Phẫu thuật kéo dài thân răng

Mục tiêu

Bài này nhằm trình bày các trường hợp có thể áp dụng phẫu thuật kéo dài chân răng như một biện pháp bổ sung phù hợp cho điều trị nha khoa phục hồi. Các bước kỹ thuật sẽ được phân tích chi tiết.

Kết quả

Người đọc cần hiểu được các nguyên lý và chỉ định của phẫu thuật kéo dài chân răng và khi nào thì nó có thể là một biện pháp bổ sung hợp lý cho điều trị nha khoa phục hồi. Phần thực hành sẽ cho phép nha sĩ thực hiện các case đơn giản theo cách có thể đoán trước.

Giới thiệu

Nha khoa phục hồi hiện đại nhấn mạnh việc điều trị tổng thể cho bệnh nhân và mối quan hệ mật thiết giữa ba phân môn của nó; nội nha, nha chu và phục hình. Quan trọng hơn hết, mô nha chu tạo ra nền móng cho răng cũng như các phục hồi răng và nên được cân nhắc đầu tiên trong bất kỳ kế hoạch điều trị phục hồi nào. Các bệnh nhân đang ngày càng nhận thức được thẩm mỹ lợi có tầm quan trọng ngang với thẩm mỹ các mô cứng của răng.

Phẫu thuật nha chu không phải chỉ quan tâm đến việc điều trị các bệnh lý mạn tính. Việc sử dụng các phẫu thuật nha chu tiền phục hình có thể cải thiện đáng kể thành công của phục hồi cả về mặt lưu giữ và thẩm mỹ. Trong khi điều trị implant đã làm cho một số dạng phẫu thuật tiền phục hình truyền thống trở nên lỗi thời, thì phẫu thuật kéo dài thân răng vẫn là một lựa chọn điều trị không thể thiếu cho nha sĩ. Nó đặc biệt giá trị trong điều trị mòn răng, nơi mà nó có thể tạo ra sự khác biệt giữa việc bệnh nhân phải mang hàm giả hay được phục hồi thành công bằng phục hình cố định. Do đó bài bày sẽ tập trung vào lựa chọn case và các bước kỹ thuật kéo dài thân răng.

Khoảng sinh học

Quan điểm về “khoảng sinh học” có vai trò trung tâm trong mối quan hệ giữa phục hồi cố định và sức khỏe của lợi. Nó tạo ra một nguyên lý hướng dẫn quan trọng khi cân nhắc phẫu thuật kéo dài thân răng.

Quan điểm về khoảng sinh học được định nghĩa bởi Gargiulo và cộng sự (1961), họ trình bày mối quan hệ và các kích thước của kết nối răng lợi đo được trên 30 tử thi. Họ ghi lại mối tương quan giữa mào xương ổ răng, bám dính của mô liên kết, và biểu mô kết nối cũng như biểu mô rãnh lợi. Mặc dù chiều sâu của biểu mô rất biến thiên ở các mẫu thí nghiệm, nhưng bám dính của mô liên kết thì tương đối hằng định xung quanh 1mm.

Các số đo trung bình từ nghiên cứu này bao gồme:

• 1.07 mm với mô liên kết
• 0.97 mm với biểu mô kết nối (JE)
• 0.69 mm với biểu mô rãnh lợi.

Khoảng sinh học chính là tổng chiều dày của biểu mô kết nối và mô liên kết, trung bình 2,04 2.04 mm. Các số đo này được minh họa ở Hình 8-1.

Hiện nay người ta thừa nhận rằng, việc đặt rìa phục hồi trong khoảng sinh học nói trên sẽ dẫn đến viêm lợi, mất bám dính và tiêu xương. Rìa phục hình càng gần JE thì khả năng viêm lợi càng cao. Khoảng sinh học được mô tả bởi Gargiulo và cộng sự không bao gồm rãnh lợi và do đó hai khuyến cáo đã được đưa ra để giúp hướng dẫn đặt rìa phục hình:

• Ingber và cộng sự (1977) khuyến cáo rằng khoảng cách tối thiểu 3 mm giữa mào xương ổ răng và rìa phục hình là một hướng dẫn hữu ích khi lập kế hoạch các case kéo dài thân răng.
• Nevins và Skurow (1984) khuyên rằng phần mở rộng dưới lợi của rìa phục hình không nên vượt quá 0.5–1 mm do rất khó xác định điểm tận cùng của biểu mô rãnh lợi và điểm bắt đầu của biểu mô kết nối.

