Moyers định nghĩa Thuật ngữ cắn chéo răng sau dùng để chỉ một bất thường về tương quan răng theo chiều trong ngoài, lệch lạc răng theo mặt phẳng ngang. Bất thường có thể chỉ ở một răng hoặc nhóm răng phía sau, một hay hai bên, do xương, răng hay cả hai; cũng có thể xuất phát từ sự bất hài hòa giữa cung răng hàm trên hay hàm dưới.
Cắn chéo răng sau không tự điều chỉnh được ( trừ trường hợp điểm chạm sớm trong suốt thời kỳ răng sữa), thậm chí trở nên tồi tệ trong giai đoạn trong giai đoạn sau của hàm răng; vì thế cần phải can thiệp và phát hiện sớm. Chương này bàn luận về những đặc điểm và cách can thiệp cắn chéo răng sau, đặc biệt khi có sự lệch vị trí hàm dưới.
1. Đặc điểm về hình thái
Cắn chéo răng sau hay gặp ở hàm răng sữa và giai đoạn sớm trong thời kỳ răng hỗn hợp, với báo cáo cho thấy từ 7% đến 23%. Sự sai khớp cắn này thường đi cùng với việc hàm dưới thay đổi từ tư thế nghỉ đến lồng múi, gây ra lệch đường giữa, còn được gọi là khớp cắn cưỡng bức. Phổ biến là cắn chéo một bên, hàm dưới khi thực hiện chức năng sẽ di chuyển về bên bị bệnh.
Cắn chéo răng sau trong thời kỳ răng sữa và răng hỗn hợp giai đoạn sớm thường do hẹp nhẹ hàm trên hai bên,vì sự di chuyển chức năng về một phía nên sẽ trông như cắn chéo một bên. Theo Kutin và Hawes, có tới 8,4% cắn chéo chức năng trong giai đoạn răng sữa, nhưng giảm chỉ còn 7,2 % giai đoạn răng hỗn hợp; nguyên nhân có thể là do các điểm chạm sớm giới hạn sự trượt hàm dưới. Các báo cáo chỉ ra rằng cắn chéo răng sau hiếm khi tự điều chỉnh, việc trì hoãn điều trị và trạng thái hoạt động của các cơ vùng hàm mặt không cân xứng sẽ gây ra ảnh hưởng không tốt đến khớp thái dương hàm và sự phát triển sọ mặt.
Một vài nghiên cứu trên phim cắt lớp chỉ ra rằng vị trí bất cân xứng của lồi cầu trong ổ chảo ở trẻ em bị cắn chéo răng sau một bên sẽ được phục hồi sau khi can thiệp sớm.
Hẹp hàm trên, thường hiện diện ở trẻ em bị cắn chéo răng sau, sẽ dẫn đến thiếu chiều rộng cung răng trên, làm các răng trước chen chúc và đôi khi răng nanh mọc kẹt. Can thiệp sớm sẽ tạo ra môi trường thuận lợi để phát triển khớp cắn bình thường.
2. Nguyên nhân
Nguyên nhân của cắn chéo răng sau có nhiều giả thuyết. Bất thường này có thể kèm theo các bệnh lý di truyền hoặc bẩm sinh, chẳng hạn các bất thường phát triển bẩm sinh như khe hở vòm miệng hay sự phát triển bất cân xứng hàm dưới hoặc hàm trên, có thể trong một số bệnh lý như viêm khớp, bệnh to cực, loạn dưỡng cơ, thiểu sản hoặc quá sản lồi cầu và u sụn xương.
Cắn chéo răng sau được xem là yếu tố tại chỗ liên quan đến trường hợp răng sữa mất sớm hay tồn tại lâu trên cung hàm, chen chúc răng, bất thường trong mọc răng.
Hầu hết các nhà nghiên cứu đồng ý với một số nguyên nhân phổ biến của cắn chéo răng sau là:
- Tật mút ngón tay hoặc ty giả.
- Thở mũi kém.
- Tật đẩy lưỡi.
- Lưỡi ở vị trí thấp.
- Kết hợp các yếu tố trên.
Nhìn chung, trong cắn chéo răng sau, các yếu tố cơ, xương, răng có thể bị ảnh hưởng do các tác động về gen, bẩm sinh, môi trường, chức năng hoặc các thói quen.
Allen và cộng sự khi nghiên cứu sự tác động của xương tới khớp cắn chéo răng sau đã nhận ra hai thay đổi có liên quan đến bất thường này, đó là tỉ lệ độ rộng cung hàm phía sau giữa hàm trên và hàm dưới rất nhỏ, và chiều cao tầng mặt dưới lớn. Tỉ lệ chiều rộng hàm trên-hàm dưới nhỏ có thể là do yếu tố di truyền hoặc môi trường. Hình 12-1 là một ví dụ về yếu tố di truyền, trong đó cả hai chị em sinh đôi cùng trứng đều có cắn chéo răng sau một bên, một bị bên trái, người còn lại bị bên phải.
Hình 12-1. Từ a-c : cắn chéo răng sau bên trái. Từ d-f: cắn chéo răng sau bên phải.
Bên cạnh những nguyên nhân di truyền và bẩm sinh rất hiếm gặp thì phổ biến hơn cả là các nguyên nhân tại chỗ gây ra tình trạng này, đặc biệt trong giai đoạn răng sữa và răng hỗn hợp. Do vậy, nhiệm vụ của nha sỹ phải thăm khám kỹ và phát hiện sớm các yếu tố bất thường đang ảnh hưởng đến quá trình phát triển khớp cắn của những bệnh nhân trẻ tuổi.
Nhiều báo cáo chỉ ra rằng những thói quen bú nuốt phi dinh dưỡng là một nguyên nhân phổ biến gây ra cắn chéo. Warren và Bishara theo dõi thói quen này trên 372 trẻ từ 4 đến 5 tuổi và thấy rằng những thay đổi về răng và xương nhiều nhất khi thói quen này tiếp tục sau 48 tháng tuổi. Trong số những trẻ trên 48 tháng vẫn còn thói quen mút tay có tới 29% bị cắn chéo răng sau. Số lượng trẻ bị cắn chéo răng sau tăng nhiều hơn nếu sau 24 tháng tuổi vẫn còn thói quen mút ty giả.
Việc trẻ thở miệng theo một số nhà nghiên cứu sẽ ảnh hưởng tớitrí óc, xương hàm, tư thế lưỡi và khớp cắn của trẻ. Souki và cộng sự nghiên cứu 401 trẻ từ 2 đến 12 tuổi có thói quen thở miệng, các bác sỹ tai mũi họng thừa nhận rằng phần lớn những trẻ này có khớp cắn chéo răng sau, cắn hở răng trước và sai khớp cắn hạng II.
Trong thời kỳ răng sữa và răng hỗn hợp, nếu trẻ mắc các bệnh như viêm VA, viêm amygdal, viêm mũi dị ứng sẽ dẫn đến ngạt tắc mũi và thở miệng, điều này dẫn đến làm hẹp hàm trên và gây ra cắn chéo răng sau. Vì vậy khi khám thấy một đứa trẻ bị cắn chéo, nha sỹ nên đánh giá các vấn đề về hô hấp.
Oulis và cộng sự nghiên cứu tỷ lệ cắn chéo răng sau trên 120 trẻ có biểu hiện viêm VA có hoặc không có phì đại amygdale và đã nạo VA trước đó. Mỗi trẻ được chụp phim sọ nghiêng để đánh giá tương quan giữa biểu hiện cắn chéo với biểu hiện tắc nghẽn đường hô hấp trên. Kết quả cho ra có tới 47% trẻ gặp vấn đề về cắn chéo.
Trong một nghiên cứu trên diện rộng trẻ em vùng Scandinavi, Ogaard và cộng sự so sánh tật mút ngón tay và ty giả với tình trạng cắn chéo. Họ thấy rằng việc sử dụng ty giả có liên quan tới việc làm tăng độ rộng liên răng nanh hàm dưới, giảm độ rộng liên răng nanh hàm trên và tăng mức độ cắn chéo răng sau. Nghiên cứu của Adair trẻ từ 2-5 tuổi cũng cho thấy tỷ lệ cắn chéo răng sau khá phổ biến khi trẻ có thói quen mút ty giả. Sự cắn chéo răng sau càng nặng nề hơn nếu trẻ tiếp tục thói quen này trên 4 tuổi. Còn trong nghiên cứu dịch tễ học của Infante trẻ từ 2-6 tuổi người Mỹ có thói quen mút ngón tay, ông thấy liên quan nhiều tới cắn chéo răng sau.
3. Mức độ phổ biến
Tình trạng cắn chéo răng sau ở giai đoạn răng sữa và răng vĩnh viễn theo các báo cáo trên phạm vi khá rộng, nhiều nghiên cứu cho thấy cắn chéo một bên kèm theo sự lệch hàm dưới sang bên có tỷ lệ lớn hơn so với các dạng cắn chéo khác.
Thilander và Lennartsson điều tra 898 trẻ 4 tuổi ở Thụy Điển thấy có 9,6 % trẻ có cắn chéo. Trong 238 trẻ học mẫu giáo và 277 học sinh lớp 2 theo nghiên cứu của Kutin và hawes thì có 8% trẻ từ 3-5 tuổi và 7,2% trẻ từ 7-9 tuổi bị. Tỷ lệ giữa nam và nữ không có sự khác biệt. Hanson và cộng sự nghiên cứu 227 trẻ từ 3- 5 tuổi, tỷ lệ trẻ cắn chéo lớn hơn 23%.
4. Hậu quả của việc trì hoãn điều trị
Theo một số báo cáo, nếu không để ý hoặc trì hoãn việc điều trị sẽ để lại hệ quả nghiệm trọng. Bất thường trong chuyển động của hàm dưới do hàm dưới lệch có thể tạo ra trạng thái bất cân bằng cơ trong hệ thống sọ mặt, gây ra các bệnh lý về khớp thái dương hàm, hệ thống nhai và quá trình phát triển xương hàm.
Pinto và cộng sự đánh giá hình thái và vị trị bất cân xứng của hàm dưới trên những bệnh nhân trẻ có biểu hiện cắn chéo chức năng một bên từ khi bắt đầu điều trị và khoảng 6 tháng sau giai đoạn duy trì. Họ sử dụng siêu âm để kiểm tra vùng khớp và phim Hirtz để đánh giá hình thái và sự bất cân xứng hàm dưới. Họ đưa ra kết luận rằng cắn chéo răng sau một bêngây ra sự bất cân xứng về hình thái và vị trí hàm dưới ở trẻ em, và phần lớn sẽ được loại bỏ nếu can thiệp sớm. Cắn chéo răng sau thường đi kèm với biểu hiện hẹp hàm trên, dẫn đến việc cung răng trên giảm độ rộng, thiếu khoảng phía trước. Một vài trường hợp có thể gây cản trở răng nanh mọc, răng mọc sai vị trí hay gây ảnh hưởng đến răng bên cạnh ( Hình 12-2). Việc điều chỉnh sớm sẽ tái lập được khớp cắn bình thường.
Hình 12-2( a đến e): cắn chéo răng sau, chen chúc răng, răng nanh mọc lệch và gây ảnh hưởng đến chân răng cửa bên.
Primozic đánh giá sự bất cân xứng trên mặt và trên mẫu hàm sử dụng laser quét ba chiều của 30 trẻ có cắn chéo trước và sau 6 tháng điều trị. Để so sánh, họ cũng khám 28 trẻ không có khớp cắn chéo. Thống kê cho thấy trẻ có cắn chéo có sự bất cân xứng các tầng mặt, đặc biệt là tầng mặt dưới và có vòm miệng khá hẹp hơn là những trẻ không có cắn chéo. Việc điều trị cắn chéo trong giai đoạn răng sữa sẽ cải thiện được sự bất cân đối trên khuôn mặt sau này.
Kenedy và Osepchook xét các tài liệu liên quan đến cắn chéo một bên và kết luận rằng cắn chéo một bên kèm lệch hàm dưới không tự nó điều chỉnh, nó có thể gây ra các thay đổi về xương, răng và cơ, rối loạn chức năng khớp thái dương hàm. Hai tác giả cũng đề cập rằng nếu không can thiệp sớm thì việc điều trị sẽ trở nên phức tạp, phải kết hợp phẫu thuật và nắn chỉnh răng.
5. Ưu điểm khi điều trị sớm
Khớp cắn bắt đầu được thành lập khi răng hàm sữa thứ nhất mọc. Nhiều bất thường xương-răng hình thành và phát triển trong giai đoạn hàm răng sữa và hàm răng hỗn hợp sớm, tại lứa tuổi này các bất thường có thể nhận biết được. Việc trì hoãn can thiệp có thể gây ảnh hưởng đến cấu trúc sọ mặt, chiều dài cung hàm và sự phát triển cân xứng của hàm dưới, do đó hầu hết các chuyên gia đều khuyến nghị can thiệp sớm. Đối với giai đoạn răng vĩnh viễn, điều trị cắn chéo răng sau sẽ phức tạp hơn nhiều và đôi khi cần phải phẫu thuật.
Thời điểm thích hợp để điều chỉnh cắn chéo răng sau là trong giai đoạn hàm răng sữa muộn và hàm răng hỗn hợp sớm; về mặt kỹ thuật, các phương pháp nong rộng rất dễ dàng và nhanh chóng, cho kết quả tốt và ổn định. Hầu hết cắn chéo răng sau ở giai đoạn này là hai bên, nguyên nhân do sự hẹp đối xứng của hàm trên gây di lệch hàm dưới về một phía trông giống như cắn chéo một bên. Điều trị sẽ bao gồm nong rộng hai bên đối xứng.
Can thiệp sớm cắn chéo răng sau sẽ đơn giản, hiệu quả, ổn định và có một số ưu điểm sau:
- Ngăn ngừa các tác động có hại lên sự phát triển xương hàm và lệch lạc hàm dưới.
- Tạo lập môi trường tốt để hoàn thiện khớp cắn.
- Việc nong hàm sẽ tái lập được khớp cắn và hoàn thiện tối ưu chức năng.
- Việc nong hàm sẽ tạo khoảng cho nhóm răng trước và phòng ngừa răng nanh mọc kẹt.
- Khí cụ nong nhanh hàm trên không những điều trị cắn chéo răng sau mà còn có tác dụng làm tăng thể tích đường thở, hỗ trợ cho các vấn đề về hô hấp ở độ tuổi này.
- Ngăn ngừa sự tăng trưởng bất lợi của phức hợp mũi hàm trên.
6. Một số biến thể của cắn chéo răng sau
Cắn chéo răng sau có nhiều nguyên nhân và một số đặc trưng hình thái khác nhau, vì vậy chẩn đoán phân biệt là hết sức quan trọng khi đưa ra kế hoạch điều trị. Cắn chéo răng sau có thể do răng, xương ổ răng, xương hoặc do chức năng, mỗi loại có thể một hay hai bên ( Hình 12-3).
Nó cũng có thể do sự sai lệch tương quan theo chiều ngang giữa cung răng trên và dưới. Ví dụ như hàm trên hẹp hay quá rộng, hàm dưới quá hẹp hay quá rộng, hoặc kết hợp. Các bất thường răng sau theo chiều ngang này được phân biệt thành khớp cắn không tiếp xúc hoặc cắn má, với sự thiếu tiếp xúc cắn khớp. Một số thuật ngữ ra đời dựa trên loại khớp cắn và số răng tham gia như khớp cắn Pittong, hội chứng Brodie, cắn kéo.
Hình 12-3: một số biến thể cắn chéo răng sau
6.1. Cắn chéo chức năng
Nguyên nhân của cắn chéo chức năng răng sau là do cản trở cắn khiến hàm dưới phải di chuyển sang bên để đạt được tiếp xúc cắn tối đa. Loại này phổ biến trong giai đoạn hàm răng sữa hoặc răng hỗn hợp. (Hình 12-4)
Hình 12-4: Lệch hàm dưới chức năng gây ra cắn chéo một bên, do có điểm chạm sớm răng nanh trên và răng nanh dưới. a: khớp cắn lồng múi tối đa, lệch đường giữa. b: Tương quan trung tâm. (Mũi tên đen) đường giữa trên dưới trùng nhau, cho thấy hàm dưới cần dịch chuyển để đạt tiếp xúc cắn tối đa. (Mũi tên đỏ) điểm chạm sớm.
Hẹp hàm trên là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra sự lệch chức năng và cắn chéo răng sau một bên trong thời kỳ răng sữa và răng hỗn hợp giai đoạn sớm. Khám lâm sàng và đánh giá trên mẫu hàm cẩn thận sẽ giúp phát hiện ra trường hợp này và xác định tính đối xứng của hàm trên, can thiệp sớm và nong rộng hàm trên cả hai bên sẽ phòng tránh được sự lệch chức năng và chữa khỏi cắn chéo một bên.(Hình 12-5)
Hình 12-5: Hẹp hàm trên không đối xứng, xác định theo chiều dọc và chiều ngang.
6.2. Cắn chéo phía má
Trong loại này, một hoặc một số răng sau hàm trên lệch về phía má nhiều hơn so với răng hàm dưới. Với bất thường này, nếu cắn chéo phía má bao gồm tất cả các răng bên trái hoặc phải, hoặc nhóm răng sau của cả hai bên thì cung răng dưới nằm hoàn toàn trong cung răng trên, trường hợp này thường được gọi là khớp cắn pit tong, cắn kéo hay hội chứng Brodie (hình 12-6)
Hình 12-6: Hội chứng Brodie
6.3. Cắn chéo phía lưỡi
Dạng này biểu hiện một hoặc một số răng sau hàm dưới lệch nhiều về phía lưỡi so với răng hàm trên. Nếu cắn chéo phía lưỡi bao gồm tất cả các răng bên trái hoặc phải, hoặc nhóm răng sau hàm dưới của cả hai bên thì được gọi là khớp cắn Pit tong, hội chứng Brodie, hoặc hẹp hàm dưới toàn bộ. (hình 12-7)
Hình 12-7: a đến d: cắn chéo phía lưỡi một bên, toàn bộ nhóm răng sau hàm dưới bên phải ngả lưỡi.
6.4. Cắn chéo vòm miệng
Dạng này một hoặc nhiều răng hàm trên nằm quá về phía trong so với răng hàm dưới do cung răng trên hẹp. Nếu cắn chéo bao gồm tất cả các răng bên trái hoặc phải, hoặc nhóm răng sau hàm trên của cả hai bên thường được gọi là khớp cắn dạng kéo hoặc hẹp hàm trên toàn bộ (hình 12-2b).
6.5. Cắn kéo
Cắn kéo xảy ra khi một hoặc một số răng sau nằm hoàn toàn phía ngoài hoặc phía trong so với răng đối diện tạo nên độ cắn phủ (vertical overlap)
6.6. Hội chứng Brodie
Một trong những bất thường theo chiều ngang phức tạp và khó điều trị nhất là khớp cắn không tiếp xúc, hay còn được gọi là khớp cắn Brodie, hội chứng Brodie, cắn kéo. Ở đây không hề có bất kỳ điểm tiếp xúc cắn nào giữa mặt nhai răng sau hàm trên và hàm dưới. Bất thường này có thể chỉ ảnh hưởng đến nhóm răng hàm lớn, hoặc mở rộng đến nhóm hàm nhỏ và răng nanh. Có tới 1,0% đến 1,5% dân số mắc hội chứng Brodie.
Thông thường, việc điều trị sẽ bao gồm nhổ răng, bù trừ cung răng hoặc phẫu thuật chỉnh hình.
Trong suốt 20 năm quá, phẫu thuật kéo giãn xương hàm chậm là phương thức hữu hiệu điều trị các vấn đề về xương hàm, trong đó có hội chứng Brodie với việc hẹp hàm dưới theo chiều ngang, hàm dưới bị khóa hoàn toàn so với hàm trên. Nong rộng hàm dưới đã thực hiện được bằng phẫu thuật tách đường khớp giữa xương hàm dưới, sau đó mở rộng dần dần với ốc nong đặc biệt.
Khi điều trị cắn kéo một bên, Guerrero và cộng sự đề nghị phẫu thuật mở xương cận đường khớp giữa hàm dưới cùng bên. Legan khuyến nghị sử dụng chunchéo liên hàm để làm tăng hoặc ức chế sự nong rộng trên những bệnh nhân có bất đối xứng. Bệnh nhân trong nghiên cứu này cũng được điều trị bằng phẫu thuật kéo giãn xương hàm chậm, sử dụng một khí cụ nong xương cá nhân.
Việc điều trị không phẫu thuật hội chứng Brodie hai bên được trình bày ở case 12-8.
Cắn chéo răng sau một bên cũng có thể do sự tăng trưởng bất cân xứng của hàm dưới.
