NGUYÊN TẮC
Mục tiêu cuối cùng cho mọi bệnh nhân là duy trì sự khỏe mạnh cho toàn bộ hệ thống nhai.
NHA KHOA TOÀN DIỆN
Cơ sở nền tảng cho điều trị đối với bệnh nhân có thể tóm gọn bằng một từ: toàn diện.
Khái niệm nha khoa toàn diện nghĩa là luôn đặt bệnh nhân lên hàng đầu. Điều đó có nghĩa là mọi bệnh nhân phải được khám một cách toàn diện và vấn đề cần điều trị phải được hiểu một cách rõ ràng. Nhận ra rằng trong hầu hết các vấn đề nha khoa, hoặc có thể tất cả, thì một bất thường sẽ tiến triển nếu như không được phát hiện và điều trị đúng thời điểm.
Rõ ràng rằng bệnh nhân không thể hiểu sự cần thiết phải điều trị nếu họ không hiểu rõ về vấn đề mình đang gặp phải. Đó là mục tiêu cơ bản của khám toàn diện. Nhưng cần nghĩ là: bệnh nhân không thể đưa ra quyết định điều trị trừ phi họ hiểu được hậu quả của việc điều trị không đúng thời điểm. Các nhà lâm sàng có thể không tiên lượng chắc chắn được các vấn đề liên quan nếu họ không có kiến thức về toàn bộ hệ thống nhai, bao gồm: sự liên quan giữa các răng, khớp thái dương hàm, hệ thống cơ, mô nâng đỡ – tất cả tạo thành bức tranh về nguyên nhân và kết quả của bệnh lý khớp cắn.
“Tư duy hậu quả” trong khi khám
Một câu hỏi chìa khoá trong nha khoa toàn diện là mối quan hệ toàn vẹn cơ bản giữa bác sĩ-bệnh nhân: “Tất cả các thành phần của hệ thống nhai có được duy trì khoẻ mạnh hay không?”. Điều này đòi hỏi cần phải phân tích để quyết định nếu không điều trị bất cứ một thành phần nào sẽ gây rối loạn hoặc bệnh lý. Việc trả lời những câu hỏi này là nền tảng cho việc khám toàn diện. Nó cũng là hướng dẫn cho việc thiết lập điều trị: trường hợp nào nên được bắt đầu điều trị, trường hợp nào có thể trì hoãn và trường hợp nào không đòi hỏi giữ răng nhưng vẫn có thể đạt được thẩm mỹ mong muốn.
Hiểu được các hậu quả trước mắt và hậu quả lâu dài của mỗi rối loạn là cơ sở cho việc lên kế hoạch điều trị và đưa ra điều trị trì hoãn cho bệnh nhân không có điều kiện điều trị tổng thể.
Các nhóm hậu quả
Hiểu được các hậu quả trước mắt và hậu quả lâu dài của mỗi rối loạn là cơ sở cho việc lên kế hoạch điều trị và đưa ra điều trị trì hoãn cho bệnh nhân không có điều kiện điều trị tổng thể.
Mỗi nha sĩ cần phải vẽ lên một bức tranh toàn cảnh về hệ thống nhai khỏe mạnh và ổn định, không chỉ là răng mà tất cả các thành phần khác của hệ thống. Trong khám toàn diện, tất cả các thành phần của hệ thống nhai cần phải được phân tích để xem có dấu hiệu hay triệu chứng bệnh, bất thường hay rối loạn chức
năng nào không. Nếu có bất cứ cấu trúc nào không khỏe mạnh, điểm mấu chốt cho việc chẩn đoán và điều trị sẽ liên quan trực tiếp đến thời điểm xuất hiện biến chứng do không điều trị. Có 3 nhóm biến chứng của việc không điều trị:
Các biến chứng cần điều trị ngay lập tức. Bao gồm các vấn đề trong giai đoạn tiến triển của bệnh hoặc biến đổi cấu trúc, hoặc là các rối loạn là nguyên nhân gây đau hay không thoải mái. Nếu các rối loạn này không được điều trị trước, hậu quả của việc trì hoãn điều trị sẽ dẫn đến triệu chứng ngày càng tăng, phức tạp
hơn, hay đau tăng lên, đòi hỏi điều trị toàn diện hơn, phức tạp hơn và đắt tiền hơn mà có thể kết quả của việc trì hoãn điều trị không tốt như là tiến hành ngay từ đầu. Sự quyết định này có thể không giống như những gì bệnh nhân “muốn”. Nó đòi hỏi phải tìm ra những dấu hiệu, cái mà bệnh nhân có thể không nhận thấy, bởi vì dấu hiệu tổn thương đặc trưng xuất hiện trước khi các triệu chứng được chú ý.
Các biến chứng có thể trì hoãn điều trị. Bao gồm các vấn đề cần điều trị nhưng có thể trì hoãn mà không làm phức tạp thêm vấn đề và trì hoãn không dẫn tới làm giảm kết quả điều trị sau này. Một số vấn đề cần điều trị ngay lập tức có thể tiến hành điều trị bảo tồn để trì hoãn hoặc làm chậm lại tiến triển của bệnh để có
thể điều trị một cách hiệu quả về sau.
