fo2

Quan điểm về khớp cắn và nha khoa ngày nay

NGUYÊN TẮC

Dù là nhà thực hành chung hay chuyên khoa, khi điều trị mà không có sự hiểu biết tổng thể về khớp cắn sẽ phạm sai lầm trong chẩn đoán, trong tiên lượng kết quả điều trị và gây mất thời gian.

NGUYÊN TẮC KHỚP CẮN Ở MỖI CẤP ĐỘ THỰC HÀNH

Trong thực thành lâm sàng hàng ngày, nha sĩ thường phải đối mặt với các vấn đề như: đau răng, răng mòn quá mức, lung lay răng, rối lọan khớp thái đương hàm và đau hàm mặt. Bệnh nhân luôn muốn câu trả lời chính xác. Họ muốn biết liệu họ nên điều trị chỉnh nha hay đeo máng nhai, tại sao có tiếng kêu khớp, tại sao veneer răng cửa hay bị mẻ hoặc vỡ. Nha sĩ không có kiến thức về nguyên tắc khớp cắn phải dùng đến phương pháp dự đoán và lãng phí thời gian sai và thử lại để cố giải quyết những vấn đề mà có thể giải quyết dễ dàng nếu hiểu được mối quan hệ nhân quả của bất hài hòa khớp cắn. Thậm chí để đạt được chức năng mong muốn và thiết kế nụ cười đẹp thì cũng phụ thuộc vào sự phối hợp các nguyên tắc khớp cắn. Nhưng những nguyên tắc đó không chỉ phục vụ cho phục hình. Khi nguyên tắc hài hòa khớp cắn được hiểu rõ, toàn bộ việc tiếp cận đối với khám, chẩn đoán, điều trị và giải quyết vấn đề sẽ đạt được tầm cao mới. Đó là một triển vọng sẽ mang lại những lợi ích to lớn trong việc tiên lượng, tăng hiệu quả điều trị đối với bất kì loại hình điều trị nào..

Có những lí do chính đáng tại sao nha sĩ tổng quát nên hiểu các nguyên tắc hài hòa khớp cắn và phát triển kĩ năng cần thiết để phát hiện, điều trị các vấn đề liên quan tới bất hài hòa khớp cắn. Dưới đây sẽ mô tả một vài các lợi ích của điều đó.

Sự thoải mái của bệnh nhân

Rất nhiều vấn đề không thoải mái liên quan tới bất hài hòa khớp cắn. Răng nhạy cảm với nóng hoặc lạnh sau phục hồi là triệu chứng thường gặp do có cản trở hay tăng tải lực do phục hồi mới. Nghiến răng lệch tâm để loại bỏ cản trở có thể tạo nên những vấn đề mới và lớn hơn ở các răng khác, hệ thống cơ nhai và thậm chí khớp thái dương hàm. Thiếu hiểu biết về các nguyên tắc khớp cắn là rào cản cho việc giải quyết vấn đề trên, nó đẩy các nhà lâm sàng vào nguy cơ làm trầm trọng hơn vấn đề ban đầu.

Phục hồi lâu dài

Vỡ, gãy hoặc mòn quá mức trên phục hồi là dấu hiệu của bất hài hòa khớp cắn. Những vấn đề này hiếm khi xuất hiện ở khớp cắn lí tưởng.

Ổn định khớp cắn

Thay đổi sau điều trị của răng, mở rộng tiếp xúc, hoặc tạo nên sai lệch không thẩm mỹ là những vấn đề thường gặp của sai khớp cắn. Việc sử dụng hàm duy trì sau chỉnh nha có thể giảm đáng kể nếu như các nguyên tắc khớp cắn được hiểu tốt hơn. Fresmitus luôn luôn là dấu hiêu sớm của bất hài hòa khớp cắn.

Kế hoạch điều trị chính xác hơn

Trong quá trình điều trị nếu đạt được các yêu cầu về sự ổn định khớp cắn thì sẽ tránh được hầu hết các vấn đề cản trở quá trình điều trị. Lên kế hoạch điều trị (Chương 29) được dựa trên việc lựa chọn các phương án điều trị tốt nhất để đáp ứng đầy đủ từng yêu cầu. Kế hoạch điều trị thành công sẽ đem lại lợi ích to lớn cho dù đó là loại điều trị hay mức độ điều trị nào.