Lựa chọn case

Chỉ định của phẫu thuật kéo dài thân răng

Thân răng lâm sàng (khác với thân răng giải phẫu) có thể được định nghĩa là phần mở rộng về phía mặt nhai hoặc mặt cắn tính từ mô mềm.

Chỉ định kéo dài thân răng lâm sàng bao gồm:

• Các răng có sâu răng dưới lợi hoặc bị ngắn lại do sâu răng quá mức.
• Gãy răng
• Thân răng lâm sàng ngắn có hoặc không làm giảm thẩm mỹ, ví dụ mòn răng.
• Răng bị ngắn lại do không bộc lộ đầy đủ thân răng giải phẫu.
• Khi muốn mang lại hình dạng lợi cân đối, đặc biệt là ở vùng thẩm mỹ.
• Cười hở lợi với chiều cao thân răng ngắn.

Chống chỉ định của phẫu thuật kéo dài thân răng

Chống chỉ định chung của phẫu thuật cũng như các phẫu thuật nha chu khác. Do kéo dài thân răng thường là mở đầu cho điều trị phục hồi, bất kỳ kế hoạch điều trị nào cũng cần khám trong miệng tổng thể và tiên lượng cho các răng còn trên cung hàm. Cần xem xét các yếu tố quan trọng sau đây:

Kế hoạch điều trị phục hồi tổng thể

• Sự ổn định và tiên lượng của hàm răng còn lại.
• Sự hiện diện của các bệnh lý nha chu chưa điều trị hoặc không ổn định.

Đánh giá răng

• Trạng thái mô nha chu tại chỗ.
• Chất lượng của các phục hồi sẵn có.
• Sự hiện diện của sâu răng.
• Tỉ lệ thân răng : chân răng đoán trước.
• Vị trí vùng chẽ.

Đánh giá lợi

• Kiểu sinh học của mô (dày/mỏng).
• Bề dày của lợi dính.

Cân nhắc về thẩm mỹ

• Phẫu thuật trong vùng thẩm mỹ.
• Bảo tồn nhú lợi.
• Ảnh hưởng của kéo dài thân răng lên thẩm mỹ lợi của các răng gần kề.

Các lựa chọn điều trị thay thế và khả năng đoán trước của chúng

• Kéo trồi răng bằng chỉnh nha +/- kéo dài thân răng.
• Hàm giả toàn bộ trong trường hợp mòn răng nặng.
• Nhổ răng và thay thế răng.

Chuẩn bị trước phẫu thuật

Các khía cạnh chung của chuẩn bị trước phẫu thuật cũng giống với các phẫu thuật nha chu khác.

Các yếu tố sau đây cần có với phẫu thuật kéo dài thân răng:

• chuẩn bị răng
• sự đồng ý phẫu thuật dựa trên hiểu biết.

Chuẩn bị răng

Nếu cần thiết, làm phục hồi tạm thời cho các răng được dự định kéo dài thân răng sẽ giúp quá trình điều trị về sau đơn giản hơn. Sâu răng cần được loại bỏ càng nhiều càng tốt vào lúc đầu. Việc này cho phép đánh giá cấu trúc răng còn lại và khả năng phục hồi. Các phục hồi thân răng hiện có nên được loại bỏ và thay thế bằng phục hồi tạm. Thân răng tạm thời có thể mang lại sự hướng dẫn rõ ràng cho phẫu thuật viên về sự xâm phạm vào khoảng sinh học và nơi nào cần phải loại bỏ xương để hỗ trợ kéo dài thân răng (Hình 8-2).

Ngoài ra, rìa phục hồi vừa vặn sẽ làm cho vệ sinh răng miệng dễ dàng hơn, giảm tích tụ mảng bám và cải thiện đáp ứng lành thương sau phẫu thuật.

Trong nhiều trường hợp, kéo dài thân răng là cần thiết trước khi răng có thể được phục hồi, ví dụ trong trường hợp mất nhiều cấu trúc bề mặt răng. Trong các trường hợp như vậy, chuẩn bị một hàm sáp chẩn đoán trước phẫu thuật sẽ là một công cụ hỗ trợ lập kế hoạch điều trị rất có giá trị. Nó sẽ cung cấp các thông tin như bao nhiêu cấu trúc răng cần được bộc lộ để lưu giữ thân răng, tỉ lệ thân – chân răng sau điều trị có thể và kết quả thẫm mỹ dự kiến. Ngoài ra, máng lưu giữ (stent) được làm trên hàm sáp chẩn đoán cũng có thể được sử dụng như một công cụ hướng dẫn phẫu thuật cho việc loại bỏ xương (Hình 8-3).

Điều trị nội nha nên được tiến hành trước khi phẫu thuật kéo dài thân răng nếu cần thiết. Điều trị tủy thất bại sau khi phẫu thuật kéo dài thân răng có thể dẫn đến mất răng và do đó bệnh nhân có thể phải chịu đựng thêm các phẫu thuật không cần thiết. Do việc cô lập khó khăn khi chiều cao thân răng ngắn, có thể áp dụng kỹ thuật đê cao su rách. Hình 8-4 a-e minh họa một case trong đó một răng sâu được điều trị nội nha và sau đó phẫu thuật kéo dài thân răng và đặt chốt trong một lần hẹn.

Hình 8-4e Chốt sợi nằm trong chân răng và một cầu tạm được đặt.

Sự đồng ý dựa trên hiểu biết

Phẫu thuật kéo dài thân răng có các nguy cơ tương tự với các dạng phẫu thuật nha chu khác. Đặc biệt là nguy cơ ảnh hưởng xấu đến thẩm mỹ nên được phân tích cẩn thận. Thông thường phẫu thuật này nằm trong vùng thẩm mỹ. Mất nhú lợi dẫn đến “tam giác đen” có thể là hậu quả đáng kể. Loại bỏ xương xung quanh các răng nằm cạnh các răng được phẫu thuật kéo dài thân răng có thể ảnh hưởng đến sự nâng đỡ của chúng. Nguy cơ bộc lộ chẽ răng cần phải được đánh giá kỹ lưỡng. Bộc lộ ngà chân răng cũng có thể dẫn đến nhạy cảm ngà. Kéo trồi răng bằng chỉnh nha có thể có giá trị trong một số trường hợp do xương ổ răng và lợi sẽ có xu hướng di chuyển cùng với răng. Điều này có thể giúp đặt đường viền lợi ở một vị trí lý tưởng và tránh được thân răng lâm sàng quá dài.

Một hậu quả không phải hiếm khác đó là tái phát đường viền lợi (Pontoriero và Carnevale, 2001). Loại bỏ xương không hề dễ dàng với các chuyên gia nha chu, và nơi nào loại bỏ không đủ, đường viền lợi sẽ có xu hướng trở lại mức trước phẫu thuật. Do đó, phẫu thuật viên nên cố gắng đảm bảo rằng, khi cần thiết, tiến hành loại bỏ xương để cho phép có khoảng cách ít nhất 3 mm giữa mào xương ổ răng và rìa phục hình. Không cần phải nói, nên làm bệnh án lâm sàng cẩn thận trong quá trình lập kế hoạch điều trị, và khi dự định các thay đổi thẩm mỹ, ảnh chụp lâm sàng là bắt buộc. Việc làm một mô hình chẩn đoán với mặt nạ mô mềm có thể có ích với các nha sĩ ít kinh nghiệm, nhờ đó có thể diễn tập phẫu thuật (Hình 8-5). Việc ghi lại chi tiết đồ hình nha chu xung quanh các răng dự định phẫu thuật cũng rất quan trọng, để đảm bảo:

1. Không có viêm quanh răng chưa được điều trị mà không được phát hiện ở giai đoạn lập kế hoạch điều trị.
2. Có một bản ghi chi tiết về chiều sâu rãnh lợi thăm khám ở thời điểm phẫu thuật.

