Khoảng sinh học ( biologic width) của một răng được mô tả là tổng chiều cao của bám dính biểu mô và mô liên kết. Thông thường, bám dính biểu mô và mô liên kết có chiều cao lần lượt khoảng 1mm, do đó khoảng sinh học ở hầu hết bệnh nhân có kích thước khoảng 2mm.
Hình 1: Mô tả về khoảng sinh học theo Garglulo, Wentz năm 1961
Thuật ngữ khoảng sinh học được Dr. D Walter Cohen sử dụng đầu tiên vào năm 1962, sau đó vào năm 1994, trong một sô nghiên cứu của mình, Vacek đã nhận thấy rằng khoảng sinh học gống nhau trên tất cả các răng từ răng cửa đến răng cối và giống nhau ở quanh mỗi một răng. Tác giả cũng nhận thấy, kích thước của khoảng sinh học khá đa dạng, có thể có trường hợp nhỏ hơn 0.75mm, nhưng cũng có thể có trường hợp cao hơn 4mm, nhưng nhìn chung phổ biến là vào 2mm.
Một trong những điểm đáng lưu ý về khoảng sinh học đó là tầm quan trọng của nó trong mối liên quan với vị trí đặt đường hoàn tất của phục hình, và ảnh hưởng của nó đối với sự tái lập lại vị trí của nướu trong một số thủ thuật phẫu thuật nha chu, chúng ta cần biết rằng khi đường hoàn tất của phục hồi đặt quá sâu dưới nướu (xâm lấn vào khoảng sinh học) có hai vấn đề có thể xảy ra:
Một là, sẽ có sự tiêu xương để tái lập lại bám dính nhằm đạt đến kích thước khoảng sinh học ban đầu, điều này là phản ứng thường thấy ở những bệnh nhân cấy ghép implant, còn được gọi là tiêu xương dạng hình phễu đến ren thứ nhất.
Hai là, nướu quanh răng có khoảng sinh học bị xâm phạm sẽ có hiện tượng viêm dai dẳng, hiển nhiên tình trạng này là bất thường và nó làm cho bệnh nhân cảm thấy khó chịu và không hài lòng.
Hình 2: Tình trạng viêm nướu do xâm phạm khoảng sinh học
Tầm quan trọng của khoảng sinh học đối với một số phẫu thuật nha chu thể hiện ở sự tái cấu trúc của nó sau khi can thiệp phẫu thuật, nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng sự tái cấu trúc thông qua sự di cư của nướu để tái lập lại kích thước bình thường của không chỉ khoảng sinh học mà còn ở độ sâu khe nướu.
Trong phần 1, chúng ta đã tìm hiểu một số khái niệm cơ bản về khoảng sinh học, phần 2 này sẽ trình bày về vị trí đặt đường hoàn tất của phục hình trong mối tương quan với khoảng sinh học.
Điều cần xem xét đầu tiên đó là vị trí đường hoàn tất chúng ta sẽ đặt; trên nướu, ngang hay dưới nướu. Nếu như đặt trên và ngang nướu, rõ ràng mọi sự băn khoăn về khoảng sinh học sẽ không còn, mô nướu sẽ hoàn toàn khỏe mạnh. Tuy nhiên trong một số trường hợp, nếu như việc đặt đường hoàn tất dưới nướu là bắt buộc thì lúc đó chúng ta cần xem xét một cách cẩn thận về khoảng sinh học.
Để tránh xâm phạm khoảng sinh học, chúng ta cần đặt đường hoàn tất sao cho nằm trên bám dính biểu mô và nằm dưới viền nướu, hay nói một cách khác là nằm ngay trong khe nướu
Trong phần 1 và phần 2, chúng ta đã thảo luận về khái niệm khoảng sinh học, một số vấn đề liên quan đến vị trí đặt đường hoàn tất.
Trong phần này, chúng ta sẽ tìm hiểu về độ sâu khe nướu, vị trí mà chúng ta sẽ đặt đường hoàn tất dưới nướu. Điều đầu tiên và luôn luôn cần thực hiện khi có ý định đặt đường hoàn tất dưới nướu đó là phải đo độ sâu của khe nướu mặt ngoài răng phục hồi. Thông thường khi đo độ sâu khe nướu, dụng cụ sẽ lấn vào biểu mô bám dính khoảng 0.5mm, như vậy:
độ sâu khe nướu = độ sâu khi thăm khám – 0.5mm
Ở những bệnh nhân có độ sâu khe nướu khoảng 1-1,5mm, nguy cơ xâm phạm khoảng sinh học khi đặt đường hoàn tất dưới nướu cao hơn ở những bệnh nhân khác, song nguy cơ tụt nướu sau khi mang phục hình ở những bệnh nhân này lại thấp.
Ở những bệnh có độ sâu khe nướu váo khoảng 2-4mm, thậm chí cao hơn thì nguy cơ tụt nướu sau khi mang phục hình cao hơn những bệnh nhân khác. Song việc xâm lấn vào khoảng sinh học ở những bệnh nhân này thì khó xảy ra. Độ dày của phần nướu rời có ảnh hưởng đến sự tụt nướu, nướu càng mỏng, độ sâu khe nướu càng cào thì nguy cơ tụt nướu càng nhiều.
Khi đặt đường hoàn tất dưới nướu ở những bệnh nhân có khe nướu cạn, vào khoảng 1,5mm thì sẽ có nguy cơ xâm phạm khoảng sinh học nếu như đặt quá sâu, do đó ở những bệnh nhân này, nên đặt đường hoàn tất dưới viền nướu từ 0.5 đến 0.7mm. Điều này giúp không xâm phạm biểu mô bám dính mà nướu vẫn che phủ bờ phục hình. Sau đây là các bước sửa soạn răng khi đặt đường hoàn tất mặt ngoài dưới nướu:
Bước 1: Mài thô đường hoàn tất ngang nướu
Bước 2: Đo độ sâu khe nướu
Bước 3: Đặt sợi chỉ co nướu thứ nhất (trong trường hợp này sử dụng Ultrapak # 1) sao cho phần trên của sợi chỉ nằm dưới đường viền nướu 0.5-0.7mm
Bước 4: Mài mịn đường hoàn tất đến khi chạm phần trên của sợi chỉ thứ nhất, như vậy đường hoàn tất đã nằm dưới nướu 0,5-0.7mm
Bước 5: Đặt sợi chỉ thứ 2 sao cho phần trên sợi chỉ nằm ngang với đường hoàn tất đã hoàn thành ở bước 4
Bước 6: Làm ướt phần trên sợi chỉ thứ 2, lấy nó ra, thổi khô và tiến hành lấy dấu
Bước 7: Tháo phục hình tạm và gắn phục hình chính thức
Trong phần tiếp theo, chúng ta sẽ tìm hiểu cách đặt đường hoàn tất dưới nướu ở những bệnh nhân có khe nướu sâu
Trong phần 4, chúng ta đã tìm hiểu về các bước xử lý đường hoàn tất dưới nướu ở những bệnh nhân có khe nướu cạn.
Phần này trình bày về một số vấn đề chúng ta sẽ gặp phải khi bệnh nhân có khe nướu sâu (trên 2mm). Khó khăn ở những bệnh nhân này là có nguy cơ cao tụt nướu sau khi mang phục hình , nguy cơ này chịu ảnh hưởng của cả độ sâu khe nướu và độ dày của nướu (như đã trình bày ở phần 3). Một ví dụ, bệnh nhân với khe nướu sâu 3,5mm và nướu mỏng có nguy cơ tụt nướu cao hơn bệnh nhân có khe nướu sâu 2mm và nướu dày.
Ở đây xin trình bày những phương pháp để xử lý đường hoàn tất dưới nướu trên những bệnh nhân này:
Phương pháp 1:
Đối với những trường hợp phục hình kết hợp cần cải thiện chiều cao thân răng lâm sàng, chúng ta sẽ cắt nướu nhằm tăng chiều cao thân răng đồng thời đưa về khoảng khe nướu 1-1,5mm, khi đó chúng ta sẽ xử lý đường hoàn tất như ở những bệnh nhân ở phần 4
Phương pháp 2: đối với trường hợp không cần tăng chiều cao thân răng lâm sàng, nghĩa là không thực hiện thủ thuật cắt nướu thì việc xử lý đường hoàn tất sẽ như thế nào? Xin phép được trình bày ở phần tiếp theo
Phần này chúng ta sẽ tiếp tục tìm hiểu về cách xử lý đường hoàn tất đưới nướu ở những bệnh nhân có khe nướu sâu nhưng không áp dụng được thủ thuật cắt nướu (vì có thể sẽ làm thân răng lâm sàng quá dài). Ở những bệnh nhân này nguy cơ tụt nướu sau khi mang phục hình cao hơn những bệnh nhân có khe nướu cạn (vì có tới vài mm nướu rời), do đó nếu đặt đường hoàn tất dưới viền nướu 0.5-0.7mm thì sẽ có nguy cơ cao lộ bờ phục hình về sau.
Phương pháp được đưa ra ở đây là đặt đường hoàn tất đến 1/2 độ sâu khe nướu, nghĩa là ví dụ như khe nướu =3mm, thì sẽ đặt đường hoàn tất dướu viện nướu 1.5mm. Mục đích là hạn chế đến mức thấp nhất khả năng lộ bờ phục hình khi có tụt nướu xảy ra về sau.
Lưu ý là ở những bệnh nhân này nguy cơ xâm phạm khoảng sinh học là rất thấp vì khe nướu sâu, nhưng làm thế nào để mài đường hoàn dưới nướu sâu như vậy mà không làm tổn thương nướu và mô mềm quanh răng. Sau đây là một ca lâm sàng trình bày các bước cụ thể để đạt được mục tiêu trên:
Mài thô đường hoàn tất răng 23 đến ngang nướu
Đặt 2 sợi chỉ co nướu, sợi thứ nhất Ultrapak #1 trước, sợi thứ 2 Ultrapak # 2, sao cho phần trên sợi thứ 2 cách viền nướu 1.5mm
Sau khi nướu co lại, mài mịn đường hoàn tất đến phần trên sợi chỉ thứ 2, tức cách viền nướu ban đầu 1.5mm
Tiếp tục đặt sợi chỉ thứ 3 Ultrapak #1 ngang với đường hoàn tất mịn vừa mài ở trên
Lấy sợi chỉ thứ 3 ra, lấy dấu. Làm phục hình tạm để bước tiếp theo là nhổ răng 22
Nhổ răng 22, gắn phục hình tạm sao cho răng tạm 22 lấn sâu vào ổ răng 2mm
9 tháng sau
Phục hình sau cùng
Phần này xin trình bày các bước để đi đến chẩn đoán khoảng sinh học bị xâm phạm do bờ phục hình (đường hoàn tất) đặt quá sâu dưới nướu
Trước hết, đưa cây đo túi vào khe nướu cho đến khi chạm bờ phục hình, làm như vậy quanh răng. Nếu như bờ phục hình nằm trong giới hạn khe nướu bệnh nhân sẽ không có phản ứng đau, ngược lại nếu bờ phục hình nằm trong khoảng biểu mô bám dính, bệnh nhân sẽ đau khi thăm khám.
Tiếp theo, gây tê tại chỗ, đặt đầu cây đo túi ngay bờ phục hình và đọc khoảng cách từ viền nướu đến vị trì đó (thể hiện trên cây đo túi). Sau đó nhấn cây đo túi về hướng chóp răng, khi đầu cây đo túi chạm mào xương ổ ta tiến hành đọc khoảng từ vị trí này đến viền nướu (thể hiện trên cây đo túi).
Bước thứ 3, chụp phim quanh chóp để đánh giá thêm tình trạng ở vị trí kẻ răng
Kết luận:
Nếu đau khi thăm khám và bờ phục hình cách mào xương 2mm, ta có thể chẩn đoán đó là tình trạng xâm phạm khoảng phục hình, điều cần làm lúc này cho bệnh nhân đó là giải quyết tình trạng này. Hướng điều trị xin phép được trình bày ở phần tiếp theo
Khi bờ phục hình quá gần mào xương ổ, viêm nướu xảy ra, và cách để giải quyết tình trạng này là dời bờ phục hình ra xa xương hoặc là dời xương xuống xa bờ phục hình, nhằm tạo khoảng cách 2.5-3mm giữa bờ phục hình và xương.
Có 2 cách để dời bờ phục hình ra xa xương, một là chỉnh hình làm trồi răng (phương pháp này được trình bày ở phần tiếp theo), hay là mài bờ phục hình cũ sao cho liền mạch với bề mặt chân răng, đồng thời tạo ra bờ phục hình mới ở khoảng cách so với xương 2.5-3mm. Phương pháp thứ hai thích hợp với những đường hoàn tất bờ xuôi, còn đối với đường hoàn tất bờ vai hoặc bờ cong thì rất khó thực hiện.
Hầu hết để giải quyết tình trạng xâm phạm khoảng sinh học, người ta dời xương xuống xa bờ phục hình, nhưng kéo theo đó là khả năng có thể tụt nướu trong tương lai. Nếu như một phục hình đơn lẻ ở răng cửa bị phạm khoảng sinh học ở mặt ngoài, phẫu thuật cắt xương nên là lựa chọn đầu tiên của chúng ta: lật vạt, cắt xương, khâu vạt lại đúng vị trí ban đầu. Nếu như nướu dày thì khả năng tụt nướu về sau khó xảy ra, ngược lại nướu mỏng thì nguy cơ tụt nướu cao hơn, song chúng ta có thể can thiệp bằng cách ghép mô liên kết.
Một case bị phạm khoảng sinh học ở mặt ngoài răng 21
– Xương cách viền nướu 3.5-4mm (đường màu vàng)
– Độ sâu khe nướu mặt ngoài R21 = 1.5mm (đường màu xanh)
– Bờ phục hình R21 cách mào xương 1.5-2.5mm (đường màu đen)
Phẫu thuật cắt xương mặt ngoài nhằm tạo khoảng cách 3mm với bờ phục hình
3 tháng sau phẫu thuật
Phục hình sau cùng
Vấn đề đặt ra ở đây là nếu như khoảng sinh học không chỉ bị xâm phạm ở mặt ngoài mà còn ở mặt bên nữa thì sao? Nếu thực hiện loại bỏ xương như trên cho mặt bên, chúng ta sẽ đối diện với nguy cơ làm mất gai nướu, tạo lổ hổng ở kẻ răng. Vậy phương pháp điều trị cho các trường hợp này phải như thế nào: xin phép được trình bày ở phần tiếp theo
Trong phần trước chúng ta đã tìm hiểu về phương pháp cắt xương để điều trị xâm phạm khoảng sinh học ở mặt ngoài răng trước đơn lẻ. Phần này trình bày phương pháp điều trị đối với trường hợp bị xâm phạm khoảng sinh học ở mặt bên của một răng trước.
Bệnh nhân vối R11 có mô răng mặt bên gãy dưới xương, được phục hồi chốt và cùi giả và mang phục hình tạm, ở đây khoảng sinh học bị xâm phạm ở mặt bên
Nếu như sử dụng phương pháp cắt xương như ở phần trước nhằm bộc lộ 4mm răng ra khỏi xương (2,5mm từ bờ phục hình đến xương, 1.5mm vòng đệm cần thiết để nâng đỡ phục hình) chúng ta sẽ làm mất gai nướu và tạo lỗ hổng ở kẻ răng, điều này rõ ràng rất mất thẫm mỹ.
Thay vào đó chúng ta sẽ thực hiện chỉnh hình làm trồi răng để bộc lộ mô răng ra khỏi xương 4mm (2,5mm từ bờ phục hình đến xương, 1.5mm vòng đệm cần thiết để nâng đỡ phục hình)
Có 2 cách để làm trồi răng:
1. Làm trồi chậm khoảng 0.5-1mm hằng tháng, tiên lượng tốt, thường được sử dụng đặc biệt là khi các răng khác cũng cần được chỉnh hình
2. Làm tồi răng nhanh trong vòng 4 tuần, áp dụng khi điều trị một răng đơn lẻ, các răng khác không cần chỉnh hình, cần phải điều trị duy trì ít nhất 12 tuần đề phòng lún răng trở lại
Sau đây là các bước điều trị cho case trên:
Tháo răng tạm
Chỉnh hình làm trồi răng
Sau điều trị
Kết luận: trong tất cả các cases làm trồi răng để điều trị phạm khoảng sinh học, kích thước phần chân răng nằm trong xương sẽ bị giảm đi trong. Tỷ lệ thân chân 1/1 là tối thiểu để thực hiện phục hình, do đó cần xem xét cẩn thận vấn đề này trước khi tiến hành điều trị.
Tong phần tiếp theo và cũng là phần cuối của loạt bài về khoảng sinh học, chúng ta sẽ thảo luận phương pháp điều trị xâm phạm khoảng sinh học trên các cases phức tạp hơn: ở mặt ngoài và mặt bên của tất cả các răng trước.
Case lâm sàng sau đây trình bày một trường hợp bị xâm phạm khoảng sinh học ở các răng trước tại cả mặt bên và mặt ngoài. Bờ phục hình chỉ cách mào xương 1-1.5mm, bệnh nhân có trình trạng viêm nướu rõ, đường viền màu xám đen ở vùng cổ răng cho thấy sự phát triển của vi khuẩn dưới bờ phục hình.
Hướng phẫu thuật cắt xương được đưa ra nhằm tại lập lại khoảng cách đúng của bờ phục hình và mào xương. Nhưng kèm theo đó là nguy cơ tụt nướu, đặt biệt khi cắt xương ở cả mặt ngoài và mặt bên nguy cơ này càng cao hơn
Trước hết cần tháo các mão răng, nhằm quan sát rõ hơn tình trạng các răng, loại đường hoàn tất (nếu bờ xuôi, có thể mài mịn nhằm dời bờ phục hình ra xa xương)
Đặt phục hình tạm (có thể thấy rõ bờ phục hình cách xương 1-1.5mm)
Tiến hành cắt xương, tạo khoảng cách 3mm với bờ phục hình
Khâu lại vạt theo đúng vị trí ban đầu, tránh dời về phía chóp
Sau điều trị:
Nguồn: nhasisaigon