Cải thiện thẩm mỹ

Nếu hiểu rõ được mối quan hệ hài hòa giữa giải phẫu và chức năng thì sẽ dễ dàng đạt được vẻ đẹp tự nhiên nhất. Khi răng trước hài hòa và ổn định trong các hướng dẫn chức năng thì sẽ đạt được nụ cười đẹp nhất. Hơn nữa, những hướng dẫn này sẽ tạo ra một lộ trình chính xác cho từng bước điều trị.

Tăng hiệu suất

Hãy tưởng tượng rằng chúng ta sẽ làm được nhiều hơn bao nhiêu nếu sau khi phục hình không gặp các vấn đề như kênh, cộm, khớp cắn không thoải mái và phải làm lại phục hình khi nó không chính xác. Bao nhiêu thời gian lãng phí để tạo hình lại các phục hồi răng cửa quá dày ở mặt trong? Bao nhiêu thời gian lãng phí có thể được tiết kiệm nếu rìa cắn răng cửa không quá xa, quá dài hoặc quá ngắn? Những vấn đề hàng ngày này sẽ phải đối mặt nếu nguyên tắc của hài hòa khớp cắn không được hiểu và sử dụng trong lên kế hoạch và tiến hành điều trị..

Thật là phi thực tế khi mong rằng mọi phục hồi có thể đạt được mà không cần phải đúng khớp cắn. Nếu quy tắc về hài hòa khớp cắn được tuân thủ, thì không cần thiết sửa chữa các lỗi này.

Làm giảm căng thẳng

Từ phỏng vấn 200 nha sĩ nhận thấy nguyên nhân gây thất bại chủ yếu là thiếu tiên lượng khi cố gắng thỏa mãn yêu cầu và mong muốn của bệnh nhân. Sự thiếu tiên lượng đặc biệt được ghi nhận trong điều trị phục hồi và điều trị phục hình và trong nỗ lực giải quyết sự không thoải mái. Khi thời gian bị lãng phí để giải quyết vấn đề thông qua thử và sai bệnh nhân tiếp theo vẫn phải chờ thoải mái. Kết quả của sự tăng strees trên toàn bộ hệ thống. Một số vấn đề được gây ra bởi quy trình kiểm soát không chính xác bao gồm thiếu sót của nha sĩ kĩ thuật viên. Nhưng phần lớn nguyên nhân là không nhận ra rõ ràng mục tiêu điều trị và kèm theo lên kế hoạch điều trị không đầy đủ. Vấn đề là trừ khi hài hòa khớp cắn được hiểu rõ, nếu không không thể có cái nhìn rõ ràng về kết quả điều trị mong đợi… và không có sự xác định mục tiêu rõ ràng, cố gắng đạt được một điều trị logic là hết sức dại dột. Vấn đề có thể được giải quyết nếu hiểu rõ ràng đòi hỏi có đươc sự ổn định, thoải mái và duy trì sức khỏe cơ nhai.

MỐI LIÊN QUAN CỦA KHỚP CẮN VỚI NHA KHOA THƯỜNG NGÀY

Mặc dù hiểu về các nguyên tắc khớp cắn có giá trị trong mọi thực hành nha khoa, vẫn có những quan điểm sai lầm rằng khớp cắn không thích hợp với nha khoa thường ngày. Rất quan trọng khi hiểu được quan điểm khớp cắn sinh ra như thế nào và tại sao nó lại ảnh hưởng đến các nha sĩ và các nhà giáo dục khiến họ nghi ngờ các nguyên tắc khớp cắn.

Ở mức độ lớn hơn, một quan điểm tiêu cực về tầm quan trọng của khớp cắn được giả thiết rằng chỉ các rối loạn của khớp thái dương hàm và cơ là đại diện cho khớp cắn trong nha khoa. Quan điểm sai lầm về mối quan hệ giữa khớp thái dương hàm – khớp cắn tồn tại lâu dài trong giảng dạy và kết quả là trong một khối lượng lớn y văn vai trò của khớp cắn không quan trọng trong thực hành nói chung. Niềm tin cho rằng khớp cắn là không quan trọng và quá khó để giảng dạy ở trường nha dẫn tới lực lượng nòng cốt của các nha sĩ trong tương lai rất yếu khi chẩn đoán hay điều trị các vấn đề về khớp cắn – điều này rất thường gặp trong thực hành nha khoa. Thất bại trong nắm được các nguyên tắc khớp cắn dẫn tới điều trị sai, quá mức và chối bỏ trách nhiệm đối với các vấn đề khớp cắn – đó chính là hậu quả trực tiếp của việc không kiểm soát được khớp cắn.