7. Chẩn đoán phân biệt
Việc nhận ra một cắn chéo răng sau không khó thông qua đánh giá khớp cắn trên lâm sàng. Tuy vậy do có nhiều hình thái nên chẩn đoán phân biệt rất quan trọng khi đưa ra kế hoạch điều trị. Để xác định là cắn chéo loại nào, phải trả lời được các câu hỏi sau đây:
- Có sự di lệch hàm dưới chức năng khi đóng hàm không?
- Cắn chéo một hay hai bên?
- Do răng, xương hay cả hai?
- Do hàm trên, hàm dưới hay cả hai?
- Có hay không sự bất đối xứng hàm dưới?
Khám lâm sàng và cận lâm sàng đầy đủ là cần thiết để phân biệt bệnh nhân đang có cắn chéo loại nào.
7.1. Khám lâm sàng
Khám lâm sàng chỉnh nha một đứa trẻ với bất kỳ bất thường xương và răng nào cũng bao gồm đánh giá toàn diện cấu trúc sọ mặt ở tư thế nghỉ và tư thế chuyển động chức năng (chương 3). Thiếu sự hài hòa giữa khớp cắn lồng múi tối đa và tương quan trung tâm đặc biệt quan trọng trong chẩn đoán các vấn đề di lệch vị trí chức năng của hàm dưới.
Hẹp một bên thực sự sẽ dẫn đến cắn chéo răng sau một bên cả khi lồng múi tối đa hay ở tương quan tâm, không có sự di lệch hàm về một bên. Cách điều trị tốt nhất là nong rộng răng sau một bên.
Khi khám và chẩn đoán, cần lưu ý các vấn đề:
- Kiểu mặt, tỷ lệ và sự cân xứng khuôn mặt.
- Khớp cắn theo ba chiều không gian.
- Tương quan đường giữa giữa khuôn mặt và cung răng trên.
- Đường giữa cung răng hàm trên và hàm dưới ở tư thế nghỉ và tư thế lồng múi tối đa.
- Đường cong Wilson.
- Sự cân xứng của cằm so với mặt ở tương quan tâm và khớp cắn lồng múi tối đa.
Cằm mất cân đối và đường giữa cằm và đường giữa khuôn mặt không trùng nhau có thể là biểu hiện của bất cân xứng hàm dưới. Đó có thể là kết quả do lệch hàm dưới, quá sản lồi cầu hay thiểu sản lồi cầu. Việc phát hiện ra bất thường loại này trong giai đoạn sớm là rất quan trọng.
Việc thăm khám đường cong Wilson có thể giúp ích cho việc nhận ra sự bất cân đối của hàm dưới và chiều cao cành lên xương hàm dưới hai bên.
Phân biệt quá sản và thiểu sản lồi cầu rất quan trọng trong chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị, mỗi loại có đặc điểm hình thái riêng.
a. Quá sản lồi cầu
Quá sản lồi cầu một bên có một số hình thái sau(Hình 12-8):
- Cằm lệch về bên đối diện.
- Mặt nhai bên bệnh thấp (do tăng chiều cao cành lên).
- Khuynh hướng khớp cắn loại III bên bệnh.
Hình 12-8: Bất cân xứng mặt do quá sản lồi cầu phải
b. Thiểu sản lồi cầu
Có các biểu hiện:
- Cằm lệch về bên bệnh.
- Mặt nhai bên bệnh cao.
- Khuynh hướng khớp cắn loại II.
7.2. Cận lâm sàng
Bao gồm phân tích mẫu và phim Xquang. Mất sự hài hòa giữa khớp cắn lồng múi tối đa và tương quan tâm là biểu hiện quan trọng trong chẩn đoán lệch hàm dưới, có thể phát hiện bằng cách so sánh trên các phim đo sọ mặt thẳng. Phân tích phim đo sọ mặt thẳng và nghiêng có thể hỗ trợ cho việc nhận định các vấn đề về xương, về cung răng ví dụ như tình trạng cắn chéo phía má hay sự bất đối xứng mặt. Đánh giá mẫu hàm thông qua quan sát và đo đạc với thước cũng như compa có thể cung cấp một số thông tin sau:
- Loại khớp cắn.
- Hình dạng cung răng trên và dưới.
- Độ rộng cung răng trên và dưới.
- Bất kỳ sự mất cân xứng nào của cung răng.
Để biết chi tiết hơn, xem phần phân tích mẫu trong Chương 3.
8. Chiến lược điều trị sớm
Việc điều trị sớm cắn chéo răng sau được các nhà nghiên cứu khuyến cáo, đặc biệt là ở bệnh nhân có lệch hàm dưới. Độ tuổi thích hợp là cuối giai đoạn răng sữa hoặc đầu giai đoạn răng hỗn hợp. Lựa chọn điều trị phù hợp nhất phụ thuộc vào một số vấn đề sau:
- Cắn chéo một hay hai bên?
- Do xương hay do răng?
- Do cung răng trên hay cung răng dưới hay do cả hai?
- Do cung hàm quá hẹp hay quá rộng?
- Tốc độ điều trị nên nhanh hay chậm?
Sau khi sàng lọc các vấn đề, nha sỹ có thể xác định loại khí cụ và thiết kế cơ học phù hợp. Có nhiều loại khí cụ nong hàm cố định và tháo lắp với nhiều chức năng khác nhau, ví dụ như nong nhanh và nong chậm.
Trước khi tiến hành điều trị, một điều quan trọng khác phải xem xét đó là đánh giá kiểu tăng trưởng của bệnh nhân theo chiều dọc hay chiều ngang; việc nong rộng cung răng phía sau có thể làm trồi răng sau, cắn hở và hàm dưới bị xoay theo chiều kim đồng hồ. Để khắc phục vấn đề trồi răng, khí cụ nên được thiết kế có che phủ mặt nhai phía sau. Với bệnh nhân có khớp cắn sâu hay kiểu tăng trưởng theo chiều ngang, khí cụ nong hàm trên không chỉ giải quyết vấn đề cắn chéo mà còn làm giảm độ cắn chùm. Trái lại, bệnh nhân có cắn hở hoặc xu hướng cắn hở, sử dụng khí cụ nong hàm nếu không kiểm soát tốt kích thước dọc, ví dụ như che phủ mặt nhai răng sau, sẽ làm cho vấn đề theo chiều dọc trở nên tồi tệ hơn.
9. Các loại khí cụ
Dựa theo tình trạng, tuổi và sự hợp tác của bệnh nhân mà khí cụ sử dụng có thể là cố định hoặc tháo lắp, nhanh hay chậm.
9.1. Khí cụ cố định
Bao gồm: W-arch, Quad Helix, Haas, Hyrax Expanders và một số loại khác.
a. W-arch:
Cung W hay còn gọi là khí cụ Porter là một khí cụ nong hàm cố định, điều trị cắn chéo răng sau rất hiệu quả và lý tưởng khi muốn nong hàm hai bên. Nó bao gồm hai band ở răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hoặc các răng phía xa trên cung hàm (răng sữa hoặc vĩnh viễn), dây cung SS 0,036 hoặc 0,040 inch hàn vào band. Cung này được thiết kế không tỳ lên mô mềm ( Hình 12-9 và 12-10).
Hình 12-9: Khí cụ W-arch
Hình 12-10: A: Kích hoạt ở trung tâm cung khẩu cái sẽ tạo ra tác dụng nong rộng nhóm răng hàm. B: Kích hoạt ở loop chữ U, sát band, sẽ tạo ra tác dụng nong rộng nhóm răng phía má (răng hàm nhỏ hoặc răng hàm sữa và răng nanh).
Cung W có thể được kích hoạt ở trung tâm cung khẩu cái để tạo ra tác dụng nong rộng nhóm răng hàm hoặc ở vị trí loop chữ U sát band để kích hoạt cánh tay nhằm nong rộng nhóm răng phía má. Tùy vào loại cắn chéo mà cung W có thể được kích hoạt một hay hai bên. Trước khi gắn, cung W nên được kích hoạt từ 3 đến 4 mm. Sau đó, khí cụ được tái kích hoạt xấp xỉ 4-5 tuần một lần cho tới khi sửa được cắn chéo, rồi duy trì ở trạng thái thụ động tiếp trong miệng trong khoảng 4 đến 6 tháng để duy trì. Cung W ít yêu cầu sự hợp tác của bệnh nhân.
Khi sử dụng sớm trong giai đoạn hàm răng sữa, cung W sẽ mang lại tác dụng nong hàm hiệu quả hoặc tăng nhanh tốc độ phát triển theo chiều ngang của đường khớp giữa khẩu cái. Với trẻ có tật mút ngón cái, cung W sẽ đồng thời đóng vai trò khí cụ chức năng kiểm soát thói quen này. Cung W phù hợp cho trẻ từ 3-5 tuổi, đặc biệt trong các trường hợp mà việc tái kích hoạt khí cụ nong hàm cố định, như khí cụ Haas, là quá khó khăn cho bố mẹ của trẻ.
b. Quad Helix
Khí cụ cố định Quad Helix được chế tạo từ dây cung SS 0,036 hàn vào khâu răng hàm. Nó linh hoạt hơn cung W với bốn vòng xoắn ốc, làm tăng phạm vi hoạt động và độ đàn hồi.(Hình 12-11)
Dây cung phải tác động vào những răng bị cắn chéo và không chạm vào mô mềm vòm miệng. Vòng xoắn ốc phía xa nằm ở phía sau khâu răng hàm khoảng 2-3 mm. Kích hoạt vòng xoắn ốc phía trước sẽ tạo ra tác dụng nong nhóm răng sau, trong khi kích hoạt vòng xoắn ốc phía sau sẽ nong rộng nhóm răng phía má.
Hình 12-11: Quad Helix.
Việc kích hoạt Quad Helix có thể thực hiện trên miệng với kìm mỏ chim, tuy nhiên sẽ khó kích hoạt khí cụ theo hướng mong muốn. Theo khuyến cáo, khí cụ phải được tháo ra để kích hoạt chính xác mỗi mỗi 6-8 tuần.
Quad helix áp dụng trong trường hợp hẹp hàm trên hai bên trong giai đoạn răng sữa. Tuy nhiên, khi loại bỏ một cánh tay đòn, khí cụ này cũng có thể nong hàm một bên. Trong các trường hợp hẹp hàm trên một bên nặng, đặc biệt khi các răng hai hàm đều tham gia vào cắn chéo, có thể mắc chun chéo liên hàm từ răng hàm dưới đối diện phối hợp với khí cụ quad helix.
Cắn chéo răng trước cũng có thể được điều trị bằng cách mở rộng cánh tay đòn ra phía trước đến răng nanh, răng cửa bên và răng cửa giữa.
Trường hợp cắn chéo răng sau phối hợp với thói quen mút ngón tay là chỉ định tốt nhất của khí cụ quad helix, vì vòng xoắn phía trước cũng có thể nhắc trẻ dừng thói quen mút ngón tay rất hiệu quả. Tấm chặn lưỡi có thể được hàn thêm vào cung trước của khí cụ để kiểm soát lưỡi (hình 12-12).
Hình 12-12: Quad helix kết hợp tấm chặn lưỡi.
c. Khí cụ Arnold
Cấu tạo gồm hai band ở răng 6 được hàn với 2 thanh ngang ( dây SS 0,040 inch) đi sát nhóm răng hàm nhỏ hoặc hàm sữa, một ống kim loại đường kính 0.040 hoặc 0.045 inch nối với hai thanh ngang, lò xo đẩy được gắn vào một bên thanh ngang có tác dụng nong hàm ra phía trước. Chỉ định trong trường hợp nong hàm ra phía trước.
Hình 12-13: Khí cụ Arnold
d. Khí cụ Haas
Khí cụ này được gắn vào cả hai bên cung hàm với vai trò điểm tựa, máng nhựa vùng khẩu cái được thiết kế ốc nong. Ốc nong được điều chỉnh từ một đến hai lần mỗi ngày với lực nhanh, đều hai bên làm mở rộng đường khớp khẩu cái. (hình 12-14)
Hình 12-14: Khí cụ Haas
Khí cụ nong nhanh khẩu cái có thể làm tăng độ rộng xương, được chỉ định trong một vài trường hợp nắn chỉnh răng, ví dụ như cắn chéo do xương và hẹp hàm trên, hàm trên nhô ra trước hay thiểu sản hàm trên. Loại khí cụ này cho kết quả tốt khi dùng trong giai đoạn răng sữa hoặc đầu giai đoạn răng hỗn hợp.
e. Khí cụ Hyrax
Hyrax là khí cụ nong nhanh, tuy nhiên phần ốc nong không gắn vào máng nhựa mà cách rời vòm miệng. Do vậy nó dễ vệ sinh hơn khí cụ Haas. (hình 12-15)
Hình 12-15: khí cụ Hyrax
f. Khí cụ nong nhanh có máng phủ mặt nhai.
Việc nong rộng cung hàm ở phía sau sẽ làm giảm độ cắn phủ phía trước, vì thế cần thận trọng khi sử dụng trên bệnh nhân có khuynh hướng cắn hở và có vấn đề về kích thước dọc. Mẹo nhỏ để tránh làm giảm độ cắn phủ phía trước là sử dụng máng phủ mặt nhai răng sau.
Hình 12-16: Khí cụ nong nhanh có máng phủ mặt nhai
g. Khí cụ Bonded
Được giới thiệu bởi McNamara, kết hợp giữa Hyrax và máng phủ mặt nhai nhựa acrylic (Hình 12-17)
Hình 12-17: Khí cụ Bonded
9.2. Khí cụ tháo lắp
Khí cụ tháo lắp có thể dùng để nong rộng vòng miệng và hàm dưới. Tuy vậy, đây là khí cụ tác dụng chậm nên thường chỉ áp dụng đối với răng và xương ổ răng.(Hình 12-18). Ốc nong được điều chỉnh trung bình từ 3-5 ngày, khác hẳn với ốc nong nhanh là một đến hai lần mỗi ngày.
Hình 12-18: Hàm Hawley. A: Không máng phủ mặt nhai. B: Có máng phủ mặt nhai.
Hầu hết cắn chéo răng sau trong giai đoạn răng sữa và răng hỗn hợp có liên quan tới vấn đề lệch hàm dưới chủ yếu do hẹp hàm trên hai bên. Vì vậy, khí cụ tháo lắp được thiết kế với phần ốc nong ở vị trí trung tâm của hàm. Đối với trường hợp hẹp một bên thực sự, phần ốc nong được đặt lệch, hai nửa hàm cũng không đối xứng.Điều này tạo ra hiệu ứng nhiều răng tác động lên một số răng dẫn đến chuyển động lệch về một bên. Thành công của khí cụ tháo lắp phụ thuộc vào việc thiết kế hàm và sự hợp tác của bệnh nhân.
II. Một số ca lâm sàng.
Cắn chéo răng sau do nhiều nguyên nhân và đa hình thái cũng như phương pháp điều trị. Những bất thường này hình thành và phát triển trong suốt giai đoạn răng sữa và đầu giai đoạn răng hỗn hợp, vì vậy mà can thiệp sớm sẽ dễ dàng hơn và cho kết quả ổn định, cũng như phòng tránh những hậu quả do trì hoãn điều trị. Trì hoãn điều trị có thể dẫn đến việc tổn hại răng và mô nâng đỡ, chức năng khớp thái dương hàm và sự phát triển của xương hàm.
Các trường hợp can thiệp sớm sau được thực hiện ở những giai đoạn khác nhau, phương pháp điều trị khác nhau trên nhiều trẻ bị cắn chéo.
Một trẻ 7 tuổi, có cắn chéo răng sau bên trái và lệch hàm dưới. Yếu tố gây bệnh đầu tiên được xác định là có điểm chạm sớm giữa hàm trên và răng nanh hàm dưới bên trái (Hình 12-19a và b).
Điều trị: bắt đầu bằng việc cân bằng khớp cắn và mài mặt ngoài răng năng sữa hàm dưới và mặt trong răng nanh sữa hàm trên bên trái. Kết quả cho thấy có sự thay đổi về tương quan răng, vị trí hàm dưới và đường giữa (Hình 12-19c và d).
Hình 12-19: Điều trị cắn chéo ở bé trai 7 tuổi. Yếu tố gây bệnh đầu tiên được xác định là điểm chạm sớm răng nanh hàm trên và hàm dưới bên trái. Hình a và b: Trước điều trị. Hình c và d: Tương quan 2 hàm được cải thiện ngay lập tức sau khi cân bằng khớp cắn và mài chọn lọc.
Chú ý: Khi nguyên nhân của cắn chéo răng sau một bên và lệch hàm dưới do điểm chạm sớm mà không được xử trí sớm, có thể gây ra những thay đổi phức tạp. Thói quen xấu của trẻ được duy trì nên nếu chỉ làm thăng bằng khớp cắn sẽ không thể giải quyết được vấn đề. Để hỗ trợ điều trị, có thể sử dụng máng phủ mặt nhai bằng composite hay nhựa tự cứng để nâng khớp, máng này được hạ thấp từ từ sau mỗi lần điều trị. Ngoài ra, phương pháp nong hàm cũng là một lựa chọn tốt.
Bé trai 5 tuổi, hàm răng sữa, có cắn chéo hoàn toàn răng sau bênh phải và lệch hàm dưới. Đường giữa hàm dưới lệch về bên phải ở khớp cắn lồng múi tối đa. Khớp cắn loại I bên trái và sai khớp cắn loại II bên phải (Hình 12-20 a đến c).
Trên mẫu nghiên cứu, cung răng trên và dưới cân đối nhau. Khám lâm sàng ở vị trí tương quan tâm cho thấy sự hẹp nhẹ cung răng trên hai bên.
Điều trị: Điều trị khởi đầu bằng khí cụ Haas với bốn band ở răng hàm sữa thứ hai và răng nanh sữa. Khí cụ được bố mẹ bệnh nhân điều chỉnh ngày một lần và hoàn tất sau 2 tuần. Hình 12-20 d đến f minh họa khí cụ Haas và các thay đổi diễn ra trong thời gian sử dụng. Giữa các răng cửa xuất hiện khe thưa mà trước đó không hề có. Khí cụ được duy trì tiếp tục trong 3 tháng. Kết quả là bệnh nhân không còn cắn chéo, đường giữa hàm trên dưới trùng khớp,duy trì khe thưa nhóm răng trước tạo thuận lợi cho giai đoạn thay răng vĩnh viễn. (Hình 12-20g và h).
Hình 12-20: Cắn chéo hoàn toàn răng sau bên phải trên bệnh nhân nam 5 tuổi, có lệch hàm dưới. Hình a đến c: trước điều trị. Hình d và e: Khí cụ nong nhanh Haas. Hình f: Khớp cắn sau 2 tuần nong hàm, lệch đường giữa được điều chỉnh, khoảng liên răng cửa được cải thiện. Hình g và h: Sau 3 tháng điều trị, đường giữa hoàn toàn trùng khớp.
Bệnh nhân nữ 10 tuổi, răng hỗn hợp, có cắn chéo toàn bộ răng trước và răng sau bên trái, kèm lệch nhiều hàm dưới. Răng hàm dưới bình thường nhưng có tiêu xương răng cửa giữa do sang chấn khớp cắn. Răng cửa hàm trên chen chúc nhẹ và trục răng ngả sau (Hình 12-21a tới c).
Đánh giá mẫu hàm và khám lâm sàng ở vị trí tương quan tâm cho thấy trục hai răng cửa giữa và răng cửa bên bên trái hàm trên ngả sau, làm hàm dưới lệch nhiều sang trái và tạo ra cắn chéo toàn bộ răng sau bên trái và cắn chéo răng trước ở khớp cắn lồng múi tối đa. Ở vị trí tương quan tâm, bệnh nhân không có biểu hiện hẹp hàm trên (Hình 12-21d tới g).
Điều trị:Do trục răng cửa hàm trên ngả sau và chen chúc nhẹ, việc điều trị bao gồm điều chỉnh cắn chéo răng trước và làm nghiêng trước nhóm răng cửa. Với răng hàm trên chỉnh nha mắc cài theo phương pháp 2×4, với hàm dưới, hàn composite mặt nhai các răng hàm lớn để làm hở khớp răng cửa (Hình 12-21h đến j).
Hình 12-21: Điều trị cằn chéo răng trước và toàn bộ răng sau bên trái trên bệnh nhân nữ 10 tuổi có lệch hàm dưới nhiều. Hình a đến c: Khớp cắn lồng múi tối đa trước điều trị, C- răng nanh sữa, lệch đường giữa. Hình d đến f: Khớp cắn tương quan tâm trước điều trị. Hình g: Hai răng cửa giữa và răng cửa bên bên trái ngả sau. Hình h đến j: Sau điều trị làm nghiêng trước nhóm răng cửa.
Bệnh nhân nữ 5 tuổi rưỡi, hàm răng sữa, có cắn chéo răng sau trái và lệch hàm dưới. Đường giữa lệch ở khớp cắn lồng múi (Hình 12-22a và b).
