Cẩm nang nội nha: Phân biệt sự khác nhau giữa tổn thương nội tiêu và ngoại tiêu trên phim XQ

Biên dịch: BS Phạm Đức Giang

August 2, 2016

By Stacey L. Simmons, DDS
Editorial Director of DE’s Breakthrough Clinical

This article first appeared in the newsletter, DE’s Breakthrough Clinical with Stacey Simmons, DDS.

Trong nha khoa không phải tất cả mọi thứ đều rõ ràng trắng đen, vẫn còn những vấn đề hóc búa khiến cho việc chẩn đoán và điều trị không được dễ dàng như ta mong muốn. Thông thường rất khó xác định chính xác than phiền chính, diễn biến bệnh lý không có triệu chứng hay mơ hồ. Hơn nữa, có thể còn khó khăn trong phân biệt các tổn thương, cản trở chúng ta đi tới chẩn đoán xác định và điều trị. Nội tiêu và ngoại tiêu chính là một trong số những khó khăn đó. Để làm sáng tỏ “vùng xám” giữa hai tổn thương này, có hai câu hỏi cơ bản cần được đặt ra:

Nội tiêu và ngoại tiêu là gì, nguyên nhân từ đâu?
Làm sao để phân biệt tổn thương này và đưa ra chẩn đoán xác định?

Mục đích của bài viết này là đưa ra câu trả lời ngắn gọn cho hai câu hỏi trên, cho nhà thực hành một hướng dẫn đơn giản có thể dùng hỗ trợ trong tiên lượng kết quả điều trị. Bài sẽ không đề cập tới các loại nội tiêu và ngoại tiêu khác nhau cũng như phương pháp điều trị cụ thể từng tổn thương.

Nội tiêu và ngoại tiêu là gì và nguyên nhân của chúng?
Hiệp hội Nội nha Hoa Kỳ định nghĩ tiêu là “tình trạng liên quan với quá trình sinh lý hay bệnh lý dẫn tới mất ngà, cementum, và/hoặc xương. (1) Cần có mô sống để xảy ra nội hay ngoại tiêu.” (2) Từ định nghĩa này, nội tiêu là “tổn thương phía trong chân răng theo sau sự hoại tử nguyên bào ngà do tác động của viêm mạn và sự xâm nhập vào mô tủy của vi khuẩn.” (3) Các yếu tố đóng góp gồm có sâu răng, chấn thương và các thủ thuật phục hồi. (3)

Ngoại tiêu là “tổn thương tiêu bắt đầu từ mô nha chu và ảnh hưởng lên mặt ngoài răng—có thể được phân thành ngoại tiêu bề mặt, ngoại tiêu viêm hay ngoại tiêu thay thế, hoặc chia theo vị trí gồm ngoại tiêu cổ răng, mặt bên hay ngoại tiêu chóp; có thể hoặc không ảnh hưởng tủy.” (3) Nó có thể xuất hiện như là hậu quả của chấn thương, di chuyển răng do chỉnh nha, nhiễm trùng mạn tính tủy hay mô nha chu.” (4)

Làm thế nào để phân biệt giữa nội tiêu ngoại tiêu và đưa ra chẩn đoán xác định?
Để phân biệt tổn thương nội tiêu và ngoại tiêu thường rất thách thức do sự biến thiên về cấu trúc giải phẫu răng, phim XQ không rõ ràng cùng những yếu tố khác (ví dụ răng có phục hình…) Do đó chẩn đoán xác định chính xác vì thế mà phụ thuộc vào định nghĩa của nha sĩ thế nào là “bình thường”. Đọc kết quả trên phim đóng vai trò quan trọng nhất, Gartner và cộng sự (2) đưa ra các tóm tắt sau nhằm hỗ trợ trong việc phân biệt hai tổn thương (xem bảng 1).

Bảng 1: Hình ảnh trên XQ của tổn thương nội tiêu và ngoại tiêu, tủy hoại tử sớm, và sâu răng

Tổn thương	Hình ảnh trên XQ
Ngoại tiêu	Chóp bị ngắn, bẹt, tù hoặc vuông. Lỗ đổ nằm tại chóp, có thể nhìn thấy lỗ mở chóp. Thành ống tủy hội tụ tại chóp Viền của tổn thương nham nhở và không đồng đều Mật độ biến thiên do tốc độ tiêu và sửa chữa thay đổi (trông như mọt gặm) Có thể xảy ra ở bất cứ vị trí nào mặt ngoài chân răng Không bắt đầu ở vị trí thân răng lâm sàng, nhưng có thể bắt đầu dưới bám dính biểu mô và mở rộng lên phía thân răng. Tổn thương có thể chồng hình lên ống tủy Ống tủy (bị chồng hình) có thể “lần” theo xuống tới chóp, không bị thay đổi. Điều này thường giúp chẩn đoán phân biệt chính xác nhất.
Nội tiêu	Ống tủy hoặc buồng tủy có vùng giãn rộng. Tổn thương có thể đối xứng hoặc lệch một phía Viền của tổn thương rõ rệt, liên tục. Tổn thương xuất hiện đồng đều về mật độ Đa số tổn thương đều đối xứng nhưng có thể lệch bên. Ống tủy không hiện diện trong vùng tổn thương/không thể “lần” theo Thành của ống tủy “phình” ra. Có thể bắt đầu ở vùng thân răng lâm sàng, với hình ảnh “phình” ra điển hình, thay đổi nhiều kích thước và vị trí khác nhau. Kích thước và vị trí có thể thay đổi đáng kể
Tủy chết sớm (chưa hình thành hoàn toàn)	Ống chóp mở rộng Thành không hội tụ mà phân kỳ về phía chóp. Chóp “cùn” và vuông Chân răng ngắn
Sâu răng	Thường gần thân răng, đặc biệt ở bệnh nhân có bệnh nha chu và nhạy cảm với sâu bề mặt chân răng. Tổn thương không có đường viền rõ ràng Hình thể ống tủy còn nguyên, có thể lần theo tổn thương. Tiến triển từ ngoài vào trong. Viền tổn thương không nham nhở.