Không công nhận khớp cắn là một phần quan trọng của thực hành hàng ngày đã trở thành vấn đề được NIH (National In­stitutes of Health) và NIDCR (National Institutes of Dental and Craniofacial Research) xuất bản một cuốn sách để tư vấn cho cộng đồng rằng điều chỉnh khớp cắn hay các điều trị khớp cắn không hồi phục cho các bệnh về khớp thái dương hàm có thể rất ít giá trị hoặc làm cho tình trạng tồi tệ thêm. Cần nhắc thêm rằng quan điểm “những nghiên cứu gần đây cho thấy khớp cắn sai có thể gây nên TMD” đã khơi nguồn cho sự nghi ngờ tất cả các dạng điều trị khớp cắn. Một lượng lớn tài liệu trong y văn đã ủng hộ quan điểm này và cho rằng tất cả các thay đổi khớp cắn là không thể chấp nhận trong điều trị.

Sự đánh giá hạn chế về các nguyên tắc khớp cắn, chỉ tập trung vào ảnh hưởng của nó trên TMD đã bóp méo giá trị thực sự của hài hòa khớp cắn – đó là mục tiêu điều trị thực sự cho tất cả các vấn đề khác nhau, bên cạnh giá trị của nó trong điều trị 1 số bệnh nhất định của TMD, bao gồm đau cơ – loại phổ biến nhất của TMD.

Lời cảnh báo của NIH rằng điều trị khớp cắn “có rất ít giá trị và có thể làm TMD trầm trọng hơn” có thể đúng nếu đề cập đến các thay đổi khớp cắn không thích hợp – đây chỉ là số ít trong điều trị. Nhưng cái nhìn tiêu cực như vậy về điều trị khớp cắn là sai đối với các nhà lâm sàng có hiểu biết và luôn trăn trở tìm ra phương pháp điều trị đúng đắn cho mỗi bệnh nhân cụ thể.

Cố gắng đi đến câu trả lời thích hợp về tầm quan trọng của khớp cắn trong thực hành hàng ngày đòi hỏi sự đánh giá sâu sắc trong y văn. Cùng với sự phát triển của y học bằng chứng, các quy tắc đánh giá nghiên cứu và thậm chí dựa trên lâm sàng khiến cho việc đánh giá các quan điểm khác nhau dễ dàng hơn. Các nghiên cứu dựa trên bằng chứng của khớp cắn không chỉ đưa ra những câu trả lời cuối cùng cho mọi câu hỏi mà nó còn chỉ ra rằng có những sai sót nghiêm trọng trong quá trình nghiên cứu. Có quá nhiều quan điểm tiêu cực trong y văn cho thấy không có mối liên quan giữa khớp cắn và TMD.

Khi NIH kết luận rằng “nghiên cứu bác bỏ quan điểm cho rằng lệch lạc khớp cắn có thể gây nên TMD”, kết luận này đã thất bại khi kiểm tra xem nó có phải là 1 nghiên cứu đúng hay không. Một nghiên cứu khoa học đúng đắn phải hỏi “TMD loại nào?” TMD không phải chỉ là một rối loạn đơn thuần. Nó thậm chí cũng không phải là một rối loạn đa nguyên nhân.

TMD là thuật ngữ chỉ nhiều rối loạn khác nhau, trong số đó có loại do nhiều yếu tố. Quy tắc cốt lõi cho nguyên cứu đòi hỏi rối loạn đó phải đồng nhất. Điều đó có nghĩa là để hiểu đúng về mối quan hệ giữa khớp cắn và TMD, loại TMD đó phải được cô lập và xác định rõ. Khi đánh giá trong y văn thì thấy điều này hiếm khi được thực hiện. Lỗi này xảy ra vì có rất nhiều rối loạn khác nhau trong hệ thống nhai, thường được nói trong TMD. Các rối loạn này có nguyên nhân khác nhau, đòi hỏi điều trị khác nhau và đưa đến kết quả điều trị khác nhau. Lựa chọn điều trị đúng yêu cầu có phân loại và phân giai đoạn của rối loạn trước khi lựa chọn điều trị. Bất kì báo cáo nào sử dụng thuật ngữ TMD mà không phân loại chính xác được coi là không hợp lệ. Lỗi này có thể thấy trong khắp y văn ở cả hai bên khi tranh cãi về khớp cắn và TMD.

Các phân tích khoa học cũng yêu cầu giải thích nhiều hơn về khái niệm sai lệch khớp cắn và nêu ra các đặc trưng của lệch lạc khớp cắn. Việc dùng phân loại khớp cắn theo Angle để mô tả mối quan hệ giữa hai cung răng hay xác định lệch lạc khớp cắn là phù hợp nhất và chỉ ra lỗ hổng nghiêm trọng trong y văn là coi thường mối quan hệ giữa khớp cắn và TMD. Phân loại này không chỉ liên quan đến tương quan ở lồng múi tối đa mà còn vị trí và tình trạng của khớp thái dương hàm. Sử dụng hệ thống phân loại mà lờ đi mối quan hệ của khớp cắn và khớp thái dương hàm thì khó có thể coi là một phân tích chuẩn khi nghiên cứu tương quan giữa khớp cắn và khớp thái dương hàm. Tìm kiếm trong các tài liệu đều xác nhận rằng lỗ hổng trên thống nhất trong một số lượng lớn báo cáo nhằm làm giảm giá trị của hài hòa khớp cắn như là một mục tiêu điều trị.

Có nhiều bằng chứng lâm sàng chứng tỏ mối quan hệ giữa cản trở cắn và các triệu chứng ở cơ nhai. Đây cũng là căn cứ khoa học đã được chứng minh để thiết lập sự hài hòa khớp cắn với khớp thái dương hàm. Nhưng việc cố gắng phục hồi lại khớp cắn, sửa lại vấn đề cắn hoặc thậm chí là sửa lại phục hình kênh mà không hiểu chính xác về mối tương quan hàm trên – hàm dưới thì sẽ lãng phí thời gian, điều trị thất bại và làm những việc không cần thiết.

Chẩn đoán đau vùng mặt trong thực hành

Nha sĩ ngày nay phải bao quát được các vấn đề của hệ thống nhai. Đau đầu, cổ và vùng mặt chủ yếu là do ảnh hưởng của hệ thống nhai. Phân tích cơn đau đòi hỏi phải có kiến thức về cấu trúc và chức năng của hệ thống nhai, bao gồm các rối loạn trong miệng và các tác ảnh hưởng khác của rối loạn chức năng. Sự đa dạng của đau vùng hàm mặt là đủ phức tạp, nhưng mối quan hệ giữa khớp thái dương hàm, răng và cơ nhai yêu cầu phải thành thạo để đánh giá được các dấu hiệu và triệu chứng có thể dẫn tới sự rối loạn cấu trúc đó..

Nha sỹ là những người được đào tạo chỉ để chẩn đoán các vấn đề về răng hoặc để hiểu chức năng của hệ thống nhai có liên quan đến các rối loạn chức năng khác nhau của vùng hàm mặt. Điều đó có nghĩa là với một nha sĩ thông thường có trách nhiệm xác định xem đó là rối loạn hệ thống nhai hay là răng, hoặc không phải là yếu tố của đau đầu, đau cổ, đau vùng mặt. Nha sỹ phải chấp nhận trách nhiệm này và cần phải phát triển năng lực để hoàn thành chúng.

Đau có nguồn gốc từ răng có thể kết hợp với đau từ nơi khác nằm ngoài hệ thống nhai tạo ra các triệu chứng mơ hồ, do đó để làm sáng tỏ sự chồng chéo này đôi khi đòi hỏi phải phối hợp nhiều chuyên khoa khác nhau. Với nỗ lực kết hợp đa ngành để thành công, mỗi chuyên gia phải tách cơn đau ra trong cấu trúc cụ thể thuộc phạm vi của mình. Điều này đặt một trách nhiệm nặng nề lên vai các nha sĩ, yêu cầu phải có khả năng xác định tất cả các cơn đau, một vài cơn đau hoặc không có cơn đau nào liên quan đến cấu trúc hệ thống nhai. Nha sĩ phải có khả năng loại trừ nguyên nhân gây đau do cấu trúc hệ thống nhai và đủ năng lực chuyên môn để giới thiệu sang các chuyên khoa phù hợp tùy dấu hiệu và triệu chứng của cơn đau.

Sẽ thật sai lầm đối với nha sỹ nếu đánh giá thấp tầm quan trọng của việc hiểu về mối quan hệ giữa răng và phần còn lại của hệ thống nhai. Không thể hiểu được khớp cắn nếu như không hiểu được quan hệ giữa răng với khớp thái dương hàm, hệ cơ và các chuyển động chức năng của hàm dưới. Đều không thể hiểu được đau vùng mặt và TMD nếu không bao quát được toàn bộ hệ thống nhai. Thất bại trong hiểu những điều này là lí do cơ bản tại sao nhiều bệnh nhân đau do TMD chỉ điều trị triệu chứng mà lờ đi các dấu hiệu của sự phá hủy cấu trúc tiến triển. Nha khoa có thể làm tốt hơn thế.

Việc chấp nhận vai trò của nha sĩ là “bác sĩ của hệ thống nhai” đặt các học viên ở mức độ cao hơn khi quan sát. Yếu tố phá hủy, theo quan điểm của nhiều nhà lâm sàng, gây phá hủy nhiều hơn, gây mất răng nhiều hơn, tăng sự không thoải mái, nhu cầu điều trị nha khoa cao hơn các nguyên nhân gây bệnh khác chính là bệnh khớp cắn. Mọi học viên cần phải nhận ra và xử lý nó trước khi nó phá hủy bộ răng. Bất kì nha sĩ nào cảm thấy không đủ khả năng điều trị đầy đủ thì ít nhất cũng có thể nhận ra các dạng bệnh khớp cắn. Bệnh nhân cần được thông báo khi có vấn đề và nên được chuyển khi nhu cầu điều trị là hiển nhiên.

Các bệnh khớp cắn có thể có nhiều dạng. Chương tiếp theo sẽ mô tả các dấu hiệu và triệu chứng của nó.

Tài liệu tham khảo

  1. Barber DK: Occlusal interferences and temporoman­dibular dysfunction. General Dentistry Jan Feb; 56, 2004.
  2. Ramfjord SP: Dysfunctional temporomandibular joint and muscle pain. J Prosthet Dent 11:353-374, 2004.
  3. Kirveskari P, LeBell Y, Salonen M, et al: Effect of elimi­nation of occlusal interferences on signs and symptoms of craniomandibular disorder in young adults. J Oral Rehabil 16:21-26, 1989.
  4. Ash MM, Ramfjord SP: Occlusion, ed 4, Philadelphia, 1995, WB Saunders.
  5. Trolka P, Morris RW, Preiskel HW: Occlusal adjustment therapy for craniomandibular disorders; a clinical as­sessment by a double blind method. J Prosthet Dent 68:957-964, 1992.
  6. McNamara JA, Seligman DA, Okeson JP: Occlusion, orthodontic treatment, and temporomandibular disor­ders; A review. JOrofacial Pain 9:73-90, 1995.
  7. National Institutes of Health Technology Assessment Conference Statement: Management of temporoman­dibular disorders. J Am Dent Assoc 127:1595-1603, 1996.
  8. Mohl ND, Ohrbach R: The dilemma of scientific knowl­edge versus clinical management of temporomandibu­lar disorders. J Prosthet Dent 67:113-120, 1992.
  9. Ash MM, Ramfjord SP: Occlusion, ed 4, Philadelphia, 1995, WB Saunders.
  10. NIH #94-3497: TMD Temporomandibular Disorders,
  11. Dawson PE: Position paper regarding diagnosis, man­agement and treatment of temporomandibular disor­ders. J Prosthet Dent 81:174-178, 1999. 14 Part I Func­tional Harmony
  12. Sackett DL, Straus SE, Richarson WS, et al: Evi­dence-based medicine: How to practice and teach EGM, ed 2, New York, 2000, Churchill Livingstone.
  13. Greene CS: Orthodontics and temporomandibular dis­orders. Dent Clin North Am 32:529-538, 1988.
  14. Dworkin SF, Huggins KH, LaResche L, et al: Epidemiol­ogy of signs and symptoms in temporomandibular dis­orders: clinical signs in cases and controls. J Am Dent Assoc 120:273-281, 1999.
  15. Goodman P, Greene CD, Laskin DM: Response of pa­tients with pain-dysfunction syndrome to mock equili­bration. J Am Dent Assoc 92:755-758, 1976.
  16. Dawson PE: New definition for relating occlusion to varying conditions of the temporomandibular joint. J Prosthet Dent 74:619- 627, 1995.
  17. Dawson PE: A classification system for occlusions that relates maximal intercuspation to the position and con­dition of the temporomandibular joints. J Prosthet Dent 75:60-66, 1996.
  18. Angle EH: Classification of malocclusion of the teeth, ed 7, Philadelphia, 1907, SS White Dental Mfg Co, pp 35- 59.
  19. Lytle JD: The clinician’s index of occlusal disease; defini­tion, recognition, and management. Int J Periodont Rest Dent 10:102-123, 1990.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *