image4.png

Đánh lún răng trên ở bệnh nhân quá phát xương hàm trên

Lý do đến khám và thăm khám lâm sàng

Bệnh nhân nữ 26 tuổi đến khám vì lý do sai khớp cắn với tương quan xương Loại II. Ba răng hàm nhỏ thứ hai đã bị nhổ trước lần khám chỉnh nha đầu tiên. Bệnh nhân còn bị vẩu môi nặng và căng cơ cằm khi khép môi (Hình 7.19–6.28).

 

Đánh giá X quang

Phân tích phim đo sọ cho thấy hàm dưới lùi sau, chiều cao xương ổ răng phía trước và phía sau đều quá lớn, và góc mặt phẳng hàm trên-hàm dưới lớn – các đặc điểm hay đi kèm với quá phát xương hàm trên theo chiều dọc (Hình 7.29, 7.30; Bảng 7.1).

Bảng 7.1 Đo đạc trên phim sọ nghiêng trước điều trị

PHÂN TÍCH XƯƠNG

Chiều trước–sau

SNA (°)

78,5

SNB (°)

73,0

ANB (°)

5,5

Chiều đứng

GoMe/SN (°)

44,5

FMPA (°)

35,0

PP/MP (°)

39,8

Góc hàm (°)

82,0

ANS–Me (mm)

82,2

PHÂN TÍCH RĂNG

Độ cắn chìa

3,0

Độ cắn trùm

1,5

UI/SN (°)

105,0

L1/GoMe (°)

107,4

SN/OP (°)

19,5

Is–Is’ (mm)

41,8

Mo–Ms (mm)

32,5

Ii–Ii’ (mm)

51,4

Mo-Mi (mm)

39,5

PHÂN TÍCH MÔI

U Lip–E (mm)

1,8

L Lip–E (mm)

7,0

NLA (°)

82,0

Mục tiêu và kế hoạch điều trị

Mục tiêu điều trị đó là kéo lùi tối đa các răng trước mà không làm tăng kích thước dọc.

Quá trình điều trị

Răng hàm nhỏ thứ hai hàm dưới bên phải và răng khôn hàm dưới bên trái được nhổ. Các răng hai hàm được gắn mắc cài .022/.028 đã có sẵn thông số. Cắm hai minivis Martin® (đường kính 1,6 mm, dài 6,0 mm) giữa răng hàm lớn thứ nhất và thứ hai hàm trên sau khi gây tê tiêm thấm tại chỗ. Giai đoạn làm thẳng và làm phẳng cung răng trên và dưới được bắt đầu (Hình 7.31–7.35). Khi kế hoạch điều trị bao gồm cắm minivis ở khoảng liên chân răng, thường thì minivis nên được cắm sau khi hoàn tất giai đoạn làm thẳng và làm phẳng các răng. Việc này sẽ giúp xác định vị trí cắm minivis tốt nhất và tránh tổn thương chân răng trong và sau khi cắm. Do đó, tuỳ thuộc vào sự sắp xếp ban đầu của các răng, thời điểm cắm minivis ở hàm trên và hàm dưới có thể thay đổi và mất neo giữ ở một mức độ nào đó là không thể tránh khỏi trong giai đoạn làm thẳng và làm phẳng ban đầu. Ở bệnh nhân này, minivis được cắm trước khi các răng được dàn đều. Khi làm điều này, sẽ có nguy cơ minivis chạm vào chân răng do các răng sẽ được sắp xếp lại. Tuy nhiên, ở bệnh nhân này, ban đầu các răng sắp xếp tương đối đều, do đó nguy cơ minivis chạm vào chân răng không phải là vấn đề cần quan tâm trong giai đoạn làm thẳng và làm phẳng. Nếu cắm minivis trước khi hoàn tất dàn đều răng thì nên cắm về phía chóp và theo chiều đứng. Đây là một trong những ca đầu tiên của chúng tôi có sử dụng minivis làm neo giữ, và cùng với các ca khác đã giúp chúng tôi có kinh nghiệm về thời điểm phù hợp để cắm minivis, cường độ lực tối ưu, thiết kế khí cụ, vân vân.

Vào tháng thứ 7, dây cung thép .019/.025 được lắp vào cả hai cung răng. Minivis hàm trên bên phải lung lay và được tháo ra. Một minivis khác được cắm ở đường khớp giữa khẩu cái phía sau, ngang mức với các răng hàm lớn thứ nhất theo chiều trước sau, dưới gây tê tiêm thấm tại chỗ. Minivis hàm trên bên trái được tháo ra do không cần dùng đến nó nữa. Do cần neo giữ để đánh lún các răng sau hàm trên ở bệnh nhân này, vùng đường khớp giữa khẩu cái đã được lựa chọn để cắm một minivis mới. Vùng đường khớp giữa khẩu cái có chất lượng xương tuyệt vời cho sự lưu giữ của minivis ở người lớn và chỉ cần một minivis duy nhất. Một tay khoan khuỷu 256:1 được dùng để cắm minivis. Một cung ngang khẩu cái được lắp vào các răng hàm lớn thứ nhất và chun chuỗi được mắc từ cung ngang khẩu cái đến minivis cắm ở đường giữa khẩu cái. Cung ngang khẩu cái được thiết kế sao cho loop trung tâm nằm cách niêm mạc khẩu cái khoảng 5 mm và nằm trước minivis 10 mm nhằm neo giữ cho sự kéo lùi các răng trước và tác dụng lực đánh lún lên các răng sau hàm trên. Với một cung ngang khẩu cái thấp như thế này, lưỡi thường bị kích thích và cản trở phát âm. Các nút chặn composite được dán lên cung ngang khẩu cái và mắc chun chuỗi để tác dụng lực đánh lún lên cung răng trên (Hình 7.36). Hai minivis Osteomed® khác (đường kính 1,6 mm, dài 8,0 mm) được cắm ở xương ổ răng liên chân răng giữa răng hàm lớn thứ nhất và thứ hai hàm dưới sau khi gây tê tiêm thấm tại chỗ (Hình 7.37–7.41).

Hai tháng sau, minivis hàm dưới bên phải bị lỏng và được tháo ra; một minivis khác (đường kính 1,4 mm, dài 8,0 mm) được cắm ở xương liên chân răng giữa răng hàm nhỏ thứ nhất và răng hàm lớn thứ nhất. Lần này một lỗ khoan mồi được tạo ra trước khi cắm minivis để tránh gãy vis. Trong quá khứ, khi điều trị bệnh nhân này, chỉ có vis kết hợp xương trên thị trường. Loại vis này có đường kính nhỏ hơn 1,6 mm nên không có tính năng tự khoan. Khi minivis bị lỏng, một vị trí khác được lựa chọn để thay thế minivis. Nếu muốn cắm vis mới tại vị trí cũ, cần phải đợi 10–12 tuần để xương lấp vào chỗ trống và khoáng hoá. Việc này sẽ dẫn đến thời gian điều trị kéo dài.

Các răng trước hàm dưới được kéo lùi bằng cách tác dụng lực giữa minivis và các hook được hàn trên dây cung. Ở cung răng trên, tác dụng thêm lực di xa được tại minivis (Hình 7.42–7.44).

12 tháng sau khi cắm minivis ở đường giữa khẩu cái, hai hook được hàn vào cung ngang khẩu cái để mắc chun chuỗi dễ hơn (Hình 7.45; xem thêm Hình 7.1–7.3). Tổng thời gian điều trị là 27 tháng và không cần cắm thêm minivis nào nữa.

Đánh giá sau điều trị

Sự cải thiện tuyệt vời đã được ghi nhận trong tương quan mũi–môi–cằm do giảm chiều cao tầng mặt dưới. Cằm có hình dạng thẩm mỹ hơn (Hình 7.46–7.55).

Trên phim toàn cảnh sau điều trị, có thể thấy hiện tượng tiêu chóp chân răng mức độ nhẹ (Hình 7.56). Một vài yếu tố có thể đã góp phần gây ra hiện tượng này. Các răng đã di chuyển một khoảng cách đáng kể, tới mức mà vị trí răng cửa trước và sau điều trị chồng lên nhau rất ít. Hiện tượng tái cấu trúc xương ở vùng xương ổ răng cả hai hàm (điểm subspinale và submental) diễn ra với khối lượng đáng kể, hậu quả của việc kéo lùi và đánh lún các răng cửa. Các răng được di chuyển qua khoảng cách càng lớn và lún càng nhiều thì càng có xu hướng tiêu chân răng. Ngoài ra, ở bệnh nhân này, vì các răng sau hàm trên được đánh lún, nên các răng cửa trên bị sang chấn do chạm sớm với các răng trước hàm dưới khi đóng hàm. Để loại bỏ sang chấn khớp cắn, dây cung hàm trên được bẻ sâu đường cong Spee và dây cung hàm dưới được bẻ đường cong đảo ngược trong hơn nửa thời gian điều trị. Cuối cùng, lực đánh lún lớn được sử dụng trên bệnh nhân này với mục đích đánh lún toàn bộ cung răng trên. Tuy nhiên, khi sử dụng lực tối ưu, tiêu chân răng không phải là vấn đề cần quan tâm. Thông thường, mức độ tiêu chân răng kỳ vọng khi dùng minivis làm neo giữ tương tự như khi điều trị chỉnh nha thông thường, bất kể khoảng cách và hướng di chuyển răng.

Các giá trị trên phim đo sọ cho thấy chiều cao xương ổ răng phía trước và phía sau đã giảm xuống và giảm kích thước xương theo chiều dọc, chủ yếu là do giảm chiều cao xương ổ răng phía sau của hàm trên (Hình 7.57–7.59; Bảng 7.2). Ban đầu, bệnh nhân đã được đề nghị phẫu thuật tạo hình cắt và đẩy cằm ra trước sau khi điều trị chỉnh nha do vẩu môi và lùi hàm dưới quá nặng. Tuy nhiên, tại thời điểm kết thúc điều trị, không cần thiết phải phẫu thuật nữa.

Thảo luận

Ở các bệnh nhân bị quát phát xương hàm trên theo chiều đứng, việc nhổ răng chỉ tạo khoảng để di chuyển các răng trước theo chiều trước sau. Các hệ thống lực thông thường dùng để di chuyển nhóm răng đều có xu hướng làm trồi các răng sau và có thể làm cho cả khớp cắn và thẩm mỹ mặt trở nên tồi hơn. Do đó, việc đánh lún các răng sau là yếu tố quyết định đối với kết quả điều trị thành công ở bệnh nhân này. Trong quá trình điều trị, các răng hàm lớn thứ nhất hàm trên lún 3,0 mm. Để tạo điều kiện cho hàm dưới xoay ngược chiều kim đồng hồ, các răng cửa trên cũng được đánh lún bằng cách bẻ sâu đường cong Spee ở dây cung hàm trên. Với sự tự xoay của hàm dưới, chiều cao tầng mặt dưới đã giảm 3,2 mm. Các răng hàm lớn hàm dưới ít có sự thay đổi về vị trí theo chiều trước sau và được đánh lún 1,0 mm. Mặc dù điều trị hướng tới kiểm soát kích thước dọc, nhưng nó còn tạo ra đáp ứng thuận lợi theo chiều trước sau đó là cằm di chuyển ra trước và lên trên (xem Hình 7.57–7.59). Mức độ lún răng hàm lớn kèm theo xoay xương hàm dưới ở đây tương tự như sau khi cắt xương hàm trên theo LeFort I.

Bảng 7.2 Đo đạc trên phim sọ nghiêng trước và sau điều trị

 

Trước

Sau

PHÂN TÍCH XƯƠNG

Chiều trước–sau

SNA (°)

78,5

78,0

SNB (°)

73,0

73,3

ANB (°)

5,5

4,7

Chiều đứng

GoMe/SN (°)

44,5

43,0

FMPA (°)

35,0

34,0

PP/MP (°)

39,8

37,1

Góc hàm (°)

82,0

80,0

ANS–Me (mm)

82,2

79,0

PHÂN TÍCH RĂNG

Độ cắn chìa

3,0

3,0

Độ cắn trùm

1,5

2,0

UI/SN (°)

105,0

98,0

L1/GoMe (°)

107,4

88,0

SN/OP (°)

19,5

19,0

Is–Is’ (mm)

41,8

36,2

Mo–Ms (mm)

32,5

29,5

Ii–Ii’ (mm)

51,4

46,5

Mo-Mi (mm)

39,5

38,5

PHÂN TÍCH MÔI

U Lip–E (mm)

1,8

–2,7

L Lip–E (mm)

7,0

–0,3

NLA (°)

82,0

88,0

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *