Lựa chọn kìm
Trong Ngũ luân thư, Miyamoto Musashi viết răng cảnh giới cao nhất của thợ mộc đó là “sản phẩm của anh ta không bị vênh,” “các mộng không bị lệch,” và “công việc được lập kế hoạch nhờ đó chúng ăn khớp tốt với nhau chứ không chỉ đơn thuần là kết thúc từng bộ phận.” Để đạt được các mục tiêu này, nhiều công cụ với nhiều mục đích khác nhau đã được phát triển. Musashi nói rằng các sản phẩm có thể trường tồn cùng thời gian được tạo ra bằng cách sử dụng các công cụ đó một cách hoàn hảo. Tạo ra các công cụ phù hợp cho từng thợ mộc là lý tưởng nhưng phi thực tế; do đó, để tạo ra sản phẩm tốt, thợ mộc nên cố gắng tìm các công cụ phù hợp nhất với họ. Điều tương tự cũng đúng với các bác sĩ chỉnh nha.
Hình 3-1 Kìm biospecial. Kìm này được thiết kế đặc biệt nhằm sử dụng trong điều trị bioprogressive để bẻ dây cung blue Elgiloy 0.016 × 0.016. Chúng cũng có thể được dùng để bẻ các loại dây cung khác với tính chất tương tự.
Hình 3-2 Kìm biospecial khác với các loại kìm khác ở cấu trúc mỏ kìm. Cả hai mỏ có hình dạng cơ bản là hình tháp, nhưng chóp của một mỏ được biến đổi thành hai hình trụ thuôn. Đỉnh và đáy của hình trụ thứ nhất có đường kính tương ứng là 1.0 và 0.9 mm. Mỏ nhận có một mặt lõm ở chóp bằng với đường kính của mỏ hình trụ.
Hình 3-3 Bẻ dây ở vị trí chính xác là rất quan trọng. Để hỗ trợ việc này, có bốn rãnh trên mỏ của kìm biospecial. Các rãnh này tương ứng với các chiều rộng 3, 4, 5, và 6 mm. Bẻ dây dựa vào các rãnh này sẽ mang lại độ chính xác mong muốn.
Hình 3-4 Hình ảnh mặt trong của mỏ nhận cho thấy một hình trụ rộng 2 mm trên 3.5 mm chiều dài đầu tiên. Hình trụ này cho phép bẻ gập 90 độ tại một điểm chính xác 2 mm. Phần dưới của hình trụ thuôn lại để tạo ra một đường cong thoải, giúp khít sát với độ cong răng nanh.
Hình 3-5 Phần khớp nối của kìm biospecial. Có một khoảng trống 1 mm ở khớp nối của hai cán kìm, nhằm mang lại độ đàn hồi vừa đủ. Ngay cả khi kìm được kẹp chặt với lực quá mạnh, khoảng cách này sẽ làm giảm áp lực lên mỏ kìm và do đó tránh tạo ra khấc trên dây. Tuy nhiên, chỉ nên sử dụng lực kẹp nhẹ nhàng.
Hình 3-6 Hình ảnh chụp từ chóp của kìm biospecial cho thấy mỏ hình trụ và mỏ nhận hình bán nguyệt. Dây cung được đặt giữa hai mỏ, và phần hình trụ được sử dụng để tạo ra loop. Không nên sử dụng điểm tận cùng của kìm để bẻ các dây cung dày bằng lực mạnh.
Tư thế cầm kìm
Cũng như các chiến binh khi luyện võ đều lặp đi lặp lại tư thế và cách cầm kiếm và tấn công kẻ địch, bác sĩ chỉnh nha cũng nên rèn luyện tư thế và cách cầm kìm và sử dụng chúng để bẻ dây cung.
Hình 3-7 Nên kẹp chặt kìm nhẹ nhàng bằng tay phải. Đường thẳng từ mắt tới chóp kìm nên tạo một góc 90 độ với đường thẳng từ chóp kìm đến khuỷu tay.
Hình 3-8 Đặt tay trái nhẹ nhàng lên tay phải. Ngón cái và ngón trỏ của tay trái phải được tự do di chuyển.
Kỹ thuật bẻ dây cung
Mục tiêu của bẻ dây cung đó là nhằm kích thích các cơ quan cảm giác ở răng và mô nha chu nhờ sử dụng các đặc tính vật lý của dây cung để gây ra các thay đổi cục bộ ở mô nha chu và xương ổ răng và nhằm kích hoạt chức năng cơ cần thiết và đầy đủ. Để đạt được điều này, cần thực hiện nhiều phương pháp, các con số cụ thể như 5 mm hay 15 độ không phải là luôn đúng với tất cả các trường hợp. Phần này chỉ trình bày kỹ thuật cơ bản.
Loop mở đứng (vertical open loop)
Hình 3-9 Hướng mỏ kìm về phía bạn và mỏ nhận nằm trên mỏ hình trụ, kẹp dây cung tại điểm thứ nhất với tận cùng phía gần của dây cung nằm về phía bên phải.
Hình 3-10 Dùng đầu ngón cái tay trái, bẻ gập phần xa của dây cung vòng quanh mỏ nhận 90 độ.
Hình 3-11 Đặt dây cung sao cho tận cùng phía gần hướng xuống dưới, kẹp dây cung ở rãnh 6 mm (rãnh thứ ba) và bẻ gập phần xa 30 độ.
Hình 3-12 Giữ đoạn góc 30 độ đối xứng giữa các mỏ kìm với mỏ hình trụ nằm trên diện lõm, và bóp chặt cán kìm. Sau đó hoàn tất nửa vòng loop với ngón cái tay trái.
Hình 3-13 Loop đang nằm ở bên phải, trượt nhẹ mỏ nhận sang bên phải, và bẻ gập phần xa 90 độ để tái lập đường chuẩn.
Hình 3-14 Không trượt mỏ nhận sang phải sẽ làm cho dây không thẳng hàng.
Hình 3-15 Dây cung phải tạo thành một đường thẳng khi nhìn từ trên xuống.
Hình 3-16 Mốc số 1.Đặt loop lên hình vẽ, và kiểm tra chiều dài, chiều rộng và hình dạng của loop.
Loop đóng xoắn đứng (vertical helical closing loop)
Hình 3-17 Kẹp dây cung tại điểm thứ hai. Bẻ gập phần xa xung quanh mỏ nhận 90 độ trong cùng mặt phẳng và cùng chiều với loop đầu tiên.
Hình 3-18 Giữ phần xa của dây cung với mỏ nhận tiếp xúc với cạnh dưới của đường chuẩn tại rãnh 6 mm. Bẻ gập dây 30 độ theo hướng về phía loop đầu tiên.
Hình 3-19 Bẻ một vòng rưỡi vòng quanh mỏ hình trụ. Đảm bảo uốn từ từ về phía đáy của mỏ hình trụ theo hướng cùng chiều kim đồng hồ.
Hình 3-20 Bẻ cho đến khi hai chân đứng song song với nhau.
Hình 3-21 Kẹp chân gần của loop, và bẻ gập 90 độ để tạo thành một đường thẳng.
Hình 3-22 Khi nhìn từ trên xuống, dây cung không hở ra giữa hai chân đứng của loop.
Hình 3-23 Mốc số 2. Đặt dây cung thẳng với hình vẽ, và kiểm tra chiều dài, chiều rộng và hình dạng của loop. Kiểm tra cả độ chính xác của khoảng cách giữa hai loop.
Loop mở hình ủng “L” ngang (horizontal “L” open boot loop)
Hình 3-24 Kẹp kìm ở điểm thứ ba, và bẻ gập dây 90 độ theo cùng mặt phẳng và cùng hướng với các loop trước.
Hình 3-25 Giữ phần xa của dây cung tại rãnh 3 mm, và bẻ gập 90 độ để nó song song với đường chuẩn.
Hình 3-26 Kẹp dây tại rãnh 4 mm, và bẻ gập 30 độ.
Hình 3-27 Uốn dây cung vòng quanh mỏ hình trụ để tạo thành một nửa vòng tròn nhờ đó dây song song với đường chuẩn.
Hình 3-28 Di chuyển mỏ nhận sang bên trái chân đứng đúng bằng chiều rộng dây cung để đảm bảo rằng hai chân đứng sẽ song song với nhau.
Hình 3-29 Bẻ dây cung 90 độ.
Hình 3-30 Loop đang nằm ở bên phải, bẻ gập dây cung phía xa 90 độ để nó thẳng hàng với đường chuẩn.
Hình 3-31 Sau khi hoàn thành ba loop, đường chuẩn của dây cung vẫn thẳng.
Hình 3-32 Mốc số 3. Đặt dây cung thẳng với hình vẽ, và kiểm tra chiều dài, chiều rộng và hình dạng của loop. Kiểm tra khoảng cách giữa các loop.
Loop mở chữ “T” ngang (horizontal “T” open loop)
Hình 3-33 Kẹp dây cung ở điểm thứ tư, và bẻ gập phần xa 90 độ.
Hình 3-34 Kẹp dây cung ở rãnh 3 mm, vè bẻ gập 90 độ cho đến khi dây song song với đường chuẩn.
Hình 3-35 Sử dụng đoạn đầu tiên của mỏ nhận để bẻ gập phần xa dây cung 30 độ so với đường chuẩn.
Hình 3-36 Bẻ một nửa vòng tròn xung quanh mỏ hình trụ.
Hình 3-37 Trượt kìm về bên trái chân đứng 1 mm, và bẻ gập dây cung 15 độ.
Hình 3-38 Bẻ một nửa vòng tròn xung quanh mỏ hình trụ sao cho dây cung chồng lên cạnh nửa vòng tròn trước.
Hình 3-39 Sử dụng chóp của mỏ nhận để bẻ gập 90 độ.
Hình 3-40 Loop đang nằm ở bên phải, bẻ gập phần xa của dây cung 90 độ cho thẳng hàng với đường chuẩn.
Hình 3-41 Nhìn từ trên xuống, dây cung đi theo một đường thẳng.
Hình 3-42 Mốc số 4. Đặt dây cung lên hình vẽ, và kiểm tra chiều dài, chiều rộng và hình dạng của loop. Kiểm tra cả sự đối xứng.
Loop đóng nửa xoắn đứng (vertical approximated helical closing loop)
Hình 3-43 Kẹp dây cung ở điểm đánh dấu, và bẻ gập 90 độ.
Hình 3-44 Kẹp dây cung ở rãnh 3 mm, và bẻ gập 30 độ.
Hình 3-45 Uốn dây cung vòng quanh mỏ hình trụ hai lần.
Hình 3-46 Sử dụng cạnh của mỏ nhận bẻ gập phần xa dây cung 30 độ để thẳng với chân đứng còn lại.
Hình 3-47 Bẻ để tạo thành một đường thẳng.
Hình 3-48 Các chân đứng phải chồng lên nhau, và đường dây cung phải thẳng.
Hình 3-49 Mốc số 5. Đặt dây cung lên hình vẽ, và kiểm tra chiều cao và sự cân bằng của loop.
Loop xoắn
Hình 3-50 Kẹp dây cung ở điểm đánh dấu tiếp theo, và bẻ gập 45 độ.
Hình 3-51 Bẻ một vòng rưỡi vòng quanh mỏ hình trụ.
Hình 3-52 Bẻ dây cung theo hướng ngược lại để dây nằm ở trung tâm loop.
Hình 3-53 Đường chuẩn phải thẳng.
Hình 3-54 Khi nhìn từ trên xuống, đường chuẩn chỉ được lệch đúng bằng chiều rộng của loop.
Hình 3-55 Mốc số 6. Đặt dây lên hình vẽ để kiểm tra sự cân bằng của loop và độ thẳng của đường chuẩn.
Straight section (mandibular left)
Hình 3-56 With the cylindric beak on top, hold the end of the wire in the tip of beaks.
Hình 3-57 Make one loop around the cylindric beak, and form a stop loop.
Hình 3-58 With the receiving beak at the point of contact, bend the wire around it in the opposite direction.
Hình 3-59 Make a 30-degree bend around the receiving beak, 8 mm posterior to the loop and perpendicular to the plane of the loop.
Hình 3-60 To measure this exact point, hold the wire at the 6-mm groove with the loop and 2 mm of wire protruding.