Các biến chứng có thể tùy chọn điều trị. Là các chỉ định điều trị mà nếu thực hiện thì rất tốt, nhưng nếu không thực hiện thì cũng không dẫn tới sự tiến triển của bệnh. Ví dụ: Phục hồi thẩm mỹ chỉ nhằm cải thiện thẩm mỹ. Trước khi thông báo với bệnh nhân việc điều trị này có cần thiết với sức khỏe lâu dài hay không, cần phải quan sát các dấu hiệu ổn định hay không ổn định. Điều đó không ngụ ý rằng điều trị chỉ giải quyết vấn đề thẩm mỹ chưa chắc là không đúng, kinh nghiệm cho thấy nếu nói thật với bệnh nhân là biến chứng này có thể lựa chọn điều trị hay cần phải điều trị thì hiếm khi khiến bệnh nhân không điều trị dù chỉ là để cải
thiện thẩm mỹ.
MỤC TIÊU CỦA NHA KHOA TOÀN DIỆN
Khám nha khoa toàn diện là khi nhận biết được tất cả các yếu tố có khả năng gây nên hoặc góp phần làm suy yếu sức khỏe và chức năng của miệng. Sẽ là không toàn diện nếu như nó không tiếp cận được với mỗi dấu hiệu làm giảm hoạt động của hệ thống nhai. Khám toàn diện không chỉ phụ thuộc vào các triệu chứng
vì các dấu hiệu hầu như luôn xảy ra trước triệu chứng. Trách nhiệm của nha sĩ là quan sát các dấu hiệu của sự suy yếu trước khi nó tạo nên triệu chứng. Để làm được như vậy, việc lên kế hoạch điều trị sẽ trợ giúp tối ưu cho việc duy trì răng và các cấu trúc nâng đỡ răng. Có 7 mục tiêu đặc biệt, khách quan cho việc chăm sóc bệnh nhân:
- Không có bệnh của tất cả các cấu trúc của hệ thống nhai.
- Duy trì được sự khỏe mạnh của mô quanh răng.
- Sự ổn định của khớp thái dương hàm.
- Sự ổn định khớp cắn.
- Duy trì được sự khỏe mạnh của răng.
- Thực hiện chức năng thoải mái.
- Thẩm mỹ tối đa
Các mục tiêu này là nền móng của nha khoa toàn diện. Nếu một mục tiêu đủ rõ ràng, nó có thể được hình dung và thực tế phải được hình dung. Một quy luật tốt là tránh bắt đầu bất cứ một điều trị nào cho tới khi kết quả điều trị mong muốn có thể được nhìn thấy rõ ràng. Các nhà lâm sàng phải biết rõ mỗi loại mô ở trạng thái khỏe mạnh thì trông như thế nào, hoạt động ra sao, từ đó sẽ không cần phải tham khảo để biết điều trị đó có cần không và liệu có thành công được hay không. Định nghĩa rõ ràng về các mục tiêu cho thấy mục đích của lên kế hoạch điều trị và làm cho nó khách quan hơn. Khi đạt được các mục tiêu trên sẽ đưa đến kết quả là sự ổn định và thoải mái lâu dài. Mục tiêu đó chính là sự thoải mái của hệ thống thần kinh cơ.
Khi toàn bộ hệ thống nhai khỏe mạnh, hài hòa về cấu trúc, chức năng và mối quan hệ giữa các thành phần ổn định, thì điều trị có thể nói đã đạt tới mức toàn diện. Hơn thế nữa, yêu cầu về thẩm mỹ, gồm đạt được mức cao nhất của thiết kế nụ cười, có thể được thỏa mãn vì tất cả đường nét của nụ cười đẹp tự nhiên phụ thuộc vào sự hài hòa của cấu trúc, từ đó tạo nên sự hài hòa về chức năng.
Khi phân tích bất cứ chẩn đoán nào, mỗi mục tiêu trên nên được đánh giá xem có được đáp ứng không. Việc đánh giá này sẽ thiếu sót trừ khi chúng ta hiểu rõ được mối quan hệ giữa hình thái và chức năng cùng với bản chất của mối quan hệ nhân quả của sức khỏe với bệnh tật. Loại phân tích này sẽ loại bỏ việc lệ thuộc vào điều trị theo kinh nghiệm và điều trị dựa trên số đông. Có rất nhiều bộ răng ổn định dù không phải khớp cắn loại I và điều này vi phạm tiêu chuẩn thông thường. Nỗ lực “sửa lại” những bộ răng này thường đưa đến thất bại và sự tồn tại hài hòa của cấu trúc và chức năng sẽ bị ngắt quãng do điều trị. Những lỗi như thế có thể tránh được và sự dự tính trước sẽ được tăng lên nếu như các mục tiêu điều trị dựa trên nền tảng “why” (tại sao) hơn là “ how”(như thế nào).
Mỗi vị trí, đường nét hay sự sắp xếp của mỗi thành phần của hệ thống ăn nhai đều có lý do của nó. Vị trí của mỗi rìa cắn, mỗi đường viền phía môi, phía lưỡi hay mỗi đỉnh núm. Luôn có lí do tại sao một vài răng thì lung lay, khớp thái dương hàm thì đau, cơ nhai trở nên đau hay răng trở nên nhạy cảm. Luôn có lí do tại sao một khớp cắn nhất định lại ổn định trong khi những cái khác thì không. Điều trị triệu chứng mà không giải quyết nguyên nhân hiếm khi mang lại kết quả mong đợi và hầu như là không cần thiết.
Mỗi quyết định chẩn đoán và điều trị nên dựa trên hiểu biết về lí do của vấn đề và lí do của điều trị. Tất cả các điều trị nên đạt được mục tiêu là cung cấp và duy trì tình trạng răng miệng khỏe mạnh cao nhất có thể cho mỗi bệnh nhân. Loại bỏ tất cả các yếu tố gây bệnh không phải lúc nào cũng thực hiện được. Một số bênh nhân có những vấn đề nghiêm trọng quá mức hoặc đi quá khả năng hồi phục được sức khỏe lí tưởng. Nhưng khả năng loại bỏ các nguyên nhân gây bệnh liên quan trực tiếp đến khả năng thành công của chúng ta trong việc thay đổi tình trạng miệng từ không khỏe sang khỏe mạnh.
Nguyên nhân gây bệnh
Bệnh răng miệng hiếm khi chỉ do một nguyên nhân, hầu hết là kết quả của sự kết hợp nhiều yếu tố. Cùng một nguyên nhân có thể gây ra nhiều đáp ứng khác nhau bởi vì khả năng chống chịu của vật chủ khác nhau. Đáp ứng cũng có thể thay đổi do sự khác nhau về cường độ và quá trình của tổn thương, cùng một yếu tố gây bệnh nhưng cường độ tăng lên có thể dẫn tới các triệu chứng hoàn toàn khác nhau.
Bởi vì các triệu chứng giống nhau có thể là kết quả của các nguyên nhân khác nhau và các triệu chứng khác nhau có thể cùng từ một nguyên nhân, điều trị triệu chứng nhìn chung chỉ là giải pháp trước mắt. Luôn phải xác định nguyên nhân gây nên các dấu hiệu và các triệu chứng. Nếu như loại bỏ hoàn toàn nguyên nhân (ví dụ tăng tải lực trên một răng đau, lung lay do phục hình kênh), phản ứng bình thường của cơ thể sẽ quay lại trạng thái thoải mái và giảm lung lay răng khi lực quá tải trên răng được loại bỏ. Tất nhiên sửa chữa mô tổn thương là cần thiết, nhưng sẽ là tốt hơn khi có kết quả điều trị thành công về lâu dài.
Sự nhầm lẫn xung quanh mối quan hệ nhân – quả đã dẫn đến sai lầm trong phân biệt giữa yếu tố gây bệnh và yếu tố làm tăng nặng bệnh. Một yếu tố làm tăng nặng bệnh không tự gây nên bệnh, nó chỉ làm giảm khả năng chống đỡ của vật chủ đối với yếu tố gây bệnh hoặc tăng mức độ của yếu tố gây bệnh. Khả năng chống đỡ có thể giảm ở một số mô đặc biệt hoặc toàn bộ hệ thống. Thông thường, tổ chức nào yếu nhất sẽ bị phá hủy. Khả năng dễ tổn thương nhất xảy ra khi yếu tố gây bệnh có mặt ở vật chủ có stress hoặc giảm sức đề kháng. Cả yếu tố nguyên nhân và yếu tố tăng nặng bệnh cần được cân nhắc khi quyết định hướng điều trị nhưng hiệu quả nhất là tiếp cận trực tiếp yếu tố gây bệnh. Nỗ lực nâng cao sức chống đỡ của vật chủ và giảm mức độ stress cần đưa vào điều trị.
Bằng một ví dụ đơn giản cho thấy một yếu tố gây bệnh trực tiếp có thể gây ra hàng loạt dấu hiệu và triệu chứng đa dạng, phụ thuộc vào các đáp ứng khác nhau của vật chủ.
Ở bệnh nhân khỏe mạnh với bộ răng hoàn hảo, chú ý rằng các đáp ứng khác nhau có thể xảy ra khi một phục hình kênh với cản trở nghiêng trên răng 7. Có rất nhiều cách khác nhau mà bệnh nhân đáp ứng với cùng một nguyên nhân gây bệnh (Hình 1.1):
- Răng nhạy cảm với nóng, lạnh và có thể có đau.
- Răng nhạy cảm khi cắn vào.
- Răng có thể lung lay.
- Răng có thể mòn quá mức.