Điều trị: Sử dụng ốc nong thường với máng phủ mặt nhai (Hình 12-22c), bệnh nhân không thấy lệch đường giữa ở khớp cắn trung tâm (Hình 12-22d và e). Sau 6 tuần điều trị ( chỉnh hàm trung bình 3 ngày một lần), bệnh nhân làm mất hàm,tuy nhiên không hề còn cắn chéo và lệch đường giữa. Bệnh nhân được thử không cần đeo hàm trong 4 tuần. Hình 12-22f và g cho thấy khớp cắn bệnh nhân sau 6 tháng không mang khí cụ. Hình 12-22h và i là sau một năm, răng sáu vĩnh viễn, răng cửa hàm dưới và răng cửa giữa vĩnh viễn hàm trên đã mọc. Hình 12-22j và l cho thấy khớp cắn sau 3 năm điều trị.
Hình 12-22: Điều trị cắn chéo răng sau bên trái trên bệnh nhân nữ5 tuổi rưỡi. Hình a và b: Trước điều trị. Hình c: Khí cụ ốc nong thường có máng phủ mặt nhai. Hình d và e: Khớp cắn trung tâm, không còn lệch đường giữa. Hình f và g: Sau 6 tháng điều trị. Hình h và i: sau một năm. Hình j và l: sau 3 năm.
Bệnh nhân nam 7 tuổi 4 tháng có cắn chéo bên trái, lệch hàm dưới, thiếu khoảng nhóm răng trước hàm trên (Hình 12-23a và 12-23d).
Điều trị: Sử dụng khí cụ Haas, phần ốc nong được chỉnh ngày một lần. Haas được thiết kế với chỉ hai band đặt ở răng 6, phần ốc nong gắn vào nền hàm nhựa, hai thanh ngang làm bằng dây SS 0,032 inch chạy sát và gắn vào mặt trong răng hàm sữa và răng nanh bằng composite.
Hình 12-23 a tới g: khớp cắn sau 3 tháng điều trị, khí cụ Haas được tháo bỏ. Kết quả: loại bỏ cắn chéo và lệch hàm dưới, đường giữa trùng khớp, tạo khoảng nhóm răng trước. Các răng cửa đã mọc trên cung hàm.
Hình12-23: Điều trị cắn chéo bên trái, lệch hàm dưới và thiếu khoảng trên bệnh nhân nam 7 tuổi 4 tháng. Hình a và b: Khớp cắn trung tâm trước điều trị. Hình c: Thiếu khoảng nhóm răng trước hàm trên. Hình d: Phim Panorama. Hình e tới g: Sau 3 tháng điều trị, khí cụ được tháo bỏ.
Bệnh nhân nam 5 tuổi 8 tháng, hàm răng sữa, có cắn chéo bên trái, lệch hàm dưới, đường giữa hàm dưới lệch 4 mm sang trái (Hình 12-24a tới c). Bệnh nhân có khớp cắn Loại I theo phân loại Baume trên răng sữa.
Điều trị: Do bệnh nhân có tiền sử bệnh toàn thân ( chứng tăng động giảm chủ ý, bệnh hen, vệ sinh răng miệng kém), kế hoạch điều trị là sử dụng Cung W. Khí cụ bao gồm hai band gắn vào răng hàm sữa thứ hai hàm trên, và dây cung hình chữ W đường kính 0,036 inch được thiết kế sao cho tạo lực tác động lên nhóm nhóm răng bên trái (Hình 12-24d và e). Hình 12-24 f tới h: Khớp cắn 3 tháng sau khi tháo bỏ khí cụ nong hàm, các răng được phục hồi và làm chụp.
Hình 12-24: Điều trị cắn chéo răng sau bên trái, lệch hàm dưới, đường giữa lệch 4 mm trên trẻ nam 5 tuổi 8 tháng, có khớp cắn loại I theo Baume. Hình a tới c: Khớp cắn trước điều trị. Hình d: Cung W. Hình e: Gắn khí cụ trên miệng. Hình f tới h: 3 tháng sau khi tháo bỏ cung W, các răng được phục hồi và làm chụp, đường giữa trùng khớp.
Bệnh nhân nữ 4 tuổi 9 tháng, cắn chéo bên trái, lệch hàm dưới (Hình 12-25a tới c).
Điều trị: Khí cụ được sử dụng là cung W với dây SS 0,036 inch (Hình 12-25d). Cung W được mở rộng 8 mm trước khi gắn và chỉ kích hoạt một lần duy nhất, 4 tuần sau khi lắp.
Sau giai đoạn nong hàm, khí cụ được duy trì trên miệng khoảng 2 tháng. Hình 12-25 e và f cho thấy kết quả 3 tháng sau khi kết thúc giai đoạn duy trì.
Hình 12-25: Điều trị cắn chéo răng sau bên trái, lệch hàm dưới trên bệnh nhân nữ 4 tuổi 9 tháng. Hình a tới c: Trước điều trị. Hình d: Cung W. Hình e và f: 3 tháng sau khi kết thúc giai đoạn duy trì.
Bệnh nhân nam 14 tuổi 6 tháng, khớp cắn loại II tiểu loại 1, cắn chéo phía má hoàn toàn hai bên (Hội chứng Brodie). Gia đình bệnh nhân có hạn chế về tài chính, quan tâm chính của họ là cậu bé gặp khó khăn trong việc ăn nhai. Bên cạnh đó, cậu bé còn một số bất thường khác khiến cho trường hợp trở nên phức tạp hơn bao gồm: khớp cắn loại II với độ cắn chìa lớn, khớp cắn sâu 90%, mất răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên và dưới bên trái, hình thể răng nhỏ; những bất thường này tạo ra khe thưa lớn giữa các răng, mất sự liên tục và lồng múi (Hình 12-26a tới f).
Kết quả là cung răng dưới nằm hoàn toàn trong cung răng trên, khớp cắn cũng như các thành phần răng mặt không những không thẩm mỹ mà còn không đảm bảo về chức năng.
Điều trị: Vì lý do tài chính nên việc điều trị sẽ không có phẫu thuật, phục hình hoặc implant. Do vậy, vấn đề chỉ giải quyết bằng chỉnh nha theo một số bước sau:
- Mặt phẳng cắn nhóm răng trước hàm trên phải hở khớp để hàm dưới không bị hàm trên khóa.
- Sử dụng cung lưỡi bán tháo lắp để nong rộng hàm dưới từ từ.
- Sử dụng Cervical headgear làm thu hẹp nhóm răng hàm hàm trên và di xa chúng để đưa về khớp cắn loại II chuẩn (Hình 12-26g).
- Ngay sau khi tái lập được tiếp xúc cắn các răng hàm, gắn mắc cài toàn bộ hàm trên và dưới.
- Tiếp tục sử dụng khí cụ headgear, đưa nhóm răng sau hàm trên vào trong.
- Duy trì sự ổn định nhóm răng hàm lớn và hàm nhỏ hàm trên.
- Sử dụng lực loại II kéo răng nanh hàm trên vào trong, và làm di gần nhóm răng sau hàm dưới.
- Làm nghiêng trong răng cửa hàm trên và đánh lún để chỉnh khớp cắn sâu và độ cắn chìa.
Hình 12-26h tới j: khớp cắn sau điều trị đóng khoảng hàm trên và dưới. Việc sử dụng lực tập trung vào việc làm thu hẹp cung răng trên, đồng thời nong rộng cung răng dưới, đặc biệt là nhóm răng hàm.
Việc điều trị đạt kết quả tốt xét theo cả mặt phẳng ngang và mặt phẳng dọc giữa. Độ rộng cung răng trên ở răng hàm nhỏ thứ nhất trước điều trị là 35 mm, sau điều trị còn 30 mm(Hình 12-26k). Khoảng rộng liên răng hàm trước và sau điều trị là 40 và 35 mm (Hình 12-26l). Độ rộng cung răng dưới ở răng hàm nhỏ thứ nhất thay đổi từ 30 tới 29 mm(Hình 12-26m). Mặc dù có sự di gần trong quá trình điều trị nhưng khoảng liên răng hàm hàm dưới vẫn duy trì độ rộng 35 mm, nguyên nhân là do hàm dưới mất răng số 6 và khe thưa lớn. (Hình 12-26n).
Sau quá trình điều trị, tương quan răng xương thay đổi đáng kể (Hình 12-26 o tới q):
- Sửa được cắn chéo phía má hai bên.
- Điều trị sai khớp cắn loại II.
- Đóng khoảng do mất răng và hình thể răng nhỏ.
- Chiều cao tầng mặt dưới từ 53,7 lên 60,5 %.
- Góc ANB giảm từ 4,2 còn 3,6 độ.
- Khắc phục vấn đề vầu hai hàm ( góc trục răng cửa tăng từ 111,4 lên 136 độ).
Hình 12-26: Điều trị cắn chéo phía má hai bên (Hội chứng brodie) trên bệnh nhân nam 14 tuổi 6 tháng, có sai khớp cắn loại II tiểu loại 1. Hình a tới c: Trước điều trị.
Hình 12-26: Hình d và e: Mẫu hàm trước điều trị. Hình f: Phim Panorama.
Hình g: Sử dụng cung mặt làm hẹp và di xa nhóm răng hàm hàm trên.
Hình h tới j: Khớp cắn sau điều trị.
Hình k: Thay đổi độ rộng liên răng hàm nhỏ hàm trên.
Hình l: Thay đổi độ rộng liên răng hàm hàm trên.
Hình m: Thay đổi độ rộng liên răng hàm nhỏ hàm dưới.
Hình n: Độ rộng liên răng hàm hàm dưới không thay đổi.
Hình o: Xếp chồng phim trước và sau điều trị ( đen và xanh).
Hình p và q: Phim cephalo trước và sau điều trị.
Bệnh nhân nam 13 tuổi, sai khớp cắn loại II tiểu loại 1, cắn chéo phía má bên trái, cắn chìa 16,5 mm, khớp cắn sâu. Phân tích mẫu cho thấy nguyên nhân là do sự bất cân xứng giữa nhóm răng sau bên trái hàm trên và hàm dưới, răng hàm trên lệch ngoài cung, răng hàm dưới lệch vào trong (Hình 12-27a tới d).
Điều trị: Bắt đầu với việc làm hở khớp mặt phẳng cắn nhóm răng trước hàm trên. Sử dụng cung lưỡi nong rộng răng sau hàm dưới, sử dụng headgear để di xa răng hàm hàm trên hai bên đồng thời làm hẹp nhóm răng bên trái. Các bước tiếp theo tương tự như Case 12-8, đưa về tương quan răng loại I, và làm nghiêng trong nhóm răng trước hàm trên.
Do bệnh nhân chỉ có cắn chéo một bên, lực tác động chỉ tập trung làm thu hẹp nhóm răng hàm trên bên trái, nong rộng hàm dưới bên trái. Sau đó tiếp tục sử dụng chun liên hàm ở bên trái.
Hình 12-27e tới j: nhiều thay đổi diễn ra trong quá trình điều trị. Bao gồm: điều trị được cắn chéo, chỉnh sai khớp cắn loại II, giảm độ cắn chìa từ 16,5 còn 3,5 mm; chỉnh khớp cắn sâu, góc ANB giảm từ 12,3 còn 4,5 độ, thay đổi góc lồi mặt và góc tạo bởi mặt phẳng mặt và điểm A và B.
Hình 12-27: Điều trị cắn chéo phía má một bên, cắn chìa lớn, khớp cắn sâu trên trẻ 13 tuổi, có sai khớp cắn loại II tiểu loại 1.
Hình a tới d: Mẫu nghiên cứu trước điều trị.
Hình e tới h: Sau điều trị.
Hình I và j: phim cephalo trước và sau.
TÓM TẮT
- Cắn chéo răng sau rất phổ biến trong giai đoạn răng sữa và đầu giai đoạn răng hỗn hợp. Hình thái hay gặp là cắn chéo một bên kèm lệch hàm dưới chức năng về bên có cắn chéo.
- Cắn chéo hiếm khi tự điều chỉnh, việc trì hoãn điều trị cộng thêm trạng thái cơ không ổn định sẽ gây nên hệ quả xấu đến khớp thái dương hàm, hệ thống nhai và sự tăng trưởng của xương.
- Bệnh nhân thường có vấn đề về hẹp hàm trên, làm giảm độ rộng cung răng trên, dẫn đến chen chúc răng và làm răng nanh mọc kẹt.
- Điều trị sớm sẽ tạo môi trường thuận lợi để khớp cắn phát triển bình thường.
- Một số nguyên nhân chủ yếu của cắn chéo răng sau: thói quen mút ngón tay hay núm vú giả, vấn đề về hô hấp, tật đẩy lưỡi, và lưỡi ở vị trí thấp. Do đó, khi khám phải đánh giá cẩn thận và nhận ra các yếu tố trên.
- Hầu hết các nhà nghiên cứu đều khuyến cáo việc can thiệp và điều trị sớm. Việc điều trị khi trẻ có hàm răng vĩnh viễn là phức tạp, đôi khi phải can thiệp phẫu thuật.
- Thời điểm thích hợp để điều trị là trong suốt giai đoạn sau thời kỳ răng sữa và đầu giai đoạn răng hỗn hợp. Phương pháp nong hàm đơn giản, nhanh chóng cho kết quả tốt và ổn định.
- Cắn chéo răng sau đa nguyên nhân và đa hình thái, vì thế, chẩn đoán phân biệt không thể thiếu trong kế hoạch điều trị.
- Cắn chéo có thể do răng, xương ổ răng, xương hay do chức năng, có thể một hay hai bên. Cắn chéo cũng có thể là kết quả do sự bất tương xướng theo chiều ngang giữa cung răng trên và dưới, ví dụ như cắn chéo phía má còn gọi là hội chứng Brodie, cắn kéo, và cắn chéo phía trong.
- Việc phát hiện ra cắn chéo răng sau không khó nhờ khám lâm sàng khớp cắn, mẫu hàm, phim cephalo.
- Tùy loại cắn chéo, lựa chọn điều trị có thể kết hợp giữa khí cụ tháo lắp và cố định, có thể nong nhanh hay chậm tùy từng trường hợp.