Hình 3-61 Place the edge of the receiving beak into the concavity of this bend, and squeeze to form an offset for the premolar.
Hình 3-62 Make a 30-degree bend at 8 mm posterior to and in the same plane and direction as the previous offset.
Hình 3-63 An offset for the molar is created using the second segment of the pliers.
Hình 3-64 Form the canine curve using the contoured portion of the cylindric beak.
Hình 3-65 Form a 15-degree toe-in for the molar.
Hình 3-67 Hold the pliers pointing toward you with the cylindric beak on bottom, and bend the wire 90 degrees.
Hình 3-68 Place the wire at the 6-mm groove, and bend it 30 degrees anteriorly.
Hình 3-69 Make one and a half loops around the cylindric beak. Gradually loop toward the base of the cylindric beak in a clockwise direction. Avoid including torque.
Hình 3-70 Bend the wire until the two vertical legs become parallel.
Hình 3-71 Slide the pliers one wire width to the right, and bend the distal end of the wire 90 degrees to follow the standard line.
Hình 3-72 Mark the mesial wing of the second premolar, and add a bayonet bend (20 to 30 degree) using the second segment of the cylindric beak. Refer to the cast to determine the exact angle of the bend.
Hình 3-73 Curve the wire mesially from the maximum protrusion area of the canine bracket.
Hình 3-74 Adjust both legs of the vertical loop, and add a gable bend and an antirotation bend. The angles of these bends will differ depending on the specific case but are generally about 20 to 30 degrees.
Retraction section (mandibular left)
Hình 3-75 Refer to the maxillary left retraction section. The thickness and angle of each bend is determined based on the pretreatment cast.
Stabilizing helical section (maxillary left)
Hình 3-76 Hold the pliers pointing toward you, with the cylindric beak above the receiving beak, and form a loop anteriorly.
Hình 3-77 Without changing the position of the pliers, bend the wire 15 degrees in the reverse direction.
Hình 3-78 Use the groove on the receiving beak to make a 30-degree bend gingivally in the same plane as, and 8 mm away from, the loop.
Hình 3-79 Form one and a half loops, avoiding the incorporation of torque.
Hình 3-80 With the cylindric beak inside the loops, bend the wire 30 degrees in a reverse direction to straighten it.
Hình 3-81 Hold the wire 3 mm anterior to the buccal tube mark. Bend the posterior segment 30 degrees buccally and perpendicular to the plane of the loops.
Hình 3-82 Form a molar offset using the second segment of the cylindric beak.
Hình 3-83 Bend the canine curve.
Hình 3-84 The open end of the stop loop should face gingivally.
Hình 3-85 Top view shows that the helical loop is on the buccal aspect.
Hình 3-86 Align the central red mark of the preformed archwire with the contact point between the mandibular central incisors.
Hình 3-87 Mark the wire 1.5 mm distal to the bracket of the mandibular left lateral incisor.
Hình 3-88 Hold the wire mesial to the mark with the tips of Howe pliers.
Hình 3-89 Bend the wire 75 degrees gingivally.
Hình 3-90 Using the Howe pliers, form an anterior step that has the same width as its tip.
Hình 3-91 With the central red mark aligned with the midline, mark the wire at the mesial aspect of the buccal tube.
Hình 3-92 Hold the pliers at the mark, and bend the wire 90 degrees occlusally.
Hình 3-93 Use the width of the Howe pliers to bend the wire 90 degrees to the distal and parallel to the buccal bridge.
Hình 3-94 Cut the wire 9 mm from the posterior vertical step.
Hình 3-95 With the central red mark aligned with the midline, mark the wire 1.5 mm distal to the mandibular right incisor bracket.
Hình 3-96 Hold the wire with the pliers mesial to this mark, and bend it 75 degrees gingivally.
Hình 3-97 Form an anterior step the same width as the top of the Howe pliers.
Hình 3-98 With the central mark aligned, mark the wire at the mesial aspect of the buccal tube.
Hình 3-99 Hold the pliers on this mark, and bend the wire 90 degrees occlusally.
Hình 3-100 Use the width of the Howe pliers to bend the wire 90 degrees to the distal and parallel to the buccal bridge.
Hình 3-101 Cut the wire 9 mm from the posterior vertical step.
Hình 3-102 Check the symmetry at this stage.
Hình 3-103 Incorporate lingual crown torque in the anterior segment. Flare out the buccal aspect during this procedure.
Hình 3-104 Check the amount of torque.
Hình 3-105 Give the left posterior segment a 30-degree toe-in at the vertical step.
Hình 3-106 Give the right posterior segment a 30-degree toe-in at the vertical step.
Hình 3-107 Place a 30-degree tip-back on the left posterior segment.
Hình 3-108 Place a 30-degree tip-back on the right posterior segment.
Hình 3-109 Place buccal root torque in the left posterior segment.
Hình 3-110 Place a similar amount of torque in the right posterior segment.
Hình 3-111 Increase the anterior curvature, and maintain the appropriate arch width posteriorly.
Hình 3-112 Check the posterior segments for uniformity between the left and right sides.
Maxillary closing utility arch
Hình 3-113 Align the central mark in the wire with the contact point between the two central incisors.
Hình 3-114 Mark the wire 2 mm distal to the maxillary left lateral incisor bracket.
Hình 3-115 At this mark, bend the wire 90 degrees occlusally to form an anterior vertical step.
Hình 3-116 Align the last bend with the 3-mm groove, and bend it 30 degrees mesially.
Hình 3-117 Form one and a half loops anterior to the step.
Hình 3-118 The loops should be outside the anterior segment.
Hình 3-119 With the pliers against the gingival side of the anterior segment, align the wire with the 5-mm groove, and bend the vertical leg 30 degrees mesially.
Hình 3-120 Using the cylindric beak as an axis, make a three-quarter loop anterior to and outside of the long vertical leg. The wire is now parallel with the standard line.
Hình 3-121 Mark the wire at the medial wing of the premolar bracket.
Hình 3-122 Position the receiving beak just mesial to the mark, and bend the wire 30 degrees gingivally.
Hình 3-123 Using the cylindric beak as an axis, form a three-quarter loop distal to and outside of the resulting vertical segment.
Hình 3-124 Align the wire with the 4-mm groove, and bend it 90 degrees distally to form a vertical step.
Hình 3-125 Cut the wire 3 mm distal to the end of the buccal tube.
Hình 3-126 Mark the wire 2 mm distal to the maxillary right lateral incisor bracket.
Hình 3-127 At this mark, bend the wire 90 degrees occlusally to form an anterior vertical step.
Hình 3-128 Align the last bend with the 3-mm line, and bend the wire 30 degrees mesially.
Hình 3-129 Continue to bend the wire around the cylindric beak, and make one and a half loops anterior to the step.
Hình 3-130 The loops should be outside the anterior segment.
Hình 3-131 With the pliers against the gingival side of the anterior segment, align the wire with the 5-mm line, and bend the vertical leg 30 degrees.
Hình 3-132 Using the cylindric beak as an axis, make a three-quarter loop anterior to and outside of the long vertical leg. The wire is now parallel with the standard line.
Hình 3-133 Mark the wire at the mesial wing of the first premolar bracket.
Hình 3-134 Position the receiving beak on the mark, and bend the wire 30 degrees gingivally.
Hình 3-135 Using the cylindric beak as an axis, form a three-quarter loop distal to and outside of the resulting vertical segment.
Hình 3-136 Position the wire at the 4-mm line, and bend it 90 degrees distally to form a vertical step and restore the standard line.
Hình 3-137 Cut the wire 3 mm distal to the end of the buccal tube.
Hình 3-138 The wire should have considerable expansion at this stage.
Hình 3-139 Add a toe-in while bending the left posterior vertical step with the Howe pliers.
Hình 3-140 Add a toe-in to the right side in the same manner.
Hình 3-141 Add a tip-back to the left side.
Hình 3-142 Add a tip-back to the right side.
Hình 3-143 Increase torque by enlarging the angle between the anterior segment and the vertical leg of the left anterior step.
Hình 3-144 Repeat the previous procedure on the right side.
Hình 3-145 Adjust the toe-in, tip-back, and torque, and check for symmetry.
Hình 3-146 Insert the wire in the middle of the triple tube, and check for the amount of torque.