Ngoài bản tóm tắt này, Gartner và cộng sự thảo luận một dấu hiệu hỗ trợ trên XQ được gọi là quy tắc gần-ngoài-xa (MBD) (tương tự quy tắc SLOB – người dịch), sử dụng để xác định vị trí tương đối của chân răng. (2) Kĩ thuật này thường được sử dụng trong nội nha.

Chụp hai phim XQ. Phim đầu tiên: vuông góc với răng; phim thứ hai: từ phía gần và trên cùng mặt phẳng ngang so với vị trí vuông góc ở phim đầu tiên.
Vật thể ở gần hơn (phía ngoài – ND): hình ảnh di chuyển về phía xa so với vật thể.
Liên quan về hai loại tổn thương: Nếu là tổn thương nằm trong răng, “nó sẽ di chuyển khỏi vị trí chồng ở phim chụp lệch gần.” (2) Nếu tổn thương nằm bên ngoài chân răng, “tổn thương sẽ không di chuyển dù chụp lệch góc tới mức nào, mặc dù về hình dạng có thể thay đổi.” (2)

Trong trường hợp đã sử dụng các phương pháp XQ thông thường hoặc khi chẩn đoán vẫn chưa rõ ràng, sử dụng hình ảnh 3D sẽ cho phép đánh giá toàn diện và đưa ra được chẩn đoán, giống như ghi nhận trong Hình 1-4 phía dưới. Đây là một trường hợp điển hình của ngoại tiêu mặt trong R36 (Hình ảnh của Joseph A. Petrino, DDS, MS).

Biết phải tìm kiếm điều gì khi chẩn đoán nội tiêu và ngoại tiêu là rất quan trọng để đưa ra được bước tiếp theo, kết quả điều trị và đạt được sự chăm sóc bệnh nhân toàn diện.


Hình 1	Hình 2

Hình 3	Hình 4

Ví dụ lâm sàng
Sau đây tôi sẽ đưa ra bốn ví dụ lâm sàng để giúp bạn phân biệt giữa nội tiêu và ngoại tiêu.

Ví dụ số 1.

Đường nét ống tủy 31 có thể dễ dàng quan sát xuyên qua tổn thương, không bị thay đổi, nhìn có đôi chút nham nhở và không đều (hình 5).
Chẩn đoán đưa ra cho bệnh nhân ở thời điểm vừa phát hiện tổn thương: nội tiêu. Như bạn đã thấy, sau khi răng này được điều trị tủy, tổn thương vẫn giữ nguyên. Bệnh nhân vẫn còn khó chịu sau khi đã hoàn thành điều trị tủy (hình 6).
Tái đánh giá: xác nhận là tổn thương ngoại tiêu trên phim 3D. Răng này được tư vấn nhổ và thay thế bằng implant.


Hình 5	Hình 6

Ví dụ số 2.

Đây là một trường hợp khác có thể dễ dàng bị chẩn đoán nhầm là nội tiêu ở răng 31. Nếu nhìn kỹ ở trên hình 7, có thể thấy đường viền của ống tủy.
Ở Hình 8, tổn thương tiến triển một cách đáng kể (sau 1 năm rưỡi), có thể quan sát dễ dàng biên giới không đều và như mọt gặm.
Chẩn đoán xác định: ngoại tiêu.


Hình 7	Hình 8

Ví dụ số 3. (đã được sự cho phép của Christopher Shumway, DDS)

Hình 9 và 10 cho thấy sự mất liên tục trong hình thể đồng nhất của buồng tủy răng 46. Ngoài ra, viền tổn thương rõ nét, ranh giới rõ ràng.


Hình 9	Hình 10

Chẩn đoán: nội tiêu.

Ví dụ số 4. (đã được sự cho phép của Christopher Shumway, DDS)

Hình 11 ở răng 41 cho thấy sự mất liên tục đường viền của ống tủy, ranh giới sắc nét và rõ ràng.
Chẩn đoán: nội tiêu. Răng này sau đó được nội nha và có kết quả triển vọng (hình 12 và 13).


Hình 11	Hình 12

Hình 13

Để tìm đọc thêm các bài báo về nội nha, truy cập tại trang DentistryIQ.com/Endodontics.

References
1.AAE Glossary of Endodontic Terms. American Association of Endodontists website. aae.org/glossary/. 2014. Accessed July 29, 2016.
2.Gartner AH, Mack T, Somerlott RG, Walsh LC. Differential diagnosis of internal and external root resorption. J Endod. 1976;2(11):329–334.
3.Maria R, Mantri V, Koolwal S. Internal resorption: A review and case report. Endodontology. 2010;22(1):100–108. medind.nic.in/eaa/t10/i1/eaat10i1p98.pdf.
4.Kuo T-C, Cheng Y-A, Lin C-P. Clinical management of severe external root resorption. Chin Dent J. 2005;24(1):59–64.