Rãnh chân răng vòm miệng – kẻ giết người thầm lặng:

Ca điều trị tổn thương xương do nó gây ra.

Biên dịch: BS Giáng Thu

Lời mở đầu:

Rãnh chân răng – vòm miệng (palatogingival groove) hay rãnh mặt trong chân răng (RLG) là một bất thường trong quá trình phát triển xảy ra do gấp nếp của biểu mô men lớp trong và biểu bì bao Hertwig chân răng (HERS), chủ yếu hay gặp ở răng cửa bên hàm trên. RLG có thể là kết quả của nỗ lực hình thành thêm 1 chân răng nữa nhưng thất bại [1]. Theo điều tra của Kogon, có thể tìm thấy rãnh này theo thứ tự thường gặp giảm dần từ cingulum, tiếp theo tới hố bên, đường nối men-cement, và chân răng. Ông cũng phát hiện ra rằng vị trí thường gặp nhất là ở giữa mặt trong, tiếp theo là phía xa rồi đến phía gần của răng. [2]Sự tồn tại của RLG không phải lúc nào cũng là dấu hiệu của bệnh lý. Trong hầu hết các trường hợp, sự bám dính của biểu mô vẫn còn nguyên vẹn ngang đường rãnh. Khi sự kết nối này bị phá vỡ sẽ hình thành một túi kéo dài suốt chiều dọc của rãnh hoặc lợi bị kích thích thứ phát do mảng bám tích tụ. [3] Sự bám dính này cũng có thể bị phá vỡ do nguyên nhân từ bệnh lý nội nha. Nếu viêm nhiễm phát triển từ tổn thương quanh chóp tiến về phía thân răng thông qua rãnh sẽ gây nên tổn thương nội nha nguyên phát/nha chu thứ phát. [4] Nếu viêm nha chu lan tới tủy răng qua rãnh gây tổn thương chóp thì đây là tổn thương nha chu nguyên phát/nội nha thứ phát. [4]

Goon và cộng sự đề xuất một phân loại, đại diện bởi 2 nhóm RLG: đơn giản và phức tạp. [5] Nhóm RLG đơn giản không liên quan đến tủy răng và đặc trưng là một phần biểu mô vỏ bao Hertwig không bị gấp nếp, trong khi đó RLG phức tạp thì liên quan trực tiếp đến tủy răng và rãnh kéo dài suốt chiều dài của chân răng (Biểu mô vỏ bao Hertwig gấp nếp hoàn toàn). Trong một số ca hiếm gặp, rãnh có thể kéo dài tới chân răng ở vị trí có ống tủy phụ.

CA LÂM SÀNG

Bệnh nhân nam 21 tuổi tới Khoa Nha chu và Implant của S.P.P.G.I.D.M.S., Lucknow (UP), Ấn độ, với lý do chính là chảy mủ từ răng cửa bên hàm trên 2 bên. Trên lâm sàng, lợi viêm tại chỗ với biểu hiện: sưng nề, tích tụ mảng bám và cao răng. Khám quanh răng thấy một túi nha chu hình ống sâu khoảng 14mm răng cửa bên bên phải và 10mm ở răng cửa bên bên trái (H1), cả 2 đều lung lay độ I. Trên phim x-quang, thấy hình ảnh thấu quang dạng giọt nước tương ứng với tiêu xương tại chỗ ở cả 2 răng (H2). Bệnh nhân không có bất cứ lỗ sâu hay tiền sử chấn thương nào liên quan đến răng đó. Cả răng 12 và 22 đều có tình trạng tiêu xương nhiều và túi nha chu sâu. Xương của bệnh nhân tiêu trầm trọng cùng những phát hiện đã đề cập trên độ tuổi 21 khiến chúng tôi nghi ngờ tới RLG, và khi khám kĩ hơn chúng tôi đã phát hiện chúng ở cả 2 răng cửa bên. (H3), vị trí ở phía xa của cả 2 răng cửa bên nhờ vào sự hỗ trợ của côn gutta-percha.

Hình 1. Túi lợi sâu 14mm ở R12 và 10mm ở R22.

Hình 2. X-quang răng 12 và 22 thấy hình ảnh thấu quang dạng giọt nước.

Hình 3. Rãnh chân răng – vòm miệng có liên quan đến R12 và 22

Điều trị:

Mục tiêu điều trị:

Điều trị tổn thương xương của rãnh chân răng-vòm miệng.

Phương pháp:

Giai đoạn 1: điều trị tủy cả 2 răng cửa bên. Giai đoạn 2: phẫu thuật nạo túi lợi, tiến hành trong 2 lần hẹn cho cả hai răng.

Thực hiện sát trùng cả trong và ngoài miệng bằng betadine, gây tê tại chỗ (Xylocain 2% và epinephrine 1:80.000). Rạch một đường theo rãnh lợi cùng với 2 đường rạch dọc tương ứng bộc lộ hoàn toàn R12 và R22 [Hình 4], lật vạt toàn bộ để bộc lộ [ Hình 5]. Nạo và làm sạch khuyết xương để có thể quan sát rãnh rõ ràng [Hình 6], Tiếp theo, mài nhẵn chân răng bằng mũi khoan trụ thuôn rồi làm sạch lại một lần nữa bằng mỡ tetracyclin [Hình 8 ]. Cuối cùng làm đầy khuyết hổng bằng xương ghép (Sứ composite có hoạt tính sinh học với hạt độn nhỏ: 50% hạt thủy tinh có hoạt tính sinh học, 50% Hydroxyapatite tổng hợp), [Hình 9] đặt màng xương tự tiêu (periocol) [Hình 10]. Để lại vạt và khâu, rồi đặt băng nha chu [Hình 11].

Hình 4. Đường rạch theo rãnh lợi và đường rạch dọc tương ứng bộc lộ hoàn toàn R12 và 22.

Hình 5. Lật vạt toàn bộ bộc lộ R12 và 22

Hình 6. Làm sạch khuyết xương ở R12 và 22 đồng thời bộc lộ đường rãnh.

Hình 7. Mài phẳng đường rãnh ở R12 và 22 bằng mũi khoan

Hình 8. Mài trơn nhẵn đường rãnh R12 và R22.

Hình 9. Sửa soạn xong bề mặt chân răng bằng tetracycline

Hình 10. Ghép xương

Hình 11. Đặt màng xương tự tiêu

Sau phẫu thuật:

Sau phẫu thuật bệnh nhân không còn triệu chứng và cắt chỉ sau 7 ngày. Tái khám sau 3 tháng, độ sâu túi lợi giảm xuống 5mm ở R12 và 4mm ở R22 cùng với sự tái tạo xương ở R12 và r22.

Hình 12. Khâu lại từ r12 đến r22

Hình 13. Đặt băng nha chu

Hình 14. Sau phẫu thuật 3 tháng

Hình 15. Sau phẫu thuật 3 tháng

Bàn luận

Nhiều bài báo trong y văn mô tả Rãnh chân răng – vòm miệng như một bất thường về hình thể liên quan đến răng cửa giữa/cửa bên.[6] Bất thường này thường xảy ra ở mặt trong, mặt gần hoặc xa của răng. Rãnh có thể mở rộng đến chóp chân răng. Tuy nhiên, trong trường hợp của chúng tôi, rãnh xuất hiện ở mặt xa của răng cửa bên và kéo dài đến 1/3 chóp chân răng. Nghiên cứu ở trên quy mô lớn đầu tiên về tỷ lệ mắc phải của RLG trên răng đã nhổ được thực hiện bởi Everett và Kramer. Mặc dù hình thái giải phẫu này đã lưu hành trên người từ kỷ nguyên hóa thạch, nó vẫn không được chú ý đến trong nha văn mãi cho đến gần đây. Sự tồn tai của nếp gấp có thể gây nên các bất thường mà từ đó dẫn tới bệnh lý tủy. Rãnh chân răng có thể gây ra bệnh lý nha chu và bệnh lý tủy, nhưng lại rất khó để coi đó là yếu tố nguyên nhân, tuy nhiên, trong trường hợp này đã có sự liên quan của tủy và đã hoàn thành điều trị tủy ở R12 và 22. Một vài báo cáo đã chứng tỏ mối liên quan giữa PRG và bệnh lý nha chu tại chỗ thông qua chỉ số nha chu trung bình. Trường hợp của chúng tôi cũng có liên quan đến bệnh nha chu, thể hiện bằng sự mất xương ở hai bên răng cửa bên như đã mô tả.

Rãnh chân răng phát triển cùng với sự thay đổi của biểu mô men lớp trong và biểu bì bao Hertwig chân răng và liên quan chủ yếu đến răng cửa bên hàm trên. Điều này tương tự như răng trong răng, tuy nhiên, nó khác ở điểm đây là sự trải ra của lớp biểu mô (kết quả là hình thành rãnh) chứ không phải sự lõm hẳn vào giữa răng (kết quả là tạo ra lỗ mở tròn).

Việc phát hiện RPG là nguyên nhân khởi phát bệnh lý có thể thường khá khó khăn, bệnh nhân có thể đến với tình trạng có bệnh lý tủy hay áp xe quanh chóp trên răng không hề có lỗ sâu hay tiền sử chấn thương. Một số tác giả báo cáo trường hợp bệnh nhân của họ bị điều trị muộn hoặc điều trị không phù hợp, do đã không chẩn đoán được RLG. Ngược lại, bệnh nhân có thể đến với một áp xe quanh cuống hình thành trên một răng tủy sống.

Triệu chứng của bệnh nhân có thể xảy ra đồng thời gồm cả đau và sưng ở vùng vòm miệng gần rãnh. Trước khi đưa ra chẩn đoán cuối cùng, chúng ta nên tìm dấu hiệu và chẩn đoán phân biệt với áp xe quanh răng, gãy dọc chân răng, bệnh quanh răng thanh thiếu niên, hoặc ống mũi khẩu cái.

Kết luận

Rãnh chân răng vòm miệng là mối nguy cơ gây vấn đề nha chu cũng như nội nha. Phần lớn thời gian vấn đề này không được chẩn đoán nhưng nếu nhìn nhận một cách cẩn thận và điều trị đúng vẫn có thể giải quyết được cả vấn đề nha chu và nội nha.

 

Nguồn:  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21976843