arens_0161_001

Tạo hình và làm sạch ống tủy không phức tạp về giải phẫu

Mục tiêu

Thực hiện được một phương pháp an toàn và hiệu quả để làm sạch và tạo hình ống tủy có giải phẫu ít phức tạp mà không gây ra tai biến do điều trị.

Giới thiệu

Nhiều khi hình ảnh Xquang ban đầu của một ống tủy có  thể cho thấy ống tủy đó sẽ dễ điều trị, tuy nhiên bạn không nên coi thường bất kỳ case nào. Các khó khăn có thể phát sinh trong quá trình điều trị , bao gồm thủng, di chuyển lỗ chóp và gãy dụng cụ. Phần lớn case trong bài này được xếp vào phân loại 1 độ khó tối thiểu theo Mẫu Đánh giá độ khó case nội nha của Hiệp hội Nội nha Mỹ (AAE) (xem Hình 7-3). Các case phức tạp hơn sẽ được phân tích chi tiết trong bài 21 đến 23.

Quan điểm độ thuôn và “Step-back”

Khái niệm về độ thuôn và step-back là rất quan trọng để tạo hình ống tủy hiệu quả, do nó kết nối phần mở rộng phía thân răng với phần sửa soạn phía chóp răng. Các dụng cụ quay Nickel-titanium (NiTi) có sẵn nhiều kích thước đầu mút với độ thuôn xác định để tạo hình ống tủy. Ngược lại, các dụng cụ thép không gỉ đòi hỏi phải sử dụng một cách tỉ mỉ theo thứ tự kích thước đầu mút tăng dần và bước lùi từ chóp răng (chiều dài làm việc [WL]) để tạo ra một hình dạng ống tủy phù hợp (Hình 20-1).

Trong nội nha, độ thuôn có thể định nghĩa là sự gia tăng đường kính trên một mm chiều dài. Ví dụ, các dụng cụ thép không gỉ thông thường có độ thuôn 0,02. Nghĩa là, đường kính của chúng tăng 0,02 mm trên 1 mm chiều dài lưỡi cắt (đầu mút tới cán). Nếu các file bước lùi 0,5 mm mỗi bước, độ thuôn 0,1 sẽ được tạo ra, trong khi bước lùi 0,1 mm tạo ra độ thuôn 0,05. Lưu ý: những bước này được quy định bởi Tổ chức Tiêu chuẩn Quốc tế, trong khi các dụng cụ quay không nhất thiết phải tuân theo cách tính này.

Trong nhiều trường hợp không phức tạp về giải phẫu, bước lùi 0.5-mm là phù hợp để đảm bảo làm sạch tối ưu 1/3 chóp của ống tủy và vật liệu trám bít có thể được lèn đầy đủ mà không bị đẩy ra khỏi lỗ chóp (xem bài 30). Áp dụng các chiến lược được trình bày trong bài này, bạn có thể nhanh chóng và hiệu quả làm sạch và tạo hình các ống tủy có giải phẫu không phức tạp và tạo ra độ thuôn và hình dạng phần chóp lý tưởng góp phần mang lại kết quả lâm sàng tốt—và không bị mắc sai sót thủ thuật.

arens_0161_001

Hình 20-1 Sửa soạn tới WL quyết định kích thước phần chóp. Sau đó, tạo ra độ thuôn bằng cách dùng các file lớn dần tạo hình lùi dần về phía thân răng. Thông thường mỗi bước lùi của phương pháp “step-back” dài 0,5 mm.

Triết lý và quy trình

Ưu tiên trước nhất để điều trị thành công đó là tiếp cận, tạo hình, và làm sạch hệ thống ống tủy theo cách mà sẽ cho phép trám bít ống tủy hiệu quả. Giải phẫu trong của răng càng đơn giản, thủ thuật tạo hình sẽ càng trở nên dễ dàng. Trong thời đại này, người dân có hiểu biết và do đó có nhu cầu điều trị tủy. Nghĩa là, phần lớn các răng cần điều trị nội nha phải nằm trong khả năng của nha sĩ. Khi bạn xây dựng được kinh nghiệm và kỹ năng lâm sàng, sự tin tưởng về khả năng điều trị các case phức tạp hơn sẽ tăng lên.

