. Độ đàn hồi Hookian cho trạng thái đàn hồi (E) đối với thép không gỉ và sự biến đổi từ martensite tới austenite xảy ra trong trạng thái siêu đàn hồi (SE) của hợp kim NiTi.

Hình 9-34 Bệ kiểm tra để phân tích các yếu tố trong quá trình sửa soạn ống tuỷ với dụng cụ nội nha quay. Các thành phần bao gồm (A) máy tạo lực, (B) bộ chuyển đổi xoắn, (C) mô tơ trực tiếp, và thiết bị cung cấp năng lượng tự động (D). Cho các test đặc biệt, một hình nộm quay mỏi hoặc một phầnphụ bằng đồng thau chuẩn ISP No 3630-1 có thể được gắn thêm

Mới đây, chính quy trình nhiệt được sử dụng để xoắn các vật liệu NiTi thô thành hình dạng dụng cụ quay không rãnh (Twiste File). Quá trìnhnày được tin là tôn trọng cấu trúc hạt của vật liệu tốt hơn và không tạo ra cácdấu mài hay bề mặt không đồng đều.

Tuy nhiên, các dụng cụ NiTi cũng có các điểm hạn chế như dâumài, cháy sáng dụng cụ, hoặc vặn xoắn. Một số nhà nghiên cứu đã chỉ ra rằng gãy vỡ ở dụng cụ NiTi là do các hạn chế trên bề mặt.

Hình 9-35 Các yếu tố vật lý (độ xoắn, lực dọc, và độ sâu đưavào) ảnh hưởng dụng cụ điều trị tuỷ được thử nghiệm trên bệ thử độ xoắn. A,ProFile #45, #.04 được sử dụng ở các ống tuỷ cong giữa của các răng 1 chân, phươngpháp bước lùi sau khi sửa soạn chóp đến #40. B, FlexMaster cỡ #35, #.06 sử dụngtrong ống tuỷ ngoài xa cong của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên, bước xuốngtrong pha đầu tiên của quá trình sửa soạn

Hình 9-36. Phim chụp scan electron của một dụng cụ quaynickel-titanium.A, Nhìn phía bên của dụng cụ ProTaper F3 sau khi chịu lực xoắn(*25). B, Nhìn phía bên sau 500 vòng quay 90 độ với bán kính 5-mm (Xem hình9-31) (*30). C, Mặt cắt của dụng cụ ProTaper ở A. Ghi nhận các dấu hiệu của độ gãy uốn ở gần trung tâm của thân dụng cụ (*140). D, Mặt cắt của Flex Master ở B(*100).

Bề mặt không đồng đều có thể là nơi thâm nhập của các chất mài mòn, chủ yếu nà NaOCl. Một số nghiên cứu cho thấy sự mài mòn do Clo có thể dẫn tới các vi lỗ và gây ra gãy dụng cụ sau này.  Không chỉ bị ngâm trong nhiều dung dịch diệt khuẩn trong nhiều giai đoạn (ví dụ: qua đêm) tạo ra sự mài mòn của dụng cụ NiTi và giảm độ kháng vặn xoắn, mà với ProTaper, RaCe, và ProFile chỉ cần ngâm trong một thời gian ngắn cũng có thể bị ảnh hưởng. Một số tác giả khác không tìm ra mối quan hệ mòn- giảm hiệu quả trên K3 hay ProFile.Làm sạch và diệt khuẩn thông thường được coi là không gây ảnh hưởng tới các dụngcụ quay NiTi. Trong một nghiên cứu, mất vật liệu xảy ra rất ít khi ngâm NiTi LightSpeed trong dung dịch NaOCl 1% và 5% từ 30-60 phút. Sự mòn dụng cụ NiTi do đó không góp phần gây ra gãy dụng cụ trừ khi dụng cụ bị ngâm trong NaOCl ấm hơn 60 phút. Mặc dù quá trình diệt khuẩn khôngcó tác dụng gì lên độ thống nhất của NiTi vẫn còn nhiều tranh cãi về các cơ chế trong thực hành lâm sàng tác động lên tính chất của dụng cụ quay NiTi. Bên cạnh đó, việc sử dụng trên lâm sàng dẫn tới một vài thay đổi của hợp kim, như làm việc quá mức, phụ thuộc vào lượng lực vặn xoắn mà dụng cụ phải chịu.

Hình 9-37. Ví dụ về các động cơ sử dụng cho dụng cụ nội nha quay NiTi. A, Thế hệ đầu tiên của mô tơ không có kiểm soát độ xoắn. B, Mô tơ thế hệ hai kiểm soát điện hoàn toàn với bộ giới hạn độ xoắn. C, Mô tơ kiểm soát xoắn đơn giản. D, Thế hệ mô tơ mới nhất với đầu định vị chóp và kiểm soát độ xoắn

Hình 9-38 Biểu đồ so sánh độ chịu lực tới gãy tại D3 ( phần trên của biểu đồ) tới khi xoắn xảy ra trong quá trình sửa soạn ống tuỷ (phần dưới).Các cột đầy thể hiện file lớn nhất của mỗi bộ, và các cột mở cho thấy mức điểmcủa các file dễ gãy nhất

Hơn 4 năm nay, nhiều hãng chế tạo bắt đầu sử dụng quá trình đánh bóng điện để loại bỏ các điểm không đồng đều trên bề mặt như bụi kim loại hay các vết mũi khoan. Điều này góp phần tăng độ kháng mỏi kim loại và kháng ăn mòn.Tuy nhiên, bằng chứng về tác dụng này còn chưa được thuyết phục. Một nghiên cứu cho thấy sự tăng tuổi thọ của dụng cụ nhờ quá trình đánh bóng điện, một số khác lại không thấy có bằng chứng nào về sự tăng các tính chất này sau khi đánh bóng điện. Mộ số nhà  nghiên cứu cho rằng sự thay đổi khả năng cắt với sự tăng tải trọng xoắn sau khi đánh bóng điện là có thật. Khả năng kháng mài mòn của các dụng cụ sau đánh  bóng  điện vẫn  còn nhiều tranh cãi. Một nghiên cứu cho thấyđộ kháng mài mòn cao của các dụng cụ RaCe được đánh bóng điện trong khi đó trong một nghiên cứu khác  độ kháng mài mòn của các dụng cụ có đánh bóng điện và không là tương tự nhau. Một bài báo mới đây nhấn mạnh cáckhó khăn khi đánh giá các tính chất NiTi bằng các test thử nghiệm thông thường về mài mòn, khi họ không tìm ra sự biến dạng và biến đổi bề mặt sau đó.

Cơ chế gãy

Nhìn chung, các dụng cụ sử dụng  gãy theo hai cơ chế, xoắn vặn và uốn khúc. Gãy do xoắn vặn xảy ra khi đầu dụng cụ bị kẹt trong ống tủy trong khi đó thân tiếp tục quay, gây ra lực  vặn  làm gãy  đầu.  Điều này cũng xảy ra khi dụng cụ quay quá chậm so với đường kính mặt cắt. Ngược lại, gãy uốn khúc xảy ra khi độ tải theo trụcdẫn tới sự mỏi kim loại. Vấn đề này khiến cho các hãng không làm dụng cụ nội nha quay máy bằng thép không gỉ, vì thép mỏi rất nhanh chỉ sau vài vòng quay. Dụng cụ NiTi có thể quay vài trăm vòng uốn khúc trước khi gãy, nhưng chúng vẫn có thể gãy khi điều trị nội nha sau vài vòng quay ( dưới 10,000).

Các bài test về tải lực và vòng quay mỏi cho dụng cụ nội nhakhông được miêu tả theo chuẩn thích hợp. Ban đầu, các dụng cụ quay như Gates-Gliddenhay trâm Peeso được thử nghiệm với lực uốn cao. Với mũi GG, sự uốn 2-mm của đầu dụng cụ gây ra độ mỏi từ độ xoay vòng21,000 (cỡ #1) tới 400 vòng (cỡ #6). Trong một nghiên cứu khác, các file cầmtay bằng thép không gỉ và NiTi được quay cho tới khi gãy trong một ống thép với độ cong 90 độ và bán kính xác định. Dưới các điều kiện này, dụng cụ thép không gỉ #40 gãy khi quay chưa tới 20 vòng trong khi các dụng cụ NiTi đạt được hơn 450 vòng.

Sử mỏi dụng cụ xoay vòng được đánh giá cho ProFile cỡ #.06 cùngcác thiết bị tương tự. Số lượng vòng quay cho tới khi gãy đối với dụng cụ khôngkiểm soát trong khoảng 1260 (file #15) tới 900 (#40). Các chỉ số này không thayđổi khi dụng cụ được thử nghiệm dưới các điều kiện lâm sàng như diệt khuẩn nhiềulần và tiếp xúc với NaOCl 2.5%. Thêm vào đó, các dụng cụ chứng được so sánh vớinhóm dụng cụ sử dụng cho 5 ca lâm sàng trên răng hàm, một lần nữa,không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê nào được tìm thấy về độ kháng mỏi do quay.

Hình 9-39. Lấy bỏ một mảnh dụng cụ NiTi ra khỏi ống gần trong của răng hàm lớn hàm dưới. A, Mảnh gãy ở vị trí 1/3 giữa của chân răng. B, Nhìn trên lâm sàng sau khi mở rộng1/3 cổ của ống tuỷ với mũi Gates-Gliđen biến đổi, phóng to nhờ kính hiển vi(*25). C, Phim chụp sau khi lấy bỏ mảnh gãy; 4 file tay được đưa vào các ống tuỷ.D,Phim chụp sau cùng cho thấy có sự nới rộng nhẹ của 1/3 cổ của ống tuỷ gần trongvà hệ thống ống tuỷ đã liền thương hoàn toàn. Chụp toàn phần được đặt ngay lập tức sau khi trám bít. E, Phim chụp tái khám 5 năm sau trám bít cho thấy mô cận chóp đã liền đặc. F, mảnh gãy được lấy bỏ và file sử dụng ( thước chia mức 0.5mm) cụ chứng được so sánh với nhóm dụng cụ sử dụng cho 5 ca lâm sàng trên răng hàm, một lần nữa,không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê nàođược tìm thấy về độ kháng mỏi do quay.

Một nghiên cứu sử dụng phương pháp test khác bao gồm ống trục kim loại vớ bán kính 5mm và 10mm tạo ra độ cong 90 độ. Họ báo cáo răng độ gãy mỏi cho #15, #.04 ProFile sau 2800 vòng với trụ 10mm. Với kích cỡ #40,#.04 của ProFile,dụng cụ gãy sau 500 vòng với trụ 5mm. Tương tự, ProFile #5, #.06 gãy sau 2800vòng với trụ 10mm và mẫu #40.#.06 sau 223 vòng trong trụ 5mm, dụng cụ đã gãy.

Các dụng cụ quay NiTi với độ thuôn và kích cỡ lớn hơn gãy nhanh chỉ sau vài vòng quay, và mặc dù bán kính của khúc cong bị chia đôi, độ kháng mỏi vẫn giảm đi 400%. Một số nghiên cứu khác 173  cho thấy các kết quả tương tự với dụng cụHERO, và các phát hiện này được khẳng định lại thông qua các bài test với dụngcụ GT. Các file GT cỡ #20, #.06 gãy sau 530 vòng với độ gập 90 độ, bán kính 5-mm, cỡ #20, #.12 gãy sau 56 vòng dưới cùng điều kiện

Sự tái sử dụng các dụng cụ quay phụ thuộc vào độ an toàn, khả năng  kháng  mỏi và sự sạch sẽ của bề mặt NiTi. Các dụng cụ đặc biệt thể hiện khác nhau về mặt này, khi độ mỏi phụ thuộcnhiều về lượng kim loại ở mặt cắt tại điểm căng nhất hơn là thiết kế của dụng cụ.

Mặt khác, các nhà chế tạo cho rằng các dụng cụ của họ có cácyếu tố thiết kế giúp kháng mỏi tốt hơn. Ví dụ, LightSpeedbLSX được chế tạo mà không có quy trình mài khắc. Tuy nhiên,không có dữ liệu nào được ông bố về độ kháng mỏi của chúng. GTX cũng được chế tác từ hợp kim NiTi đặc biệt, M-Wire, để tăng độ kháng mỏi. Tuy nhiên, các nhànghiên cứu cũng không tìm thấy các bằng chứng về mặt này. Tương tự, một nghiêncứu khác cũng không đưa ra được bằng chứng nào về độ kháng mỏi của TwistedFile, dụng cụ không mài và do đó được tin là khả năng chống mỏi cao,khi so sánh với các trâm ProFiles thông thường. Một khía cạnh khác, đánh bóng điện cũng không tăng được độ kháng mỏi cho EndoSequence và RaCe. Một lý do có thểđưa ra cho kết quả đa dạng của điều trị là sự khác biệt về môi trường thử nghiệm in vitro, trên lâm sàng, các kết quả thu được còn đa dạng hơn.

Các test chuẩn đã được miêu tả cho các dụng cụ cầm tay như Kfile hoặc Hedstromnhưng chưa có chuẩn cho các dụng cụ quay. Do đó, số lượng cácmẫu mã mới được sản xuất khá nhiều nhằm tận dụng mọi tính chất đặc biệt củaNiTi, bao gồm vặn xoắn khi gãy, độ kháng mỏi quay và các tính chất khác (Hình9-34). Các hệ thống này có thể tác dụng đồng thời tại điểm xoắn gãy, xoắn dướilực thẳng và độ mỏi xoay vòng (hình 9-35).

Theo tiêu chuẩn đưa ra trước đó, vặn xoắn tại điểm gãy đượcghi lại khi 3mm chóp của dụng cụ được giữ chặt trong thiết bị thử trong khi phần cán dụng cụ vẫn quay. Sự đa dạng của các dụng cụ nội nha quay NiTi đều được thửnghiệm bằng cách này. Ví dụ, ProFile NiTi chuẩn ISO #25, #30, #35 (độ thuôn#.04) gãy tại 0.78, 1.06 và 1.47Ncm .

Các nhà nghiên cứu báo cáo chỉ số tương tự khi dụng cụ bị đặt dưới lực tác dụng cho đến khi gãy trong khối nhựa với các ống tủy cong liên tiếp.Ở trạng thái khác, các dụng cụ quay GT (cỡ #20, #.06 tới #20, #.12) gãy tại0.51 và 1.2 Ncm. Các giá trị này nhỏ hơn các dữ liệu thu được gần đây khi thay đổi một chút lực kéo vặn, cho thấy tầm quan trọng của điều kiện thực nghiệm về đo đạc lực xoắn và độ mỏi.

So sánh với dụng cụ NiTi với rãnh thuôn, dụng cụ LightSpeedcó độ xoắn tới gãy (0..23 tới 2Ncm) nhỏ hơn. Không có dữ liệu nào được nghiên cứucho LSX.

Khi phân tích các dữ liệu lâm sàng về gãy dụng cụ, phải đề cập  tới tải trọng xoắn  và mỏi theo trục (Hình 9-36), Tuy nhiên, chúng không tồn tại độc lập, đặc biệt là trong ống tủy cong.Làm việc với dụng cụ có độ xoắn cao có thể có ít độ kháng mỏi khi quay hơn. Ngược lại, độ căng quay có thể được thể hiện để giảm độ kháng xoắn  của các trâm hoàn tất ProTaper, cũng như K3Mtwo(Dentsply VDW, Munich, Germany). Bên cạnh đó, độ mỏi trục xuất hiện không chỉ khi dụng cụ quay trong ống tủy cong mà còn khi dụng cụ bị cản trở bởi các phần lồi lõm của ống tủy.

Độ xoắn xảy ra khi sửa soạn ống tủy phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố và một yếu tố quan trọng chính là điểm tiếp xúc. Kích thước của vùng tiếp xúc với dụng cụ nội nha bị ảnh hưởng bởi chuỗi dụng cụ sử dụng hoặc do sử dụng các dụng cụ có độ thuôn khác nhau. Phương pháp bước xuống được khuyến cáo để giảm tải trọng xoắn( và nguy cơ gãy) bằng cách phòng ngừa một phần

Nhà lâm sàng có thể thay đổi độ xoắn bằng nhiều áp lực khác nhau, do hai yếu tố này liên quan với nhau (Hình 9-35). Thực tế, một lực tác động nhẹ là cần thiết với mọi dụng cụ NiTi để tránh ép dụng cụ bị khóa trong ngà răng (khóa thuôn). Tác dụng tương tự cũng xảy ra với một số giải phẫu răng khác nhau, khi các ống tủy nhập vào nhau, giãn rộng hoặc chia tách.

Độ xoắn cao của các dụng cụ quay NiTi có không được miêu tả rõ nét mặt dù các phương pháp đo đạc hiện đại và các tiêu chuẩn mới được đưa ra. Tuy nhiên, nhà lâm sàng cần điều chỉnh chính xác đường biến dạng-ứng suất của mọi dụng cụ NiTi sử dụng trong lâm sàng để có thể lựa chọn lực xoắn làm việc và lực trục dọc phù hợp.

@ĐỘNG CƠ VÀ THIẾT BỊ

Các động cơ mới được phát triển phục vụ cho dụng cụ quay từkhi động cơ điện đơn giản thế hệ đầu tiên ra đời nằm 1990 (Hình 9-37,A). Động cơ điện với sự giảm bánh răng rất phù hợp vớihệ thống quay NiTi do chúng bảo đảm mức rpm không đổi; tuy nhiên, chúng cũngtruyền lực xoắn nhiều hơn. Một số tác giả tin răng động cơ kiểm soát xoắn vặn(xem hình 9-37, B tới D), sử dụng khá lâu, có thể tăng độ an toàn khi làm việc.Tuy nhiên,một số khác cho rằng động cơ kiểm sát xoắn vặn có thể giúpích cho những nhà lâm sàng ít kinh nghiệm. Các động cơ này thường không giảm nguy cơ gãy do mỏi quay, và mặc dù độ xoắn dưới ngưỡng gãy tại D3, việc gãy tại đường kính nhỏ hơn (D2) vẫn có thể xảy ra.

Để nói sâu hơn về vấn đề, một sự khác biệt rõ nét giữa độ xoắn tại điểm gãy ở D3 và độ xoắn làm việc cần thiết để dụng cụ hoạt động hiệu quả(Hình 9-38 và bảng 9-2). Trong nhiều trường hợp, độ xoắn làm việc lớn hơn độ xoắngãy ở đầu dụng cụ. Tuy nhiên, đầu không gãy nếu đường ống tủy đượcthông một cách thụ động.

Điểm khác biệt này càng rõ nét hơn với trâm có độ thuôn bằng hoặc lớn hơn #.06; Do đó, các trâm này thường kém hiệu quả với động cơ kiểm soát độ xoắn vặn. Hầu hết các động cơ cho phép điều chỉnh độ xoắn của dụng cụ sử dụng, với một khóa hoặc card hệ thống trong hộp điều khiển.

Một cách để giảm nhẹ vấn đề với việc quay liên tục (ví dụ:khóa thuôn, gãy do mỏi) là dao động. Một nhà nghiên cứu đã miêu tả cách tiếp cận này mới đây. Dựa trên thực nghiệm đánh giá góc quay lớn nhất trước khi biếndạng dẻo dụng cụ lựa chọn, ông sử dụng ProTaper F2, góc tới là 144 độ, sau đólà quay ngược 72 độ. Vòng xoay này tiếp tục tại 400 rpm cho tới khi đạt hết chiều dài làm việc. Các thử nghiệm đầu tiên và kết quả lâm sàng khả quan, nhưng cần thêm nhiều nghiên cứu nữa để có sự lựa chọn phù hợp nhất về động cơ và dụng cụ cho phương pháp này.

Một số yếu tố khác có thể ảnh hưởng tỉ lệ gãy của dụng cụNiTi quay máy chính là bôi trơn, đặc biệt với chuyển động của dụng cụ và tốc độ quay. Không phải nói quá rằng dụng cụ quay NiTi chỉ nên được sử dụng trong ống tủy đã được bơm đầy dung dịch tẩy rửa. Mặc dù các dung dịch bôi trơn như RC-prep và Glyde được khuyến cáo sử dụng, tác dụng của chúng bị hạn chế ngay cả trong khối dẻo, chưa nói tới nếu dụng cụ quay thực hiện trong bề mặt ngà răng.  Trên thực tế, do mối tương tác hóa học giữa NaOCl và EDTA, việc bơm xen kẽ dung dịch tẩy rửa và chất bôi trơn chứaEDTA (ethylenedianmine tetra- acetic acide) có thể gây ra phản tác dụng. Hơn nữa,không có dữ liệu nào cho thấy sử dụng chất bôi trơn có thể giảm xoắn vặn trong quá trình sửa soạn ống tủy trên lâm sàng.

Với chuyển động dụng cụ, hầu hết các nhà chế tạo khuyến cáo chuyển động đục, lên xuống. Đây không chỉ phòng ngừa sự xuyên sâu của file mà còn tránh cho đầu dụng cụ không bị uốn khúc nhiều khi có tình trạng mỏi xảy ra.Tuy nhiên, chỉ có chuyển động lên và xuống không thể tăng cường tuổi thọ của ProFile #.04 hay GT trong ống trục bán kính 5-mm với độ gập 90 độ. Hơn nữa, sự đa dạng cũng được ghi nhận ở chiều dài của phần gãy, cho thấy việc gãy có thể xảy ra tại các điểm không đồng đều của bề mặt.

Tốc độ quay cũng ảnh hưởng tới sự biến dạng của dụng cụ vàgãy dụng cụ. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng các dụng cụ ProFile chuẩn ISO ở kíchthước đầu tận cùng thường gãy nhiều khi có tốc độ quay cao, trong khi đó một sốnghiên cứu khác lại không cho rằng tốc độ là một yếu tố ảnh hưởng.

Nhà lâm sàng cần hiểu rõ các yếu tố kiểm soát lực lên dụng cụ quay liên tục NiTi (bảng 9-3). Để giảm bớt nguy cơ gãy và ngăn ngừa bị kẹt dụng cụ, không nên ép dụng cụ quay về hướng chóp.Tương tự, các đường cong chóp răng phức tạp hạnchế việc sử dụng các dụng cụ có độ thuôn lớn do nguy cơ mỏi xoay rất cao. Tỉ lệdụng cụ gãy có thể giảm tối đa nếu nhà lâm sàng sủ dụng dữ liệu về độ xoắn thiết kế tốt và nghiên cứu về sức căng. Các chiến lược lý tưởng, đó là hiểu biết về cấu trúc giải phẫu một cách chi tiết và trật tự sử dụng dụng cụ có thể cải thiện kết quả tạo hình. Hơn nữa, một nghiên cứu kiểm soát tốt cho thấy kết quả tương tự nhau khi so sánh các răng có hay không mảnh gãy bên trong ống tủy. Điều nàykhông tôn trọng chẩn đoán trước điều trị, nhưng như đã đề cập phia trên, quan trọng là đánh giá được lợi ích và nguy cơ của việc lấy bỏ dụng cụ gãy ra khỏi ống tủy.

Các quy trình đặc biệt được phát triển để lấy bỏ các dụng cụ gãy ra khỏi hệ thống ống tủy (Hình 9-39); chúng được miêu tả chi tiết tại chương 25. Hầu hết các phương pháp đòi hỏi sử dụng các thiết bị, như kính hiểnvi nha khoa hoặc các dụng cụ siêu âm. Tuy nhiên, cách tốt nhất để đối mặt vớigãy dụng cụ chính là việc phòng ngừa. Một sự hiểu biết tốt về giải phẫu hệ thống ống tủy, bên cạnh kế hoạch cụ thể về lựa chọn, sử dụng và thứ tự các dụng cụ tạo hình có thể giảm bớt các sai sót khi thực hiện.

 @DIỆT KHUẨN, BIẾN ĐỔI BỀ MẶT NGÀ VÀ BÔI TRƠN

Các nghiên cứu đã chứng minh rằng sửa soạn cơ học không thể nào làm sạch ống tủy, cho dù đó là dụng cụ thép không gỉ hay NiTi (hình 9-40).Dung dịch tẩy rửa cần thiết để lại bỏ vi khuẩn, và theo thời gian, rất nhiều hoạt chất đa dạng được sử dụng để đạt được mục đích này. Dung dịch tẩy rửa lý tưởng giết vi khuẩn, làm tan các mô hoại tử, bôi trơn ống tủy, loại bỏ các lớp cặn dư và không gây nguy hại cho mô khỏe mạnh. Một số chất chứa formaldehyde không còn được sử dụng trên lâm sàng, nhưng các dung dịch tẩy rửa với nồng độ khác nhau được sử dụng phổ biến được miêu tả trong chương này.Một số dung dịch sử dụng trong quá khứ như muối đẳng trương, cồn, oxy già, NaOCk và các chất tẩy (ví dụhợp chất nhôm, chlorhexidine, acid citric, và EDTA). Chúng tôi đề cập dưới đâymột số dung dịch thường dùng và các khuyến cáo khi sử dụng trên lâm sàng cho từngloại.

 

+Sodium Hypochlorite

NaOCl có nhiều tính chất phù hợp trong việc tẩy rửa ống tủy chính và do đó được cho là chất tẩy rửa lý tưởng nhất.NaOCl được sử dụng phổ biến cả thế kỷ nay.

Dung dịch NaOCl 0.5% đượcsử dụng hiệu quả trong thế chiến thứ nhất để làm sạch các vết thương.Trong lĩnh vực nội nha, NaOCl có tác dụng kháng khuẩn mạnh chống lại các màng sinh họcvà vi sinh trong lòng ống tủy (bảng 9-1) bao gồm các vi khuẩn khó loai bỏ như Enterococcus,        Actinomyces,vàCandida.

Hình 9-40. Mô nhiễm khuẩn ở phần eo thắt nhỏ và cong sau sửa soạn với dụng cụ quay. A, Mặt cắt qua chân gần của răng hàm lớn hàm dưới, giữatới 1/3 cổ của chân răng. Toàn bộ hệ thống chân được tạo hình, hình bên trái bịlấn qua phía gần (*10). B,Hình ảnh phóng đại của A. Ghi nhận sự có mặt của mô mềm ở vùng eo thắt (*63) (Courtesy Professỏ H Meser)

NaOCl làm tan các vật chất hữu cơ như mô tủy và collagen. Nếuphần hữu cơ của lớp cặn bẩn bị hòa tan trong NaOCl, vi khuẩn bên trong ống tủychính, ống tủy phụ và các ống ngà- nếu tiếp xúc trực tiếp với dung dịch- cũng bịdiệt trừ, và ở một mức độ nhỏ, các độc tố trong lòng ống tủy cũng được loại bỏ.

Trong điều trị nội nha, dung dịch NaOCl được sử dụng với nồngđộ 0.5% tới 6%. Với các phần ngà tắc nhiễm khuẩn, dung dịch NaOCl 0.25% là đủ để diệt Enterococcus faecalis trong vòng 15 phút, nồng  độ 1%  đòi hỏi 1h để diệt Candida albicans. Với các răng nhiễm khuẩn nhổ bỏ, Ruff và cs thấy răng chỉ cần dùng NaOCl và Chlorexcidine 2% trong vòng1 phút là đủ để loại bỏ các vi sinh vật và hiệu quả hơn nhiều MTAD và 17% EDTAtrong việc loại bỏ Candida albicans.

Các nồng độ thấp hơn (0.5% hay 1%) làm tan chủ yếu các mô hoạitử.  Các nồng độ cao hơn cho phép hòa tan mô tốt hơn nhưng có thể làm tan cả mô sống. Ở một số trường hợp, NaOCl mạnh(6%) có thể được chỉ định, nhưng mặc dù nồng độ cao có thể tăng hiệu quả kháng khuẩn trên nghiên cứu in vitro,  khả năngtăng hiệu quả lâm sàng vẫn chưa được chứng minh là vượt trội hơn nồng độ 1%.

Bảng 9-1. Hiệu quả của các loại chất tẩy rửa trong bất hoạtvi sinh vật

Hình 9-41. Kết cấu bề mặt của một ống tuỷ chưa sửa soạn ở nhiều mức độ. A, Mặt cắt đáy của răng hàm nhỏ hàm dưới. Vùng quan sát được quét hiển vi electron (SEM) chỉ định bởi các dòng đen. B, Bề mặt ống tuỷ ở phần giữ,cho thấy có các ống ngà mở rộng và calcospherit (u cát) điển hình (*500). C-E,Vùng cổ, giữa và chóp được quét. Ghi nhận nhiều ống ngà mở rộng ở C-D, trongkhi đó ít ống ngà quan sát thấy ở E (*200)

 

Hình 9-42. Sự có mặt của bụi ngà là nguyên nhân có thể xảy ra của sự kích ứng vi khuẩn. Răng#18 trải qua quá trình điều trị tuỷ. Nhà lâm sàng ghi nhậncó tắc chóp nhưng không thể đi vòng qua nó. Không may thay, cơn đau kéo dài và theo yêu cầu bện nhân, răng này bị nhổ sau 1 tuần. A, Chân gần của răng #18;ngà gần được loại bỏ. B, Phóng to (*125) của hình A cho thấy có tắc phần chóp(thước chia 0.5mm)

Các nhãn sản phẩm trên thị trường (Clorox) chứa 6.15% NaOClvới độ pH 11,4 và ưu trương. Một số tác giả khuyến cáo pha loãng NaOCl với 1% bicarbonat thay vì nước để điều chỉnh độ pH thấp hơn. Một số khác không quan sát thấy sự ảnh hưởng tới mô sống khi sử dụng NaOCl có đệm và khuyến cáo pha loãng NaOCl với nước để đạt dung dịch tẩy rửa nồng độ thấp hơn.

Hình 9-43. Sự thâm nhập của các chất tẩy rửa vào các ống ngàsau khi sửa soạn với nhiều phương pháp điều trị ngà răng khác nhau. Cột bên trái, Bơm rửa với nước và nhuộm màu xanh. Cột bên phải, các lớp cặn được loại bỏ với EDTA 17%, bơm đầy với kim cỡ 30, sau đó làm sạch với màu nhuộm xanh. Quan sát sự lan toả so sánh được của màu nhuộm ở mặt cắt phía chóp, trong khi đó màuxanh thâm nhập sâu hơn ở ngà của hai mặt cắt phía cổ

NaOCl chỉ loại bỏ bùn ngà hoặc các lớp cặn bẩn (hình 9-41). Do đó, một số tác giả cho rằng sử dụng các chất hủy khoáng để làm sạch bề mặt ống tủy sau khi sửa soạn là cần thiết và do đó cải thiện việc làm sạch các vùng khó, như các ống ngà hoặc ống tủy phụ.Khi sử dụng NaOCl vượt thời gian cần thiết, nó có thể gây ra một số tác dụng không tốt với ngà răng. Một nghiên cứu cho thấy ảnh hưởng của chất tẩy rửa này với sức uốn của thanh ngà răng và kết luận rằng dung dịch NaOCl 2.5% nếu vượt quá 24 phút có thể gây giảm độ uốn trong khi đó thông số đàn hồi không bị ảnh hưởng. Một số tác giả khám phá rằng sức uốn và sức đàn hồi sau 2h ngâm ngà trong dung dịch NaOCl đều giảm.Sự mất ion Canci phụ thuộc nồng độ NaOCl (5% cho thấy sự hủy khoáng mạnh nhất) và thời gian tiếp xúc.

 

+Chlorhexcidine

Chlorhexidine (CHX) là một chất kháng khuẩn phổ rộng hiệu quả trong việc chống lại các vi khuẩn gram âm và gram dương (Xem bảng 9-1). Nó chứa thành phần phân tử cation tấn công vào các khu vực màng tế bào âm, làm tan tế bào. CHX sử dụng như một chất súc miệng và làm sạch nha chu trong điều trị nha chu, implant và sâu răng từ rất lâu để kiểm soát mảng bám răng. Nó được sử dụng như một chất tẩy rửa trong nội nha dựa trên  khả  năng kháng  khuẩn  lâu dài  của chúng khi kết hợp vớihydroxyapatit. Tuy nhiên, trên lâm sàng, nó không được đánh giá cao bằng NaOCl.Trên thực tế, các nghiên cứu cho thấy nó không có tác dụng với các loại nấm nội nha điển hình.

Khi so sánh CHX như là một chất tẩy rửa, NaOCl có tác độnglên các khuẩn âm nhiều hơn CHX.  Khi sử dụngkết hợp, NaOCl và CHX không tăng khả năng kháng khuẩn của CHX với các loại visinh vật.

Một số nhà nghiên cứu cho thấy CHX có khả năng kháng khuẩn cao hơn Ca(OH)2 khi nuôi cấy. Kết hợp CHX và Ca(OH)2 cho thấy khả năng kháng lại vi khuẩn kỵ khí, tăng khả năng kháng lại một số vi khuẩn khác.  Tuy nhiên, gel CHX 2% vẫn hiệu quả hơn là kết hợp với Ca(OH)2 khi thử nghiệm trên nhiều mẫu vi khuẩn.  Các loại thuốc chứa CHX 2% có khả năng phân tán thông qua ngà và kháng khuẩn từ bên ngoài chân răng. Kết hợp thêm CHX hoặc iodin potassium iodide vào thuốc băng ống tủy Ca(OH)2  trên nghiên cứu in vitro không làm giảm độ kiềmcủa Ca(OH)2 và do đó hiệu quả hơn. CHX 2% sử dụng như là một chất rửa cuối cùng cho phép bám vào ngà răng và kháng khuẩn, đặc biệt trong điều trị nội nha lại.

Hình 9-44. Tẩy rửa và chuyển động các chất tẩy trong các dạng ống tuỷ. Mở rộng từ từ ống tuỷ trong khối nhựa trong suốc với trình tự các dụng cụ ProFile theo hướng dẫn của nhà sản xuất. Xen kẽ việc nong rửa với chất màu xanh và đỏ sau mỗi bước sửa soạn. Ghi  nhậnthấy sự có mặt chất tẩy ở chóp sau khi tạo hình phù hợp. Sự phân bố chất lỏng ngay lập tức sau khi bơm rửa đạt được với đầu kim cỡ 30

Hình 9-45. Ví dụ của một tạo hình lý tưởng, với chân răng cơ bản hoà nhập với đường sửa soạn phía ngoài. A-B, Thiết lập cấu trúc bằng vi tính của mặt gần xa và trên lâm sàng của một răng hàm hàm trên được sửa soạn với hệ thống quay NiTi. Vùng màu xanh lá cho thấy hình dạng trước sửa soạn, và màu đỏ cho thấy tạo hình sau sửa soạn. Vùng trộn lẫn cho thấy không có thay đổi (không lấy bỏ ngà chân). C-E, Mặt cắt cổ, giữa và chóp;mặt cắt trước điều trị (xanh lá) được khoanh vòng bởi các đường sau điều trị (đỏ)ở hầu hết các vùng.

Hình 9-46 Hình vẽ thể hiện các sai sót sửa soạn thường gặp.A, Loe ở chóp. B, Tạo khấc. C, Loe ở chóp gây thủng. D, khấc gây thủng

Bảng 9-2 Đặc điểm sửa soạn chóp rộng và hẹp

Narrow (hẹp) ; wide (rộng) ; benefit (ích lợi; drawback (hạnchế)

 

+Iodine Potassium Iodide

Viết tắt là IKI, là một chất kháng khuẩn ống tủy truyền thốngvà sử dụng với nồng độ 2% tới 5%. IKI diệt các vi sinh vật phổ rộng tìm thấy trong ống tủy (xem bảng 9-1) và ít độc tố.Iodin tác động như một chất oxi hóa bằngcách tác động lên nhóm sulfhydryl tự do của enzim vi khuẩn, tạo ra cầudisulfite. E.faecalis thường kết hợp  với các viêm nhiễm cận chóp (Xem chương 15), và sự kết hợp IKI và CHX có thể diệtcác vi khuẩn kháng Ca(OH)2  một cách hiệu quả. Một nghiên ứu đánh giá khả năng kháng khuẩn của việc kết hợp Ca(OH)2 ới IKI à CHX trong ngà răng nhiễm khuẩn của bò. Mặc dùCa(OH)2  một mình không thể loại bỏ E.faecaliss trong các ống ngà, Ca(OH)2  kếthợp với IKI và CHX có thể diệt khuẩn trong ngà răng. Các nghiên cứu khác  cho thấy IKI có khả năng loại bỏ E.faecalis ởngà chân răng bò khi sử dụng trong 15 phút. Một hạn chế của iodime là có thể gây dị ứng ở một số bệnh nhân.

Hình 9-47. Ví dụ về cấu trúc mỏng đi quá mức của răng trong quá trình điều trị nội nha. A-B, Tái lập hình ảnh vi tính cho thấy cấu trúc trước và sau điều trị của răng hàm lớn hàm trên. C-E, Mặt cắt của 1/3 cổ, giữa và chóp với các mặt cắt trước điều trị. Ghi nhận sự lệch hướng và mỏng đi, nhất là ống tuỷ gần ngoài chính.

Hình 9-48. Một ca tương ứng với các quy tắc trong chươngnày. Mục tiêu sinh học và cơ học được duy trì. A, Răng #18 không triệu chứng với tổn thương cận chóp; điều trị nội nha được chỉ định. B, Phim chụp tái khám sauvài tháng. C, Phim chụp trước điều trị của răng #2, được chẩn đoán viêm tuỷ không hồi phục. D, Phim chụp tái khám 2 năm sau cho thấy mô cận chóp đặc, răng trên lâm sàng không có triệu chứng.

 

+MTAD

BioPure      (Dentsply    Tulsa Dental), còn gọi là MTAD (hòa trộn tetracyclin, acid và chất tẩy) là một dung dịch tẩy rửa chứa doxycycline, axit citric, chất tẩy rửa bề mặt (Tween80). Thành phần hóa học và sự kết hợp chất tẩy rửa được phát triển liên tục, bao gồm cả các dung dịch kháng sinh. Tuy nhiên, doxycyclin và các kháng sinh tại chỗ không đủ khả năng tiêu diệt các visinh vật hình thành màng sinh học. Một nhóm nghiên cứu chỉ ra hiêu quả của kháng sinh trên màng sinh học hoàn thành sau 8 ngày phát triển trên ngà răng;trong nghiên cứu thực nghiệm này, ta thấy rằng không có chất đắp nào có thể loại bỏ màng sinh học. Sử dụng các chất tẩy rửa này còn cho phản ứng ngược vì chúng làm tăng khả năng kháng thuốc của vi khuẩn (ví dụ: enteroccoci kháng thuốc),gây ra do sự sử dụng kháng sinh quá liều nói chung. Sự tăng nguy cơ nhạy cảm củavật chủ do kháng sinh tại chỗ có thể bị thay đổi ở mức độ nào đó nếu sử dụng kháng sinh như một thuốc băng. Do sự phơi nhiễm với mô sống bị hạn chế, nồng độ chất diệt khuẩn cao có thể sử dụng  một số lượng cáckháng sinh, bao gồm erythromycin, chloramphenicol, tetracycline,vancomycine được kiểm nghiệm có khả năng chống lại enterococci. Trong mộtnghiên cứu, các nhà khoa học đã đánh giá mức độ diệt khuẩn của nhiều loại khángsinh in vitro và tìm ra rằng enterococcal cô lập kháng lại benzylpenicillin, amicillin,clindamycin, metronidazole,và tetracycline nhưng nhạy cảm với erythromycin và vancomycine

. Một số khác nghiên cứu trên các răng nhổ bỏ bị nhiễm E.faecalis và so sánh hiệu quả của NaOCl và EDTA so vớiNaOCl và MTAD. Họ kết luận rằng mặc dù NaOCl/EDTA diệt khuẩn gần như hoàn toàn mẫu thử, gần một nửa các răng xử lý với NaOCl/BioPure MTAD vẫn bị nhiễm khuẩn.  Trong một nghiên cứu  gần đây,   doxycycline được thay thế vớiCHX trong một nhóm răng nhiễm E.faecalis. Trong khi không có mẫu thử nào đượclàm sạch với MTAD hay MTAD+CHX cho thấy có sự hiện diện của các vi khuẩn hiện có, 70% các mẫu tẩy rửa với CHX như là một chất thay thế doxycyline cho thấy sự phát triển của E.faecalis.

Hình 9-49. Trình tự thực hiện quá trình sửa soạn lý tưởng tạo đường vào. Mũi khoan trụ kim cương hoặc thép không gỉ được sử dụng để loại bỏ ngà với góc 90 độ so với bề mặt men (1). Mũi khoan sau đó đưa lại thẳng góc để tiếp cận trực tiếp vào ống tuỷ (mũi tên). Mũi khoan không cắt (EndoZ hoặc mũi kim cương đầu tù) dùng để làm láng đường vào (2). Các sừng tuỷ loe có mô mềm được loại bỏ với mũi khoan đầu tròn với động tác chải và đẩy (3).

Thành phần citric acid có trong MTAD loại bỏ hiệu quả các lớp cặn bẩm. Dưới các điều kiện này,BioPure MTAD được cho là hại ngà răng hơn EDTA. Một số nghiên cứu khác lại chothấy thêm NaOCl vào sẽ giúp hòa tan các thành phần hữu cơ.

 

+Ethylenediamine Tetra-Acetic Acid

EDTA bước vào thế giới nội nha vào năm 1957, chelator (haychất tạo phức) tạo ra một phức hợp canxi ổn định với bùn ngà, cặn bẩn, hoặc các mảng vôi hóa dọc theo thành ống tủy. Điều này giúp ngăn chặn tắc chóp (hình9-42) và giúp cải thiện khả năng diệt khuẩn vì hỗ trợ dòng dung dịch xuyên suốt trong ống tủy và lấy bỏ các lớp cắn bẩn.

EDTA trung tính (nồng độ 17%) cho thấy mức độ hủy khoáng ngàcao hơn RC-Prep (một loại EDTA dạng gel), mặc dù nó có tác động của nó giảm ở vùng chóp.  Giống như MTAD, RC- Prep không làm mòn bề mặt ngà.

Tác dụng của chelator trong xử lý các ống tủy vôi hóa, cong và ngoằn ngoèo để mở thông phụ thuộc vào độ rộng ống tủy vàlượng hoạt chất sử dụng, từ khi quá trình hủy khoáng tiếp diễn cho tới khi tất cả các chelator tạo được phức hợp với canxi.

Gắn canxi tạo ra sự giải phóng proton, và EDTA mất tác dụngtrong môi trường axít. Do đó, tác dụng của EDTA coi như tự hạn chế. Trong một nghiên cứu, hủy khoáng quá độ sâu 50um của ngà răng được chứng minh cho cácdung dịch EDTA, tuy nhiên một số báo cáo cho thấy có sự mòn hóa học sau khi tẩy rửa với EDTA.

So sánh quá trình ức chế phát triển vi khuẩn cho thấy hiệu quả kháng khuẩn của EDTA mạnh hơn axit citric và 0.5% NaOCl nhưng yếu hơn 2.5%NaOCl và 0.2% CHX.  EDTA có tấc dụngkháng khuẩn tốt hơn rõ ràng so với dung dịch nước muối. Nó còn thể hiện khả năng của mình khi kết hợp với NaOCl, mặc dù tác dụng kháng khuẩn trên ngà nhiễm khuẩn vẫn chưa được chứng minh.

Các báo cáo gần đây cho thấy các chất diệt khuẩn nhưCa(Oh)2, IKI, CHX bị ức chế trong ngà răng.Hơn nữa, phân tích hóa học chỉ ra rằng chlorine, hoạt chất trong NaOCl bị ức chế bởi EDTA.Do điểm này, bên cạnh các tác dụng chưa được chứng minh của các dung dịch chứa EDTA với độ xoắn các dụng cụ quay, trong quy trình sử dụng các dụng cụ tay, các chất này cũng nên hạn chế.Hơn nữa, một dung dịch EDTA có thể được sử dụng ở cuối mỗi chu trình để loại bỏ các lớp cặn bẩn nhưng không thể ngăn ngừa sự thâm nhập của vi khuẩn sau đó giữa chất trám bít ốngtủy và thành ống tủy. Thành ống tủy sạch, không có các lớp cặn bẩn,ống ngà mở rộng,và có đường vào các ống tủy phụ và vùng eo thắt, đi cùng với lượngNaOCl vừa đủ bảo đảm tác động diệt khuẩn khi đưa NaOCl vào các lớp ngà sâu hơn(Hình 9-43).

 

+Calcium Hydroxide

Ca(OH)2 thông qua PH kiềm rất hiệu quả trong việc loại bỏ cácvi khuẩn chân răng, ngoại trừ E.faecalis. Khả năng của nó tăng lên khi được hòa trộn với các dung dịch tẩy rửa phổ biến. Mặc dù khả năng bổ sung không được khẳng định và tác động kháng khuẩn giảm của CHX đã được đề cập tới ,  có thể thấyCa(OH)2 kết hợp với IKI hoặc CHX có thể diệt các loại vi khuẩn kháng Ca(OH)2(Hình 9-4).

Không may thay, nó không có tác dụng nếu chỉ sử dụng ngắn hạnvà nó không được khuyến cáo sử dụng như là một chất tẩy rửa mà chỉ dùng như thuốc băng giữa các lần hẹn. Để đạt tác dụng kháng khuẩn lý tưởng, phải có nhiệt độ cao hoặc tác động lâu dài.

+Các chất tẩy rửa khác

Nước điện hóa (hay còn gọi là nước oxy hóa) được thử nghiệm gần đây như là một chất tẩy rửa mạnh. Mặc dù sung dịch này hoạt động chống lại vi khuẩn  và loại bỏ các lớp cặn bẩn,không có chứng minh lâm sàng nào về hiệu quả của nó và các nghiên cứu in vitro chỉ ra NaOCl là chất diệt khuẩn tốt hơn.

Oxy già là một chất tẩy rửa truyền thống với NaoCl, tuy nhiên, không có chứng minh nào cho thấy nó vượt trội hơn NaOCl.

Một số tác giả yêu thích việc sử dụng CHX 0.2% hoặc 0.5% với NaOCL,  như chất tẩy rửa hoặc phối với Ca(OH)2  như là chất băng ống tủy giữa các lần hẹn. Các cách kết hợp này ức chế bụi ngà lên các thuốc thông thường và tăng tính chất kháng khuẩn với các vi khuẩn và nấm đã có đặc tính kháng thuốc.

Gần đây, một nhóm  so sánh NaOCl với EDTA 17% với hỗn hợp cân bằng NaOCl 2% và acid etidronic 18% trong và sau quá trình tạo hình và sử dụng NaOCl 1% trong quá trình tạo hình và axit peracitic 2.25% sau khi sửa soạn. Các kết quả chỉ ra răng cả hai loại axit đều có tác dụng tương tự trên các lớp cặn bẩn như EDTA nhưng ít hủy khoáng của ống ngà hơn. Sự hủy khoáng mạnh có thể ảnh hưởng xấu tới sự hồi phục của ống tủy.

 

*CHẤT BÔI TRƠN

Khi điều trị nội nha, chất bôi trơn được sử dụng phổ biến để làm mềm và trung hòa các bụi cát tạo ra do quá trình sửa soạn cơ học. Mặc dù dung dịch tẩy rửa cũng hoạt động như một chất bôi trơn, vài loại gel đặc hiệu vẫn được sử dụng. Hai trong số chúng bắt nguồn từ RC-Prep, chứa EDTA và ureaperoxide, và glyco-nền Glyde. Một chức năng khác của chất bôi trơn là hỗ trợ chuyển động cơ học của các file tay hay file máy. Một nghiên cứu đánh giá hiệu quả của chất bôi trơn tới hoạt động cắt cho thấy trong nước hoặc dung dịchNaOCl 2.5%, hiệu quả cắt cao hơn trong môi trường khô.Các tác giả của nghiên cứu này chỉ ra khả năng loại bỏ cặn bẩn của chất bôi trơn như là một tác nhân tăng hiệu quả. Tương tự, giảm độ xoắn vặn cũng được thể hiện khi ống tủy có vòng ngà chuẩn được sửa soạn vớiProFile và ProTaper trong dung dịch tẩy rửa, nhưng việc sử dụng chất bôi trơn dạng gel cho kết quả xoắn vặn cũng như trong ống tủy khô, không có chất bôi trơn.

Hình 9.50 Quan sát lâm sàng đường vào của một răng hàm hàm dưới qua kính hiển vi (*20). A, Biến đổi với đầu siêu âm hoạt động. B, Đường vào sau biến đổi. C, Xoang được lấp đầy với chất tẩy rửa (NaOCl 1%)

Tóm lại, tẩy rửa là một bước không thể thiếu của điều trị nội nha để đảm bảo diệt khuẩn. Các tính chất hòa tan mô và diệt khuẩn của NaOCl cho thấy nó là dung dịch được lựa chọn. EDTA nên được sử dụng cuối chu trình để loại bỏ các lớp cặn bẩn, theo sau đó bởi các dòng NaOCl để đạt hiệu quả làm sạch tối đa. Chiến lược này còn để giảm thiểu sự bất hoạt của NaOCl bởi các tương tác hóa học.

  LÀM SẠCH VÀ TẠO HÌNH: VẤN ĐỀ LÂM SÀNG

Các nhà nội nha hoàn toàn đồng ý rằng mục đích sinh học là tất yếu của điều trị nội nha để loại bỏ các viêm nha chu quanh chóp do sự nhiễm khuẩn và liền thương của hệ thống ống tủy. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều tranh cãi về cách đạt tới mục tiêu đó (Hình 9-9). Mặc dù “làm sạch và tạo hình” được miêu tả như một quy trình cơ học,  Nó nên được nhất mạnhlà “tạo hình và làm sạch” để miêu tả hoạt động mở rộng ống tủy và hỗ trợ quátrình làm sạch của các chất tẩy rửa và loại bỏ ngà nhiễm khuẩn.

Vi sinh vật trong buồng tủy và chân ống tủy gần như bị diệttrừ bởi các chất tẩy rửa nhưng các vi khuẩn ít hiện diện trong ống tủy vẫn có thể gây ra các bệnh nha chu chóp. Các vi khuẩn này chỉ bị loại bỏ sau khi sửa soạn ống tủy.

Hình 9-51. Các loại file cầm tay bằng thép không gỉ uốn cong để thăm dò và thông ống tuỷ. So ánh độ cong của dụng cụ thật với độ cong của ống tuỷ trong khối nhựa (thước chia 0.5mm)

 

@MỤC ĐÍCH SINH HỌC

Một số người đề xuất rằng các ống tủy nên được sửa soạn đồngnhất và có độ thuôn liên tục; tuy nhiên, mục tiêu cơ học này thường liên quan tớiviệc trám bít hơn là hiệu quả kháng khuẩn. Sửa soạn hình dạng và hiệu quả kháng khuẩn thường liên quan với nhau thông qua việc loại bỏ ngà nhiễm khuẩn và bơm chất tẩy rửa vào ống tuy.

Theo cách truyền thống, dung dịch được đưa vào ống tủy một cách thụ động bằng bơm và kim tiêm (hình 9-44). Hệ thống hoạt động như NIT vẫn còn trong quá trình thử nghiệm.Khi đưa vào một cách thụ động, chất tẩy rửa chỉ đi được 1mm xa hơn đầu kim.  Các ống tủy có lỗ chóp rộng cho phép kim xuyên sâu hơn (Xem Hình 9-44) và điều này tăng khả năng loại bỏ cặn và diệt khuẩn trong ống tủy.Hơn thế, việc làm sạch hoàn toàn các phần sâu nhất của chóp, đặc biệt là ở ống tủy cong và khúc khuỷu vẫn còn là khó khăn.

 

@MỤC TIÊU CƠ HỌC

Một mục tiêu cơ học quan trọng của sửa soạn ống tủy đó là tạo được các ống tủy ban đầu thành các hình dạng thống nhất, có nghĩa là toàn bộ bề mặt ống tủy đều được sửa soạn (Phần xanhla trong hình 9-45,A và B); tuy nhiên, mục tiêu này sẽ được thực hiện bằng nhiều kỹ thuật khác nhau.

Các sai sót trong sửa soạn như tạo khấc hoặc thủng nên hạn chế tối đa. Mặc dù các vấn đề này có thể không gây ra tác hại gì cho kết quả cuối cùng (Hình 9-46), chúng có thể cản trở quá trình diệt khuẩn.

Một mục tiêu cơ học quan trọng khác đó là lấy bỏ ngà chân răng sao cho không làm yếu cấu trúc, dẫn tới các gãy vỡ theo chiều dọc.Mặc dù không có một chuẩn mực độ dày nào được đưa ra,0.3mm được coi là có vấn đề. Trước điều trị, chiều dày thành là 1mm và dưới 1mm đã được chứng minh. Làm thẳng đường ống tủy có thể dẫn tới giảm chiều dày của thành (hình 9-47);điều này khẳng định sự cần thiết của sửa soạn đường vào ống tủy và mở rộng đúng 1/3 cổ của ống tủy chân.

Hình 9-52. Sơ đồ trình tự mở rộng cổ của một răng trước hàm trên. Sau khi sửa soạn đường vào (Xem hình 9-49) và bơm dung dịch tẩy rửa, mũi GG được sử dụng với phương pháp bước xuống để mở rộng các lỗ tuỷ và tạo đường vào trực tiếp tới 1/3 giữa ống tuỷ. File K cỡ #10 được sử dụng để thăm dò và thông ống tuỷ.

Hình 9-53. Sơ đồ trình tự mở rộng cổ của một răng sau hàm trên. Răng hàm trên này khá khó, với ống tuỷ gần ngoài hẹp và buồng tuỷ dạng góc. Để tiếp cận hệ thống phức tạp này có thể sử dụng dụng cụ mở rộng lỗ tuỷOS1 sau khi thăm dò với K-file. Sau đó sử dụng lần lượt các dụng cụ OS3 tới OS1 để tiến tới 1/3 giữa của ống tuỷ. Các ống tuỷ rộng hơn có thể sử dụng trình tựnày thêm một lần nữa. Nong rửa liên tục và thăm dò với file K #10 là thiết yếu khi sử dụng các file quay NiTi

 

Hai yếu tố cơ học đầu tiên là chiều rộng chóp và điểm kết thúc của tạo hình tương quan với giải phẫu chóp. Điều trị truyền thống giúp giữ việc sửa soạn và trám bít sau đó ở điểm thắt chóp, là nơi có đường kính hẹp nhất của ống tủy. điểm này được tin là nơi trùng nhau của điểm nối ngà-xươngrăng (CDJ) (Xem chương 7). Định nghĩa của chiều dài làm việc được xây dựng từ mặt cắt mô và mẫu đáy. Tuy nhiên, vị trí và giải phẫu cả CDJ thay đổi tùy theorăng, tùy theo chân răng và tùy theo thành của mỗi ống tủy. Hơn nữa, CDJ khôngthể được định vị chính xác trên phim Xquang. Vì lí do này, một số quyết định kết thúc việc sửa soạn ở 0.5 tới 1mm cách chóp trên phim Xquang ở trường hợp tủy hoại tử  và 1-2mm  trong trường hợp viêm tủy không hồi phục. Bằng cách này, việc sửa soạn có thể thực hiện trong ống tủy. Mặcdù không có sự chuẩn hóa của phương pháp này, các kết quả thu được chứng minh chúng có hiệu quả tốt.

Tuy nhiên, làm việc với chiều dài ngắn hơn có thể dẫn tới sự tích tụ và mắc kẹt của cặn bẩn, gây tắc chóp (Xem hình 9-42).. Các phần tắc ( chứa collagen, bùn ngà, xác vi khuẩn) trong vùng chóp ống tủy là nguyên nhân chủ yếu gây ra các bệnh viêm nha chu chóp răng, còn gọi là bệnh lý sau điều trị (xemthêm chương 24). Bên cạnh đó, do tạo ra tắc chóp, chiều dài làm việc ngắn hơn có thể gây ra các sơ sót như thủng chóp hoặc gãy dụng cụ.

Hình 9-54. Ví dụ lâm sàng về tầm quan trọng của việc tạo một đường vào thẳng tới 1/3 giữa của ống tuỷ. A, Phim chụp trước điều trị của răng#30, được chẩn đoán viêm tuỷ không hồi phục. Răng này làm trụ cho hàm giả bán phần cố định không kim loại. Quan sát phần ngà dốc nhô ra (mũi tên). B, Phim chụp chiều dài làm việc với dụng cụ bằng tay trong ống tuỷ ở ống tuỷ gần và xa. C,Phim thử côn cho thấy sửa soạn sau khi loại bỏ dốc ngà. D, Phim chụp sau điềutrị với phương pháp lèn nhiệt cone gutta-percha. E-F, Phim chụp tái khám sau 2và 4 năm. Răng không có triệu chứng trên lâm sàng và mô nha chu bình thường.

Máy định vị chóp giúp nhà lâm sàng nhận biết được vị trí lỗ chóp chính xác hơn; sự phát triển của thiết bị này giúp làm việc hiệu quả và gần sát 0.5mm với điểm tận cùng của ống tủy (XemChương 8).

 

@QUAN ĐIỂM VÀ CHIẾN LƯỢC

Hai yếu tố liên quan tới chiều dài sửa soạn: sử dụng file phù hợp và chiều rộng chóp. File mở là một file K (thường cỡ #10 hoặc#15) được đưa vào một cách thụ động tới lỗ chóp.

Sử dụng file thăm dò được đề nghị cho hầu hết các kỹ thuật sử dụng file máy. Bước này được cho là loại bỏ các cặn bẩn tích tụ và giúp duy trì chiều dài làm việc. Tuy nhiên, kết quả cũng khá trái ngược, ở nhiều trường nha khoa Mỹ, họ không dạy khái niệm này, ít nhất là cho tới thời điểm hiện tại.  Hơn nữa, các nhà nghiên cứu cho chứng minh rằng việc sử dụng file thăm dò với các kích cỡ khác nhau không phòng ngừa được các sơ sót trong sửa soạn.

Một vấn đề nữa liên quan tới file thăm dò là mặc dù có tác dụng làm sạch, file thăm dò có thể đẩy các chất bẩn qua lỗ chóp ra bên ngoài. Tuy nhiên, nghiên cứu in vitro cho thấy nguy cơ này khá nhỏ khi các ống tủy được lấp đầy bằng NaOCl. Duy trì độ thông suốt trong quá trình nội nha không làm tăng các triệu chứng sau điều trị.  Không có bằngchứng nào xuất hiện nhằm tạo điều kiện hoặc bác bỏ việc sử dụng file thăm dò,nhưng các kinh nghiệm lâm sàng cho thấy kỹ thuật này ít nguy cơ và cho phép thu được nhiều lợi ích miễn là các file nhỏ được sử dụng cẩn thận.

Hình 9-55. Sơ đồ thực hiện phương pháp cân bằng lực cho dụng cụ bằng tay. Bước 1: Quay theo chiều kim đồng hồ 90 độ với lực tác dụng nhẹ. Bước2: Quay dụng cụ 180-270 độ ngược chiều kim đồng hồ với lực vừa đủ để giữ vị trí của file. Ngà được lấy bỏ khi nghe tiếng click. Bước 3: Như bước 1 với ấn file xuống một chút. Bước 4: Sau 2 hoặc 3 vòng, file loại bỏ ngà hoàn toàn và đưa ra ngoài sau khi quay một vòng toàn bộ trong ống tuỷ

Hình 9-56. Sửa soạn ống tuỷ với dụng cụ cầm tay: phần I. Sau khi mở đường vào và bơm dung dịch tẩy rửa (1), chiều dài làm việc (WL) được xác định. File K #10 và #15 được đưa vào tận cùng để xác định chóp sửa soạn, kết hợp với máy định vị chóp (2) Vùng chóp được mở rộng với file K (3) sử dụng kỹ thuậtcân bằng lực (Xem hình 9-55). Luôn luôn xen kẽ dung dịch tẩy rửa và lặp lại việc thăm dò với file K để tránh tắc (4). Mở rộng chóp được hoàn thành với file master (5) phụ thuộc và kích cỡ ống tuỷ trước điềutrị và phương pháp thực hiện. Thông thường với răng trước có thể đạt tới #40. Các file cỡ lớn hơn #20 có thể sử dụng với dụng cụ NiTi (vd. NiTiFlex)

Hình 9-57. Sửa soạn ống tuỷ với dụng cụ cầm tay: phần II.Bơm rửa thường xuyên rất hiệu quả sau khi đạt được WL vì đầu kim có thể đi vào sâu hơn trong ống tuỷ. Độ thuôn của ống tuỷ tăng dần để tăng hiệu quả kháng khuẩn và hỗ trợ quá trình trám bít. Dụng cụ bằng tay được thiết kế giảm chiều dài làm việc 0.5mm (bước lùi) sau khi đạt được độ rộng chóp mong muốn (2 và3).Luôn sử dụng file K xen kẽ và đưa file chính của chóp vàolần cuối để đảm bảo các vụn ngà được loại bỏ hoàn toàn.

Cũng như vị trí của điểm thắt chóp, đường kính chóp rất khó để tiếp cận trên lâm sàng. Một số đề nghị đo đường kính ống tủy bằng cách đưa vào một dãy các trâm mảnh vào cho tới khi một trâm vừa chặt.  Tuy nhiên, cách  tiếp  cận  này thường cho  ra đường kính nhỏ hơn thực tế. Đây là một điểm cần thiết do kích thước ống tủy ban đầu là yếu tố quan trọng để nhận biết đường kính chóp cuối cùng mong muốn.

Một tranh cãi xảy ra giữa những người ủng hộ phương pháp sửa soạn chóp nhỏ hình dạng thuôn và những người yêu thích sửa soạn chóp rộng để dễ lấy bỏ ngà nhiễm khuẩn và cho phép chất tẩy rửa có thể đi vào vùng chóp dễ dàng. Cả hai phái này đều coi trọng của đường ống tủy cơ bản trong quá trình sửa soạn; ngược lại, nhiễm khuẩn 1/3 chóp của ống tủy chân không được tiếp xúc với các chất kháng khuẩn nồngđộ cần thiết.  Các nhà nghiên cứu quan sát thấy tỉ lệ loại bỏ vi khuẩn ở hệ thống ống tủy một chân cao hơn khi sử dụng kết hợp mở rộng 1/3 chóp và dung dịch NaOCl.Sai sót sửa soạn ( ví dụ : tạo khấc,xuyên thủng ống tủy) có thể xảy ra với việc sửa soạn rộng dù sử dụng dụng cụ bằng thép không gỉ hay dụng cụ NiTi (Xem hình 9-46).

Việc diệt khuẩn xuyên suốt cho phần chóp của chân răng là quan trọng vì vùng này thường nhiễm vi khuẩn nội nhân răng. Việc sửa soạn chóp răng rộng hơn loại bỏ ngà răng nhiễm khuẩn, cho phép kim tiêm đi sâu hơn và bơmđược dung dịch sát khuẩn vào toàn bộ chân răng.

Một nghiên cứu về các file quay NiTi 3 độ thuôn (#.06,#.08và#.10) với các đầu file kích cỡ #20, #30, #40 cho thấy cỡ #20 loại bỏ ít vụn bẩn trong 1/3 chóp hơn so với #40.  Bên cạnh đó, một nghiên cứu với một nửa mẫu được sửa soạn với kích cỡ#25 và một nửa với file #40 đã cho thấy không có sự khác biệt mang tính chất thống kê về việc phát triển vi khuẩn sau sửa soạn, với không có sinh trưởng quan sát thấy sau 1 tuần của điều trị với băng thuốc Ca(OH)2. Một nghiên cứu so sánh phương pháp bước xuống với mở rộng chóp với file #35 ISO hoặckỹ thuật bước lùi với không mở rộng chóp. NaOCl và EDTA được sử dụng như chất tẩy rửa. Trong nghiên cứu này, không có sự khác biệt rõ ràng về việc tạo hệ vi khuẩn có hoặc không mở rộngchóp răng.Các nhà nghiên cứu kết luận rằng loại bỏ ngà răng ở1/3 chóp có lẽ không cần thiết nếu đạt được độ thuôn chóp phù hợp.

Mặc dù vẫn còn sự không thống nhất về chiều rộng phù hợp của việc sửa soạn (Bảng 9-2), kết luận của các nghiên cứu này cho thấy sửa soạnchân răng có thể phụ thuộc và khoảng tủy răng, có thể đủ rộng, có thể tương hợp với mặt cắt ống tủy (Hình 9-45). Bằng cách này, điều trị tủy chân răng có đạt kết quả tốt hay không phụ thuộc vào kinh nghiệm của nhà lâm sàng (Hình 9- 48).

Phương Thảo