Có ba phương pháp phẫu thuật kéo dài thân răng chính:

• cắt lợi
• phẫu thuật vạt di chuyển về phía chóp (APF)
• APF kết hợp với giảm chiều cao xương ổ răng (tạo hình xương/cắt xương).

Do loại bỏ xương thường cần thiết để tránh xâm phạm khoảng sinh học, phương pháp APF kết hợp với giảm chiều cao xương ổ răng hầu như là phương pháp được sử dụng thường xuyên nhất. Tuy nhiên, mỗi phương pháp sẽ được phân tích lần lượt.

Cắt lợi

Cắt lợi là phương pháp kéo dài thân răng đơn giản nhất.  Phương pháp này đã được phân tích chi tiết hơn trong bài Điều trị phẫu thuật đối với phì đại lợi. Nói chung, nó phù hợp với trường hợp có yếu tố phì đại lợi hoặc túi lợi giả. Nó cũng có ích khi đã có mất bám dính quanh răng. Trong các trường hợp này, một đồ hình nha chu chi tiết sẽ rất có giá trị.

Có hai phương pháp cắt lợi để kéo dài thân răng chính:

• rạch vát bên ngoài
• rạch vát đảo ngược.

Đường rạch vát đảo ngược (như được dùng trong vạt Widman sửa đổi) có xu hướng phổ biến hơn đường rạch vát bên ngoài. Kiểu thiết kế vạt này được mô tả chi tiết trong bài Các vạt tiếp cận để làm sạch bề mặt chân răng bằng phẫu thuật.

Các thay đổi chính xác về vị trí đường viền lợi tương đối dễ dàng với phương pháp cắt lợi. Điều này ngược với phương pháp vạt di chuyển về phía chóp, trong đó vị trí của đường viền lợi có thể khó đoán trước hơn và đòi hỏi khắt khe về kỹ thuật hơn. Tuy nhiên, phương pháp cắt lợi có thể ít bảo tồn mô lợi bám dính. Trong khi phương pháp này chỉ giữ được một dải mỏng mô lợi bám dính, phương pháp APF có thể  mang lại một lựa chọn bảo tồn nhiều mô hơn.

Phẫu thuật vạt di chuyển về phía chóp

Thông thường, một đường rạch vát đảo ngược sẽ được thực hiện vào lúc đầu với loại vạt này. Chiều dày của lợi dính cần được đánh giá cẩn thận, nơi nào chiều dày này mỏng nhất, đường rạch có thể nằm trong rãnh lợi để bảo tồn lợi dính. Nơi nào có nhiều lợi dính, đường rạch có thể tương đối cong khum và cạnh rãnh lợi. Tình trạng lợi tại chỗ nên được quan sát, và vạt có thể kết hợp cả đường rạch trong rãnh lợi và cạnh rãnh lợi đồng thời (xem bài Các vạt tiếp cận để làm sạch bề mặt chân răng bằng phẫu thuật).

Thiết kế vạt đối với vạt di chuyển về phía chóp nên bao gồm hai đường rạch dọc giảm căng. Việc này sẽ làm tăng khả năng di động của vạt và làm cho việc di chuyển về phía chóp dễ dàng hơn. Vạt sẽ mở rộng bình thường để bao gồm cả các răng bên cạnh và do đó cho phép loại bỏ xương ở kẽ răng và tạo hình đường viền cho phù hợp. Thông thường quyết định loại bỏ xương có thể được đưa ra khi nâng vạt, và sự đo đạc chính xác khoảng cách giữa mào xương ổ răng và rìa phục hồi có thể thực hiện. Các đường rạch giảm căng nên được thực hiện theo chiều dọc chính xác nhất có thể và song song với nhau. Điều này có nghĩa là khi di chuyển vạt về phía chóp, sẽ có sự ghép nối tốt của các đường viền vạt tại các đường rạch giảm căng này.

Hình 8-6 minh họa một case trong đó vạt di chuyển về phía chóp được sử dụng để kéo dài thân răng lâm sàng của hai răng cửa giữa.

Khi khâu APF, sẽ tiện lợi hơn nếu khâu đường rạch giảm căng trước tiên. Đâm xuyên kim ở rìa vạt nên hơi lệch hơn về phía chóp ở mô cố định so với vạt vì việc này sẽ tạo ra lực căng về phía chóp hơn là lực căng về phía thân răng (Fig 8-7).

Khâu các mũi ở kẽ răng để mang lại sự che phủ mô mềm cho xương kẽ răng. Cần khâu vị trí này với lực căng tối thiểu để tránh di chuyển vạt về phía thân răng. Rất khó đạt được sự đóng kín hoàn toàn với một vạt di chuyển về phía chóp, và ở một số vị trí, lành thương sẽ là liền sẹo thứ phát. Thường cần thiết phải đặt một băng nha chu sau khi khâu đóng để bảo vệ bất kỳ vùng xương bị lộ nào.

Giảm chiều cao xương ổ răng

Thường cần thiết phải giảm chiều cao xương ổ răng trong khi kéo dài thân răng. Có thể đưa ra quyết định khi nâng vạt và đo khoảng cách từ mào xương ổ răng tới rìa phục hồi bằng một cây thăm dò nha chu. Các chi tiết về nguyên lý loại bỏ xương có thể đọc ở bài Các nguyên lý cơ bản trong phẫu thuật nha chu. Loại bỏ xương ban đầu được thực hiện với mũi khoan và làm mát đầy đủ. Đường viền xương được thiết kế theo hình parabol ở kẽ răng và cong khum hình vỏ sò ở cổ răng, lý tưởng để nâng đỡ mô lợi.

Việc tránh làm tổn thương tới bề mặt chân răng của răng được kéo dài thân răng là rất quan trọng. Ở vị trí tận cùng về phía lợi, một lớp xương mỏng được để lại trên bề mặt chân răng. Sau đó, nó có thể được loại bỏ bằng dụng cụ cầm tay. Cây đục Wedelstadt (Hình 8-8a) hoặc cây giũa Sugarman (Fig8-8b) là lý tưởng cho việc này. Một nạo sắc cũng có thể có ích.

Sau đó các mô được khâu đóng như đã trình bày với APF.

Kết quả đạt được sau phẫu thuật kéo dài thân răng sử dụng vạt vát đảo ngược (vạt Widman sửa đổi) có thể so sánh với APF (Hình 8-9a,b) nhưng khả năng di chuyển đường viền lợi sẽ ít linh hoạt hơn khi dùng phương pháp này.

Lành thương nhờ liền sẹo thứ phát gặp trong nhiều trường hợp, và băng nha chu cũng như chỉ khâu được giữ trong khoảng một tuần nếu có thể. Sự lành thương của lợi sẽ tiếp diễn theo thời gian, cần phải trì hoãn phục hồi răng vĩnh viễn cho đến thời điểm này. Đặc biệt là, nên tiến hành phục hồi vĩnh viễn các răng trong vùng thẩm mỹ sau phẫu thuật tối thiểu sáu tháng.

Các điểm mấu chốt

• Hiểu được nguyên lý về “khoảng sinh học” và vai trò của nó trong nhu cầu kéo dài thân răng và các kỹ thuật phẫu thuật được sử dụng trong đó.
• Xem xét cẩn thận các tác động có thể của phẫu thuật kéo dài thân răng tới thẩm mỹ và sức khỏe của răng.
• Cung cấp các phục hồi tạm thời chất lượng tốt nếu có thể trước khi tiến hành phẫu thuật.
• Cân nhắc vạt di chuyển về phía chóp kết hợp với giảm chiều cao xương ổ răng là kỹ thuật ưu tiên hàng đầu cho phẫu thuật kéo dài thân răng.
• Trì hoãn phục hồi vĩnh viễn cho đến khi lành thương của mô lợi hoàn tất.