Mục đích của việc mở rộng ống tủy

Trước đây, các nghiên cứu trong điều trị nội nha đã phát hiện ra rằng, kích thước ống tủy sau sửa soạn nhỏ, dưới 0,30 mm (file số 30), thì không đủ để cho phép bơm rửa ống tủy hiệu quả. Để làm tăng thể tích dung dịch bơm rửa được sử dụng trong quá trình làm sạch, các nghiên cứu khuyến cáo rằng phần thân răng của ống tủy nên được mở rộng sớm và sự cân bằng của quá trình làm sạch và tạo hình theo sau trong từng giai đoạn. Đây là sự thay đổi quan điểm trong nội nha, từ phương pháp “chóp trước tiên” đến phương pháp “chóp cuối cùng”.  Phương pháp này thường được gọi là crown-down.

Nhờ mở rộng phần thân răng trước tiên, đường kính ống tủy tăng lên sẽ chứa được thể tích dung dịch bơm rửa lớn hơn. Khi bạn đưa file vào phần tiếp theo (phần giữa chân răng), sự hiện diện thường xuyên của dung dịch bơm rửa sẽ làm tăng hiệu quả làm sạch và tạo hình (Hình 20-2).

Đọc phim Xquang ban đầu để phát hiện các chỗ cong của chân răng và đánh giá mức độ cong. Xác định chiều dài ước lượng đến (các) chỗ cong, định vị và làm giảm độ cong bằng dụng cụ dẻo cầm tay uống cong trước. Nếu có kinh nghiệm, bạn có thể sử dụng trâm quay NiTi số 20 đưa theo đoạn cong sau khi một file cầm tay số 20 (0,02) đã làm giảm đáng kể độ cong của phần giữa chân răng. Tuy nhiên, không bao giờ cố gắng dũa hai chỗ cong cùng một lúc. Nếu tồn tại một chỗ cong thứ hai về phía chóp, chỉ tiếp cận nó sau khi đã nong rộng và loại bỏ chỗ cong thứ nhất (do đó duy trì được sự kiểm soát phần chóp).

Lưu ý: Bài này chủ yếu trình bày phương pháp điều trị các răng một chân ít phức tạp, như răng cửa giữa hàm trên (Hình 20-3). Trong khi việc tạo hình và làm sạch răng cửa giữa hàm trên thường dễ dàng, các quan điểm được trình bày ở bài này nên được áp dụng với cho thất cả các răng một chân, bao gồm cả các răng cối nhỏ (xem bài 21 đến 23 với các case phức tạp hơn).

arens_0162_001

Hình 20-2 Sửa soạn ống tủy của một răng cửa giữa theo phương pháp được trình bày ở bài này. Răng được mở tủy (a) và 1/3 thân của ống tủy được mở rộng trước tiên (b). Sau đó WL được xác định (c) và bắt đầu sửa soạn phía chóp (d). Bước lùi với các file lớn dần sẽ tạo ra độ thuôn phù hợp (e), cuối cùng đạt được một hình dạng hài hòa (f).

arens_0162_002

Hình 20-3 Các ví dụ về giải phẫu ống tủy “đơn giản”. Mặc dù luôn luôn có khả năng có thêm ống tủy hoặc chỗ cong kín đáo, ống tủy của răng cửa giữa thường dễ sửa soạn. (a) Răng cửa giữa phải hàm trên có tổn thương quanh chóp. (b) Có phục hồi sâu ở cả hai răng cửa giữa hàm trên.

Phương pháp tạo hình Crown-down

Kể từ khi có các hệ thống dụng cụ quay NiTi, việc làm sạch và tạo hình ống tủy đã tiến bộ vượt bậc. Rõ ràng là khả năng tiếp cận đầy đủ tới 1/3 chóp là cần thiết cho việc làm sạch, tạo hình, và trám bít một cách lý tưởng; chiến lược sửa soạn cho phép nha sĩ đạt được mục tiêu đó, trong nhiều năm qua, đã được gọi là tạo hình “crown-down”(Hình 20-4). Thuật ngữ này được giải thích một cách đơn giản như sau:

  • Phần thân răng của ống tủy được làm sạch và tạo hình trước.
  • Một khi việc sửa soạn phần thân răng đã cải thiện khả năng tiếp cận tới phần giữa của ống tủy, phần giữa này sẽ tiếp tục được mở rộng, làm sạch và tạo hình.
  • Một khi đã đạt được khả năng tiếp cận đầy đủ tới 1/3 chóp của ống tủy, phần chóp quan trọng này sẽ được làm sạch và tạo hình.

Phương pháp bước xuống từ thân răng được thiết kế để loại bỏ phần ngà phía thân răng gây cản trở nhiều nhất trước tiên, khi nha sĩ thăm dò và tạo hình ống tủy theo hướng về phía chóp răng. Để đạt được điều này, cần thực hiện theo các bước sau:

  • Ước lượng chiều dài toàn bộ của răng trên phim Xquang chụp theo kỹ thuật song song, nghĩa là, từ đỉnh của thân răng tới điểm tận cùng của chân răng trên phim.
  • Ước lượng chiều dài của cả ba phần chân răng (phần thân, phần giữa, và phần chóp). Các mũi Gates Glidden rất hiệu quả trong sửa soạn 1/3 thân của ống tủy có giải phẫu không phức tạp. Tuy nhiên, chúng không mềm dẻo, và thực tế chúng là mũi khoan. Do đó, sẽ có nguy cơ thủng thành bên ống tủy nếu đưa chúng vào các chân răng lồng nhau hay các chỗ cong. Để an toàn, chỉ nên dùng dụng cụ này ở 1/3 thân của ống tủy.
  • Các mũi Gates Glidden hiệu quả nhất ở tốc độ 1.000 rpm theo thứ tự từ cỡ lớn đến cỡ nhỏ khi bước xuống: Bắt đầu bằng múi số 4, thao tác dần về phía chóp (1 mm đến 2 mm), rồi đến mũi số 3 (1 mm đến 2 mm), và sau đó là mũi số 2 (1 mm đến 2 mm).
  • Ở các ống tủy thẳng và to, có thể mở rộng phạm vi hoạt động của Gates Glidden tới 1/3 giữa của ống tủy. Trong các trường hợp này, sẽ chỉ có phần 1/3 chóp là cần phải quan tâm đặc biệt. Ở các case phức tạp hơn (răng cối lớn), phần giữa chân răng có thể đòi hỏi phải chú ý nhiều hơn khi sửa soạn 1/3 thân của ống tủy.
  • Khi sử dụng động tác vặn đồng hồ, một file cầm tay dẻo, nhỏ (số 10) dài 21 mm (chiều dài trung bình của răng cửa) có thể tiến nhẹ về phía chóp. Do giải phẫu không phức tạp (thẳng), file không cần phải uốn cong trước; và cùng với chất bôi trơn (ví dụ, natri hypochlorite, Glyde File Prep [Dentsply]), file sẽ dễ dàng tiến tới chóp răng (điểm tận cùng ước lượng của chân răng). Đường kính thực tế của ống tủy ở 1/3 chóp có thể rộng hơn một file số 10, nhưng cỡ file này chắc chắn tới được điểm tận cùng ước lượng của chân răng.

arens_0163_001

Hình 20-4 Sửa soạn một ống tủy đơn giản, bao gồm (từ trái sang phải) pthăm dò, mở rộng phần thân răng bằng các mũi Gates Glidden, và sửa soạn phần chóp.

Xác định chiều rộng và chiều dài làm việc

Để có kết quả điều trị tốt, cần phải đo chiều dài ống tủy, là chiều dài tới điểm tận cùng của chân răng trên Xquang. Đây là chiều dài thực sự duy nhất có thể đo được với bất kỳ độ chính xác nào của phim Xquang. Nhiều kỹ thuật (xem Chiến lược vươn tới chóp răng) đã được đưa ra để đạt được mục tiêu này, và sau đây là một số phương pháp được đề nghị:

  • Sử dụng một thước hoặc thám trâm nha chu để đo khoảng cách từ đỉnh thân răng tới chóp chân răng trên một phim Xquang chụp theo kỹ thuật song song. Khoảng cách này sẽ có sai số 1 đến 3 mm so với chiều dài thực tế.
  • Chiều dài trung bình của răng cũng cung cấp một điểm khởi đầu để xác định chiều dài chân răng. Các răng cửa hàm trên trung bình dài 21 mm; các răng nanh hàm trên trung bình dài 23 mm; các răng cối lớn hàm trên trung bình dài từ 19 mm đến 21 mm; và các răng cửa và răng cối lớn hàm dưới trung bình dài từ 18 mm đến 21 mm.
  • Nên dựa vào sự kết hợp đo bằng máy định vị chóp và một phim Xquang sau đó. Mặc dù đo bằng máy định vị chóp hầu như là kỹ thuật đáng tin cậy nhất mà các nha sĩ đang sử dụng để đo chiều dài ống tủy, nhưng việc phối hợp kỹ thuật này với một phim Xquang sẽ có xu hướng chính xác hơn so với khi áp dụng riêng rẽ từng kỹ thuật. bạn cần phải xác định chiều dài thật chính xác để loại bỏ nguy cơ sai số thô (xem Hình 19-6).
  • Nhiều nha sĩ muốn đặt giới hạn của chiều dài làm việc thực tế tại ranh giới cement ngà (CDJ), vị trí mà các nhà giải phẫu cho là nơi mô nha chu trở thành mô tủy.
  • Nhiều người cho rằng CDJ là kết thúc lý tưởng nhất của các thủ thuật tạo hình và làm sạch cũng như trám bít ống tủy. Máy định vị chóp thường xác định vị trí này ở điểm tận cùng của ống tủy.