- Hàm dưới có thể bị chệch hướng xung quanh điểm cản trở trên các răng đang lung lay.
- Các răng khác có thể bị mài mòn do hàm dưới trượt ra trước.
- Đau các răng khác khi chúng bị chấn thương tại điểm cuối của chuyển động trượt.
- Lực trượt của hàm dưới có thể khiến cho cơ nhai hoạt động quá mức gây đau thậm chí là co cứng.
- Khít làm có thể là kết quả từ co cứng hệ thống cơ.
- Đau đầu căng cơ có thể phát triển.
- Sự kết hợp đau răng, đau cơ và đau đầu có thể gây ra stress và căng cứng.
- Kết quả của stress và căng cứng có thể dẫn đến sự suy sụp.
- Sự thiếu phối hợp cơ kết hợp với chệch hướng hàm dưới có thể làm rối loạn đĩa khớp.
- Sự dịch chuyển cuối cùng của đĩa khớp bởi tăng hoạt động của hệ thống cơ nhai có thể gây nên đau do áp lực đè lên mô sau đĩa.
- Tiếp theo sự thay đổi đĩa khớp là viêm khớp và kết quả là sự thủng mô sau đĩa.
- Tất cả các loại trên.
- Không có triệu chứng nào ở trên.
HÌNH 1-1 Sự cản trở nghiêng ở răng hàm lớn thứ hai có thể là yếu tố gây bệnh ban đầu dẫn đến nhiều dấu hiệu và triệu chứng khác nhau ở hệ thống nhai.
Tất cả những dấu hiệu và triệu chứng được liệt kê ở trên có thể là kết quả trực tiếp của yếu tố gây bệnh giống nhau cũng như sự cản trở khớp cắn ở răng hàm lớn thứ hai. Không có các yếu tố làm tăng nặng bệnh nào có thể thực sự gây ra bệnh mặc dù nó có thể làm thay đổi các đáp ứng. Nếu nguyên nhân gây chấn thương (sự lệch hướng tiếp xúc khớp cắn) được sửa chữa trước khi tổn thương không hồi phục xảy ra, tất cả các triệu chứng sẽ biến mất mà không làm thay đổi sức đề kháng hoặc mức độ stress cảm xúc của vật chủ.
Sự chống lại của vật chủ không phải là cái duy nhất thay đổi. Những sự biến đổi trong cường độ chức năng có thể làm thay đổi đáp ứng đột ngột. Với cùng một loại cản trở khớp cắn thì ở các bệnh nhân thư giãn, không có xu hướng siết chặt hoặc nghiến răng sẽ không được chú ý. Những người thở miệng hoặc mở miệng khi ngủ sẽ có ít (nếu có) triệu chứng trên hơn vì không có áp lực hay tổn hại răng do không có tiếp xúc răng. Người tương tự nhưng chịu sự cưỡng ép có thể bắt đầu siết chặt hoặc nghiến, khiến cơ hoạt động trong tình trạng quá tải khớp cắn và sự loại bỏ tình trạng này tạo ra triệu chứng ở răng, cơ và có thể ở khớp.
Mặc dù có sự phối hợp nhiều nguyên nhân phức tạp, nhưng vẫn có thể tiếp cận đơn giản để chẩn đoán và đưa ra kế hoạch điều trị nếu chúng ta hiểu sự liên quan giữa cấu trúc và chức năng của hệ thống nhai như thế nào. Ở những chương tiếp theo, chúng ta sẽ tìm hiểu về tất cả các thành phần của hệ thống có liên quan chức năng với nhau một cách logic như thế nào, điều này sẽ biểu hiện rõ khi sự cân bằng bị phá hủy. Với sự hiểu biết các hệ thống hoạt động như thế nào, sẽ dễ dàng biết rằng cái gì sai khi nó không hoạt động đúng, gây ra áp lực trong hệ thống. Khôngthể hoàn toàn loại bỏ stress, nhưng kế hoạch điều trị có thể trực tiếp làm giảm stress đến mức không gây hại. Tóm lại, toàn bộ hệ thống ở trạng thái cân bằng là mục đích của nha khoa toàn diện.
Rất phổ biến khi đổ lỗi cho stress cảm xúc là nguyên nhân của rất nhiều rối loạn ở trên, nhưng thực tế, nguyên nhân là do mất thăng bằng cấu trúc. Không một bệnh nhân nào sẽ phản ứng như được liệt kê ở trên nếu như không có sự cản trở do phục hình kênh, không liên quan đến trạng thái cảm xúc của bênh nhân. Cũng không thể nói rằng stress cảm xúc không dẫn tới đau và không thoải mái. Quan trọng là điều gì có thể cô lập nguyên nhân gây đau hay rối loạn chức năng và sửa chữa yếu tố gây bệnh. Nếu chỉ giới hạn ở điều trị triệu chứng bằng thuốc, sự bất hài hòa cấu trúc vẫn khiến cho quá trình phá hủy răng, khớp và mô nâng đỡ tiếp tục tiến triển. Kinh nghiệm cho thấy khi đau và rối loạn chức năng được loại bỏ thì stress cảm xúc cũng giảm bớt ở nhiều bệnh nhân. Stress tâm lý xã hội thường là kết quả hơn là nguyên nhân của đau vùng hàm mặt.
Bệnh nhân mất răng theo 2 cách: hoặc răng bị vỡ hoặc mô nâng đỡ bị tiêu. Có thể hình dung đơn giản rằng, nếu chúng ta loại trừ rối loạn ung thư và các nguyên nhân đặc hiệu, hầu hết các kết quả phá hủy trên răng hoặc mô nâng đỡ là kết quả trực tiếp của 2 yếu tốc:
- Stress do vi chấn thương hoặc chấn thương đại thể.
- Vi sinh vật bao gồm những chủng vi khuẩn đặc hiệu, virut, nấm gây viêm lợi.
Stress do vi chấn thương là hậu quả của tình trạng quá tải khớp cắn lặp đi lặp lại. Chẩn đoán và điều trị bất hài hòa khớp cắn được thảo luận trong phần còn lại của chương. Bởi vì các yếu tố gây tăng tải lực khớp cắn được hiểu rõ hơn và các dấu hiệu phá hủy của bệnh khớp cắn dễ nhận thấy hơn nên thỉnh thoảng có xu hướng làm mờ những nguyên nhân gây tổn thương quan trọng. Vai trò của vi sinh vật phải luôn luôn được đưa ra trước khi khám răng và lên kế hoạch điều trị.
Vai trò của vi sinh vật
Không nghi ngờ rằng loại bỏ mảng bám vi khuẩn và làm sạch rãnh lợi là cần thiết để duy trì sức khỏe răng miệng. Acid tiết ra từ phân hủy sản phẩm thừa của vi khuẩn không chỉ là nguyên nhân gây sâu răng, chúng cũng gây viêm mô mềm và phá hủy xương nâng đỡ. Nha khoa không thể gọi là “toàn diện” nếu nó thất bại trong việc loại bỏ yếu tố nguyên nhân quan trọng này.
Bất cứ tình trạng nào ngăn cản làm sạch bề mặt răng hoặc bất kì phần nào của các khe rãnh nên được cân nhắc như là một yếu tố gây bệnh có thể dẫn tới mất răng.
Sẽ không có miệng khỏe mạnh nếu như có sự tích tụ mảng bám vi khuẩn lâu dài. Nếu như có sự tập trung số lượng lớn vi sinh vật, quá trình phá hủy mô nâng đỡ là không thể tránh khỏi. Tốc độ phá hủy rất khác nhau giữa các bệnh nhân thậm chí các răng khác nhau trên cùng bệnh nhân. Mô nâng đỡ phản ứng với sản phẩm độc của vi khuẩn phụ thuộc vào cả sức đề kháng của cơ thể và sự đề kháng ở những vùng đặc biệt phụ thuộc vào độc tố vi khuẩn.
Thậm chí trong một bộ răng bị bao phủ mảng bám, kết quảphá hủy có thể không giống nhau. Sự phá hủy mô nha chu xung quanh một răng có thể trầm trọng, trong khi một số răng khác vẫn giữ lại được tất cả hoặc hầu hết xương nâng đỡ. Bởi vì cường độ tấn công của vi khuẩn là như nhau xung quanh tất cả các răng, nghĩa là phải có đáp ứng khác nhau giữa răng này và răng khác trong việc chống lại độc tố vi khuẩn. Sự đáp ứng khác nhau này có thể liên quan trực tiếp tới sự khác nhau về cường độ áp lực khớp cắn. Các nhà lâm sàng thông thường nhận ra rằng mức độ xương bị phá hủy liên quan trực tiếp tới đáp ứng và hướng quá tải lực ở mỗi răng.
Mặc dù có mối liên hệ lâm sàng giữa áp lực khớp cắn với mức độ phá hủy do vi khuẩn, áp lực khớp cắn không phải yếu tố phá hủy mô nha chu. Bệnh nha chu trầm trọng có thể xảy ra ở môi trường khớp cắn lí tưởng. Thậm chí việc điều trị khớp cắn tốt nhất cũng không ngăn chặn được sự phá hủy mô nâng đỡ nếu viêm xuất hiện. Điều trị khớp cắn mà không kiểm soát mảng bám thì không phải là nha khoa toàn diện. Bên cạnh đó, kiểm soát mô mềm, thậm chí cùng với loại bỏ mảng bám, cũng không duy trì lâu dài khi quá tải lực khớp cắn được loại bỏ.
Sự cải thiện ngắn hạn có thể đánh lừa bạn. Kết quả ấn tượng có thể đạt được bằng cách hoặc điều trị khớp cắn hoặc loại trừ mảng bám, nhưng sau nhiều năm quan sát một cách cẩn thận hầu hết đều thấy xuất hiện bức tranh khác nhau về tiến trình phá hủy nếu cả hai điều trị bị lờ đi khi có sự kết hợp nhân tố nha chu và khớp cắn.
Một chương trình tập trung vào vệ sinh răng miệng có thể làm biến đổi tình trạng chảy máu, lợi sưng nề trở thành mô khỏe mạnh. Thêm vào đó, khớp cắn đúng có thể cải thiện tình trạng thoải mái của răng và thậm chí loại bỏ lung lay quá mức. Nhưng đáng chú ý là việc cải thiện có thể bị hiểu sai nếu mô trông như khỏe mạnh nhưng bên dưới vẫn còn tổn thương trong xương chưa điều trị. Cho dù lợi khỏe mạnh như thế nào, sự phá hủy xương ổ răng và mô nha chu vẫn tiếp tục nếu toàn bộ rãnh lợi không được làm sạch. Sự khỏe mạnh xuất hiện bên ngoài có thể tạo ra cảm giác an toàn sai lầm trong khi vẫn có phá hủy xương bên dưới.
Cho dù kiểm soát mảng bám tốt như thế nào, thậm chí kết hợp với việc điều trị khớp cắn hoàn hảo, nó có thể không là nha khoa toàn diện nếu vẫn còn túi lợi sâu và có thể tiếp tục gây tổn thương.
Sang chấn khớp cắn và hình dạng túi lợi
Mặc dù sự lung lay răng có thể là nguyên nhân do không hài hòa khớp cắn, tuy nhiên vẫn có nghi ngờ khi cho rằng sang chấn khớp cắn có thể làm tăng chiều sâu túi lợi nếu không có viêm trước đó. Nếu lợi bám dính còn nguyên vẹn, xương nâng đỡ còn đủ, răng lung lay nặng có thể chắc trở lại bình thường và khỏe mạnh bằng cách điều chỉnh lại khớp cắn. Với việc làm sạch mảng bám trong rãnh lợi, viêm có thể được phòng ngừa. Lindhe và Nyman chỉ ra chắc chắn rằng sang chấn khớp cắn có lung lay răng, thậm chí mất nhiều mô nâng đỡ, sẽ không làm tăng phá hủy lợi dính khi tình trạng viêm quanh răng do mảng bám được loại bỏ. Tuy nhiên, sự kết hợp của viêm quanh răng do mảng bám và sang chấn khớp cắn làm mất bám dính mô nâng đỡ nhiều hơn so với răng không sang chấn..
Những quan sát lâm sàng và dữ liệu khoa học gần đây đã xác định thêm được mối quan hệ giữa quá tải lực và phá hủy mô nha chu. Những nghiên cứu so sánh đã xác định có sự liên quan giữa sang chấn khớp cắn và bệnh nha chu. Những răng mà có kết hợp cả lung lay chức năng và giãn dây chằng quanh răng thì có túi lợi sâu hơn, mất bám dính nhiều hơn và tiêu mô nâng đỡ nhiều hơn răng không lung lay. Trong khi mối liên hệ giữa lung lay răng do khớp cắn và tăng mức viêm nha chu được tìm ra trong những năm gần đây, cơ chế thực sự cho mất xương chưa được hiểu rõ ràng. Những nghiên cứu gần đây đã giúp giải thích vấn đề này.
β – interleukin 1 là một nhân tố kích thích tiêu xương mạnh và được biết đến là chìa khóa gây bệnh nha chu. Hiện nay đã xác định được rằng interleukin-1 beta được sản xuất bởi các tế bào dây chằng nha chu khi phản ứng với stress cơ học. Các tế bào dây chằng nha chu già hơn sẽ sản xuất ra một lượng lớn interleukin-1 beta và liên quan trực tiếp đến sự đẩy nhanh tốc độ tiêu xương ổ răng.
Một số tác giả tranh luận rằng khớp cắn không có vai trò gì trong phá hủy mô nha chu bởi vì viêm là yếu tố nguyên nhân cần thiết cho làm tăng độ sâu túi lợi. Quan điểm này đưa ra một cái nhìn hạn chế về những nguyên nhân gây nên bệnh quanh răng. Bức tranh toàn cảnh về sự khỏe mạnh của mô nha chu và mục tiêu của nha khoa toàn diện, bao gồm tất cả các cấu trúc nâng đỡ răng, chứ không chỉ là lợi bám dính. Có thể biết được cách mà xương bị phá hủy nhờ quan sát lâm sàng cẩn thận. Lý do tại sao răng quá lung lay là bởi vì xương xung quanh chân răng bị phá hủy. Sự tiêu xương liên quan trực tiếp đến hướng của lực nén của chân răng lên xương. Sự kích thích của áp lực gây nên nghẽn mạch, xuất huyết và phá huỷ cấu trúc collagen thông qua sự hoạt hóa các interleukin có tác dụng chuyển các nguyên bào sợi thành các hủy cốt bào. Hủy cốt bào hoạt động, phá hủy xương ở vị trí trực tiếp chịu tác động của cường độ và hướng lực tác dụng. Điều đó có nghĩa là sau đó sự tiêu xương ở trong xương ổ răng liên quan đến áp lực của sang chấn khớp cắn. Quan sát lâm sàng cẩn thận khẳng định lại mối liên hệ này – điều này có thể xảy ra kể cả khi lợi bám dính còn nguyên vẹn.
Nếu điều chỉnh khớp cắn để hạn chế tải lực trên răng trước khi viêm hoặc tổn thương sâu vào rãnh lợi sẽ tạo ra mối liên quan giữa lợi bám dính và vùng bị tiêu xương, sự hoạt hóa các tạo cốt bào sẽ sửa chữa những phần bị phá hủy do hủy cốt bào và xương sẽ trở lại như ban đầu. Răng lung lay sẽ chặt lại và hồi phục chức năng ban đầu.
Nếu điều chỉnh khớp cắn bị trì hoãn, kinh nghiệm lâm sàng cho thấy rãnh lợi thường sâu hơn thậm chí tiếp xúc với xương để tạo túi trong xương. Để tăng chiều sâu của túi lợi đòi hỏi viêm hoặc chấn thương phải xuyên thủng phần lợi bám dính, nên trên lý thuyết có thể ngăn chặn được tình trạng này trên các bệnh nhân tự nguyện thực hiện theo quy trình vệ sinh răng miệng dưới sự giám sát của các chuyên gia. Dù vậy, duy trì sự thành công trong điều trị một răng bị quá tải lực, lung lay là không thể dự đoán trước được.
Tiêu xương thường xảy ra nặng nhất ở vùng chẽ – nơi khó làm sạch nhất và thông với rãnh hoặc túi lợi. Một khi có sự thông giữa rãnh lợi và vùng xương tiêu, túi lợi lập tức sâu hơn trở thành túi trong xương. Điều này đòi hỏi cần điều trị nha chu nhiều hơn, tuy nhiên kể cả như thế, xương vẫn không trở lại được mức độ ban đầu. Cơ hội điều trị đã bị đánh mất do trì hoãn điều chỉnh khớp cắn quá lâu.
Sự sửa chữa tổn thương túi trong xương có thể dự đoán trước khi các răng chắc. Theo hầu hết các quan điểm điều trị, sẽ khó khăn hơn để giữ mô nâng đỡ khỏe mạnh xung quanh một răng đang lung lay nếu so với mô xung quanh một răng chắc. Lực cắn được coi là nguyên nhân cơ bản gây nên sự phá hủy mô nâng đỡ xung quanh răng. Sửa chữa được sự chệch hướng hoặc cường độ quá mức của lực tác động vào răng là cần thiết để duy trì tối ưu sức khỏe của bộ răng và cũng làm cho bệnh nhân thoải mái hơn.
Hài hòa giải phẫu
Thiếu sót phổ biến nhất trong phân tích hoặc điều trị khớp cắn là thất bại trong việc xem xét tất cả các thành phần của hệ thống nhai. Chúng ta dễ mắc nhiều lỗi nếu sự hiểu biết của chúng ta về khớp cắn chỉ giới hạn trong tiếp xúc khớp cắn. Răng chỉ là một phần của hệ thống nhai và thực sự không có cách nào để đánh giá tương quan khớp cắn cho đến khi chúng ta hiểu hết về sự hài hòa của khớp thái dương hàm. Không thể gọi là khớp cắn hoàn hảo nếu không nói tới khớp thái dương hàm. Điều đó có nghĩa là cả vị trí và tình trạng của khớp thái dương hàm phải được xem xét ở tương quan lồng múi tối đa của răng. Sự thoải mái về chức năng của hệ thống cơ nhai phụ thuộc mối quan hệ hài hòa giữa khớp cắn và khớp thái dương hàm, vì vậy mối quan hệ đó luôn luôn được quan tâm hàng đầu trong chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị. Luôn phải trả giá khi bất cứ thành phần nào của hệ thống cơ nhai chống lại cơ. Chúng bao gồm môi, lưỡi và cơ má.
Hài hòa cấu trúc là đòi hỏi trước hết cho hài hòa chức năng và cần phải có kiến thức về mối quan hệ giữa cấu trúc và chức năng. Mỗi vị trí của răng và đường viền có thể được xác định trên cơ sở sự hài hòa với yêu cầu thực hiện chức năng. Ví dụ, răng cửa trên phải liên quan tới đường đóng của môi dưới khi nó di chuyển lên tới vị trí tiếp xúc với môi trên trong quá trình nuốt. Rìa cắn răng cửa trên phải ở vị trí phù hợp với môi dưới để phát âm đúng. Đường viền mặt lưỡi răng trước hàm trên phải tương quan với đường mòn chức năng của răng trước hàm dưới vì chúng di chuyển dọc theo đường đặc trưng lặp đi lặp lại gọi là hình bao vận động chức năng. Cả răng cửa trên và dưới được đặt ở khoảng trung hòa giữa lực đẩy ra ngoài của lưỡi chống lại lực đẩy vào trong của môi. Có những liên quan chức năng khác đòi hỏi phải hiểu để tiên lượng trước kết quả trong điều trị khớp cắn, nhưng điểm quan trọng là nắm được mọi phần của hệ thống nhai đều có lí do cho vị trí, đường viền và sự sắp xếp của chúng. Học về những lí do đó sẽ giúp đoán được mọi thứ từ thiết kế nụ cười tới điều trị đau vùng mặt. Không biết về những mối liên quan đó sẽ làm giảm chẩn đoán và quyết định điều trị.
Nếu bất cứ thành phần giải phẫu nào không hài hòa với phần còn lại của hệ thống nhai, một vài phần hoặc toàn bộ hệ thống phải thích nghi để lấy lại sự thăng bằng. Sự thay đổi thích nghi được coi là đáp ứng với sự không cân bằng. Những thích nghi này không phải luôn luôn là vấn đề. Nỗ lực sửa chữa sự mất cân bằng có thể mang lại lợi ích hoặc bất lợi, phụ thuộc vào đáp ứng của mô hay thành phần thay thế. Người chẩn đoán sắc sảo phải biết được thế nào là bình thường và có khả năng xác định được khi nào trạng thái không cân bằng tồn tại và liệu mô nâng đỡ hoặc thành phần thay thế có thích ứng được với sự mất cân bằng hay không.
Có rất nhiều trường hợp được gọi “lệch lạc khớp cắn sinh lý” vẫn ổn định và thực hiện chức năng tốt. Bởi vì có sự tích lũy các yếu tố chức năng tạo ra một kết quả ổn định, thậm chí nó không phải khớp cắn hạng I. Khi chúng ta lên kế hoạch điều trị cho mỗi vấn đế khớp cắn khác nhau, hiểu về chức năng động học và hài hòa giải phẫu là rất quan trọng. Không thể đánh giá chính xác nguyên nhân và ảnh hưởng ở răng hoặc khớp thái đương hàm khi không có kiến thức của chức năng phụ thuộc bên trong, bởi vì nếu chúng ta không biết cái gì gây ra bất thường, chúng ta có thể thât bại. Chúng ta có thể đưa ra cho bệnh nhân những điều trị không cần thiết hoặc điều trị không phù hợp nếu chúng ta thử điều trị các dấu hiệu và triệu chứng mà không biết nguyên nhân.
Răng không đơn thuần chỉ không thẳng hàng, có thể trở nên lung lay hoặc mòn mà không rõ nguyên nhân bên dưới. Nguyên nhân đầu tiên bắt đầu chuỗi phản ứng là bắt đầu mất hài hòa cấu trúc. Cho dù quá trình được bắt đầu như thế nào và khi nào, điều trị sẽ không thể thành công nếu như các nguyên nhân về bất thường cấu trúc hay biến dạng không được sửa chữa.
Mục tiêu hài hòa chức năng là trạng thái thoải mái của hệ thống thần kinh cơ.Hệ thống phải thực hiện thoải mái chức năng trong giới hạn giải phẫu mà không có sự cản trở, nhưng cũng không bị hạn chế về chức năng.Sẽ phải thoải mái hơn nếu yêu cầu về chức năng được hạ thấp. Đạt được sự hài hòa về chức năng trong tình trạng khỏe mạnh tối ưu của răng, khớp, mô quanh răng và cơ, cùng với thẩm mỹ cao nhất có thể chính là mục tiêu của nha khoa toàn diện.
Tài liệu tham khảo
- Lindhe J, Nyman S: The role of periodontal disease and the biologicrationale for splinting in treatment of periodontitis. Oral SciRev 10:11-13, 1972.
- McGuire MR, Nunn ME: Prognosis versus actual outcome III. The effectiveness of clinical parameters in accurately predicting tooth survival. J Periodontal 67:666-674, 1996.
- Nunn ME, Harrel SK: The effect of occlusal discrepancies on periodontitis. I. Relationship of initial occlusal discrepancies to initial clinical parameters. J Periodontal 72:485-494, 2001.
- Harrell SK, Nunn ME: The effect of occlusal discrepancies onperiodontitis II. Relationship of occlusal treatment to the progression of periodontal disease. J Periodontal 72:495-505, 2001.
- Hallmon WW: Occlusal trauma: effect and impact on periodontium. Ann Periodontal 4(1):102-108, 1999.
- Shemizu N, Gaseki T, Yamaguchi M, et al: In vitro cellular aging stimulates interleukin. 1 beta production in stretched human periodontal ligament derived cells. J Dent Res 76(7):1367-1375, 1997.
- Pikhstrom BL, Anderson KA, Aeppli D, et al: Association between signs of trauma from occlusion and periodontitis. J Periodontal 57 (1):1-6, 1986.
- Waerhaug J. The infrabony pocket and its relationship to trauma from occlusion and subgingival plaque. J Periodontal 50:355-365, 1979.