Hình 3-147 Activate the wire by cinching back distal to the left buccal tube. The two vertical legs of the anterior loops should be crossed.
Hình 3-148 In the same manner, activate the right side. Cut the wire 3 mm distal to the end of the buccal line.
Hình 3-149 Anterior view.
Mandibular ideal arch: Second premolar to second premolar (.016 × .022 wire)
Hình 3-150 Position the central red mark at the contact point between the two central incisors.
Hình 3-151 Mark and cut the wire 5 mm distal to the left buccal tube.
Hình 3-152 Mark and cut the wire 5 mm distal to the right buccal tube.
Hình 3-153 Mark the wire at the contact point between the left lateral incisor and canine.
Hình 3-154 Mark the wire at the contact point between the left canine and premolar.
Hình 3-155 Mark the wire 2 mm mesial to the left buccal tube.
Hình 3-156 Mark the wire over the contact point between the right lateral incisor and canine.
Hình 3-157 Mark the wire over the contact point between the right canine and premolar.
Hình 3-158 Mark the wire 2 mm mesial to the right buccal tube.
Hình 3-159 Mark the offset for the left molar. Grip the molar mark with the second segment of the cylindric beak.
Hình 3-160 Bend the anterior segment around the receiving beak 15 degrees buccally with the left thumb.
Hình 3-161 Bend the posterior segment 30 degrees lingually with the left index finger.
Hình 3-162 The bayonet bend for the left molar has been completed.
Hình 3-163 Grip the mark between the premolar and canine with the first segment of the cylindric beak.
Hình 3-164 Bend the anterior segment around the receiving beak 15 degrees buccally with the left thumb.
Hình 3-165 Bend the posterior segment 15 degrees lingually with the left index finger.
Hình 3-166 The mesial offset of the premolar has been completed.
Hình 3-167 Grip the mark on the wire between the left lateral incisor and canine with the contoured portion of the pliers, and slide the pliers distally two or three times.
Hình 3-168 The left canine curvature has been completed.
Hình 3-169 Grip the mark on the wire between the right lateral incisor and canine with the contoured portion of the pliers, and slide the pliers distally two or three times.
Hình 3-170 The right canine curvature has been completed.
Hình 3-171 Grip the mark between the premolar and canine with the first segment of the cylindric beak.
Hình 3-172 With the left thumb, bend the anterior segment of the wire 15 degrees buccally around the receiving beak.
Hình 3-173 With the left index finger, bend the posterior segment 15 degrees lingually.
Hình 3-174 The premolar offset has been completed.
Hình 3-175 Grip the mark on the wire mesial to the right molar with the second segment of the cylindric beak.
Hình 3-176 Bend the anterior segment 15 degrees buccally with the left thumb.
Hình 3-177 Bend the posterior segment 30 degrees lingually using the index finger.
Hình 3-178 The bayonet bend in the molar area has been completed.
Hình 3-179 Complete the procedure by checking the arch form and symmetry.
Hình 3-180 Check the thickness of the offset and bayonet bends as well as the symmetry of the arch according to the pretreatment mandibular visual treatment objective (VTO).
Mandibular ideal arch: First molar to first molar (.016 × .022 wire)
Hình 3-181 Mark on the wire the mesial contact points of the left and right second molars, and curve the wire slightly in the distal direction.
Hình 3-182 Referring to the mandibular VTO produced from the cast, curve the wire distally from the contact points, taking into consideration the difference in buccolingual crown width between the premolars and molars.
Hình 3-183 Mark on the wire the mesial contact points of the left and right first molars, and curve the wire slightly in the distal direction.
Hình 3-184 Referring to the mandibular VTO, curve the wire slightly in the distal direction from the contact points, taking into consideration the difference in crown width between the premolars and molars.
Hình 3-185 Coordinate the fabricated maxillary and mandibular ideal arches using the mandibular VTO produced before treatment. In this coordination, adjust in/out, offset, torque, and angulation, taking into consideration malocclusion that was present before treatment, referring to the pretreatment cast and intraoral photos. This is called overcorrection.
Hình 3-186 Considering the pretreatment state, offset (inset) and torque are added as overcorrection.