Duy trì sự thông suốt

Tầm quan trọng

Một trong những lý do quan trong nhất của việc sử dụng các file cầm tay nhỏ trong suốt quá trình mở rộng đó là bảo vệ và duy trì sự thông suốt. Trong khi đa số nha sĩ nghĩ rằng nút chặn ở điểm tận cùng phía chóp của một ống tủy đã nong dũa là sự nén chặt các mảnh vụn ngà, nhưng nó lại thường là phần tủy còn sót lại và/hoặc sự tích tụ collagen từ quá trình tạo hình. Nút collagen này được nén lại vào điểm thắt chóp (cũng là CDJ) bởi các file ở chiều dài làm việc, nói chung nó bị nhiễm bẩn bởi các vi sinh vật và không chịu ảnh hưởng của các dụng cụ. Nếu các chất bẩn này không được loại bỏ ra khỏi ống tủy, chúng có thể dẫn đến các triệu chứng viêm sau điều trị (đau và nhạy cảm), ngay cả khi hình ảnh Xquang sau điều trị tủy có chất lượng trám bít tốt.

Kỹ thuật

  • Sử dụng chất bôi trơn sớm và thường xuyên trong các giai đoạn đầu tiên của quá trình mở rộng và tạo hình ống tủy. Vật liệu bôi trơn có thể có tác động nhũ hóa nút collagen nhờ đó tránh nén chúng về phía chóp răng.
  • Các chất bôi trơn như Gly-Oxide (GlaxoSmithKline), RC-Prep (Premier Products), và Glyde File Prep (Dentsply) rất hiệu quả trong việc loại bỏ mùn và phòng sự dính và nén các mảnh vụn collagen.
  • Các chất bôi trơn tốt nhất là sử dụng sớm trong quá trình mở rộng và tạo hình, chúng rất quan trọng trong việc làm giảm sự mỏi chu kỳ và nguy cơ gãy của trâm xoay NiTi.
  • Tiếp tục sử dụng chất bôi trơn trong suốt quá trình sửa soạn cho đến khi bạn cảm thấy hài lòng với mức độ nong rộng của ống tủy và thiết lập được một con đường trượt  (để đưa gutta-percha vào dễ dàng) (xem Tạo hình và làm sạch ống tủy có giải phẫu phức tạp).

Thiết lập chiều dài làm việc

Khi chiều dài thông suốt (PL) đã xác nhận rằng ống tủy đã được đi hết chiều dài và chiều dài thông suốt có thể được kiểm tra lại bằng một phim Xquang và/hoặc máy định vị chóp (ví dụ, Root ZX II [Morita USA]), không có lý do gì để mở rộng điểm thắt chóp. Việc mở rộng sẽ làm tăng nguy cơ đẩy dung dịch bơm rửa và vật liệu trám bít ra ngoài. Do đó, việc làm sạch và tạo hình ống tủy, quan trọng nhất là phần chóp nên dừng lại ở WL. WL có thể được tính dễ dàng bằng cách lấy PL trừ đi 1 mm. Chiều dài này nên được sử dụng để đảm bảo sự ổn định của quá trình sửa soạn.

Khi đã xác định được PL và WL, ống tủy có thể được làm sạch, tạo hình và bơm rửa xen kẽ với natri hypochlorite (ngắn hơn WL trong suốt quá trình sửa soạn). Lúc này, phần 1/3 giữa của ống tủy với các ống tủy lớn có thể đã được tạo hình bằng dụng cụ cầm tay hoặc dụng cụ quay tới một chiều dài thích hợp, trong các trường hợp đó, có thể tiếp tục tạo hình phần 1/3 chóp.

Sửa soạn phần chóp

  • Tạo hình phần chóp bằng dụng cụ quay hoặc cầm tay là giai đoạn cuối cùng của phương pháp crown-down và nó được thực hiện trong sự phối hợp với các giai đoạn mở rộng phía thân răng trước đó.
  • Dùng động tác cân bằng lực (lực ấn xuống và đồng thời cắt theo hướng ngược lên trên [xem bài 17]) tới WL bằng các K-file cỡ tăng dần, hoặc dùng trâm xoay GTX (Dentsply) số 30 hoặc số 40 (kích thước ban đầu của ống tủy ở phần chóp sẽ quyết định kích cỡ đầu mút file) để hoàn tất sửa soạn.
  • Bơm rửa thường xuyên vào sâu bên trong ống tủy (không vượt quá vị trí cách WL 3 mm) mà không làm khóa kim bơm rửa để cho phép loại bỏ mảnh vụn và vi khuẩn ra khỏi ống tủy một cách an toàn.
  • Định kỳ làm sạch và loại bỏ lớp mùn (sự tích tụ của các mảnh vụn lên thành ống tủy và trong các ống ngà) bằng một chất càng của như ethylenediamine tetraacetic acid (EDTA), chất này có thể được bơm rửa vào trong ống tủy trong quá trình sửa soạn.
  • Đảm bảo rằng việc tạo hình ở phía thân răng đã được thực hiện tốt, để các dung dịch bơm rửa có thể tiếp cân và làm sạch phần chóp của ống tủy dễ dàng hơn mà không cần phải sửa soạn quá mức.
  • Trong quá trình tạo hình, cần lặp lại việc đưa một file dẻo nhỏ số 10 để duy trì sự thông suốt. Việc này sẽ đảm bảo lỗ chóp sạch và mở.
  • Với việc bơm rửa hiệu quả, duy trì được sự thông suốt, và sử dụng các dụng cụ nội nha một cách thận trọng theo phương pháp crown-down, bạn sẽ không cần thiết phải dùng các file lớn và cứng để tạo hình phần 1/3 chóp vốn rất mỏng manh. Do đó nguy cơ làm rộng điểm thắt chóp giảm xuống đáng kể.
  • Khi việc mở rộng thân răng đã được thực hiện một cách hiệu quả, một cone gutta-percha tương ứng với cỡ file cuối cùng được sử dụng sẽ dễ dàng vừa khít với điểm tận cùng phía chóp, và độ thuôn cũng với sự vừa khít sẽ giúp tránh đẩy vật liệu trám bít ra ngoài trong quá trình lèn.

Thận trọng

Việc sử dụng các dụng cụ lớn một cách thô bạo tới WL sẽ góp phần gây ra các sai sót trong xác định chiều dài. Các file lớn sẽ làm thẳng ống tủy, phá hủy điểm thắt chóp (ở CDJ), và làm tăng nguy cơ đẩy dung dịch bơm rửa, chất gắn bít, và gutta-percha ra ngoài. Nha sĩ trung bình nên áp dụng một phương pháp dùng kết hợp nhiều dụng cụ, nhằm tối ưu các ưu điểm và giảm thiểu các nhược điểm của chúng. Cần lưu ý một số điểm sau:

  • Luôn luôn sử dụng dụng cụ cầm tay để thăm dò và đo mức ống tủy trước khi dùng dụng cụ quay.
  • Mở rộng phần ống tủy thân răng trước khi đi vào 1/3 chóp.
  • Nhắc lại bằng các K-files để tránh tắc.
  • Luôn luôn phối hợp sử dụng các dung dịch bơm rửa và/hoặc chất bôi trơn trong khi làm sạch và tạo hình.

Các vấn đề có thể xảy ra

Trong khi đa số các nha sĩ giàu kinh nghiệm có thể thường xuyên mang lại kết quả điều trị nội nha tốt (Hình 20-5), ngay cả một hệ thống ống tủy bề ngoài có vẻ đơn giản cũng có thể gây khó khăn. Các vấn đề sau đây có thể xảy ra thậm chí cả với các nha sĩ nhiều kinh nghiệm nhất:

  • Không tìm thấy hoặc bỏ sót ống tủy
  • Sửa soạn thiếu chiều dài và do đó làm sạch không đủ
  • Sửa soạn quá chóp và hàn quá chóp
  • Gãy file
  • Thủng

arens_0166_001

Hình 20-5 Case này không biểu hiện bất kỳ khó khăn nào và đã được điều trị theo các nguyên lý trình bày ở bài này. (a) Phim Xquang trước điều trị. (b) Phim Xquang chụp ngay sau khi tháo đê cao su.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *