Bệnh nhân: “Răng tôi bị đau, đặc biệt mỗi khi cắn.”

Bạn: “Cơn đau có kéo dài không? Bạn có nhạy cảm với nóng và/hoặc lạnh không? Cơn đau kéo dài được bao lâu rồi?”

Sau đó… bạn tiến hành thử nghiệm và bắt đầu chắp nối những mảnh ghép với nhau.

Chẩn đoán: Nứt răng? Gãy răng? Răng tách đôi? Kéo dài tới đâu – không biết (hoặc … bạn có thể có ý tưởng trong đầu, tuy nhiên vẫn là chủ quan). Vì thế làm thế nào có thể xác định ca này rơi vào trường hợp nào?

Bước tiếp theo là gì? Điều trị tủy? Chụp? Tiên lượng điều trị và lựa chọn thay thế là gì? Đây là tất cả những câu hỏi hiện lên trong đầu tôi khi bệnh nhân xuất hiện với răng bị nứt hay gãy. Chắc chắn kết quả thử nghiệm sẽ ảnh hưởng tới kế hoạch điều trị được khuyến nghị sau đó; tuy nhiên có điều tôi nhận ra rằng không có một chẩn đoán và điều trị nào phù hợp với tất cả những răng kiểu này. Sao lại thế nhỉ?

Thêm vào đó, bạn còn phải xem xét những bệnh nhân có vết rạn và nứt trên răng nhưng hoàn toàn không có triệu chứng. Bạn nhìn và biết rằng sẽ có khả năng xảy ra vấn đề với những răng này tại một thời điểm nào đó trong tương lai. Bạn định nói gì với bệnh nhân? Theo dõi? Tư vấn làm chụp (và rất dễ bị coi là cố gắng moi tiền của bệnh nhân từ những thủ thuật điều trị đắt tiền nếu sau đó bệnh nhân tới nha sĩ khác để tư vấn thêm, có thể bị bệnh nhân coi là kém cỏi)? Vấn đề này hoàn toàn có thật.

Điều trị và kết quả đối với răng nứt gãy phụ thuộc vào vị trí, hướng, kích thước và loại nứt. (1) Biết được điều này sẽ giúp hỗ trợ chẩn đoán từ đó đưa ra kế hoạch chăm sóc và điều trị thích hợp.

Hiệp hội các bác sĩ nội nha Hoa Kỳ đã phân ra 5 loại: (2, 3, 6)

1. Đường rạn (hình 1 và 2)
2. Vỡ múi (hình 3)
3. Nứt răng (hình 4)
4. Chia tách răng (hình 5 và 6)
5. Gãy dọc

Hình 1	Hình 2	Hình 3
Hình 4	Hình 5	Hình 6

 

Gãy thân chân răng không hoàn toàn Chia tách răng Gãy dọc chân răng Gãy thân răng không hoàn toàn Vỡ múi

Hình 7: Sơ đồ các loại nứt/gãy răng khác nhau

Ngoại trừ đường rạn, tất cả loại rạn nứt khác hầu như đều thấy ở các răng sau, không giống như xương, đường nứt/gãy ở răng sẽ không bao giờ tự lành. (4)

Một vài thử nghiệm có thể được sử dụng để xác nhận chẩn đoán: (4–7)

• Tiền sử — Đánh giá các mối hàn, thói quen (ăn nhai/cắn, siết chặt răng, nghiến răng…), triệu chứng bắt đầu khi nào (ví dụ bệnh nhân cắn vào cái gì thì bắt đầu đau)
• Khám lâm sàng/quan sát — Quan sát các diện mòn, khiếm khuyết và xác định vị trí đường nứt (những đường nứt)
• Kiểm tra bằng cảm giác xúc giác — Đầu thám trâm có bị mắc trên bề mặt răng ở vị trí đường nứt không?
• Thử nghiệm gõ — Kiểm tra có viêm dây chằng nha chu không
• Thử nghiệm cắn — Dùng để tái lập triệu chứng của bệnh nhân; có thể thực hiện đơn giản với một miếng bông cuộn. Nếu bệnh nhân cắn và đau nhói khi nhả ra, lúc này chẩn đoán được xác nhận. Dùng tooth slooth hoặc các công cụ tương tự hỗ trợ phát hiện múi nguyên nhân từ đó đánh giá được toàn diện và lên kế hoạch.
• Thử nghiệm độ sống của tủy — Thường dương tính, nhưng không phải trong mọi trường hợp. Triệu chứng quá cảm không phổ biến do tủy bị viêm.
• Thăm dò nha chu — Tìm kiếm túi nha chu và sự hiện diện của viêm. Có thể đặc biệt hữu ích khi chẩn đoán gãy dọc chân răng.
• XQ — Rất ít khi có thể thấy vết nứt trên phim XQ, tuy nhiên có thể phát hiện gián tiếp quan sát sự tiêu xương và tình trạng nha chu/tủy.
• Tháo bỏ mối hàn — vết nứt thường chạy theo chiều gần xa ở phía dưới mối hàn cũ
• Phương pháp khác: nhuộm màu, chiếu sáng xuyên, kiểm tra bằng lực chêm (wedging force) và bộc lộ bằng phẫu thuật.

Hãy tham khảo bảng tóm tắt của Walton và Torabenejad ở dưới đây đã được tác giả chỉnh sửa một vài điểm. Ghi chú: Vì đa phần là lành tính, do đó các đường rạn không được liệt kê trong bảng, tuy nhiên vẫn được liệt kê bên ngoài để tham khảo thêm.

Đường rạn

• Hầu như không gây vấn đề; là đường gãy chỉ nằm trong lớp men
• Đa số các răng trưởng thành đều có đường rạn; “ở các răng sau chúng thường băng qua gờ bên và kéo dài dọc theo mặt ngoài và trong” (5)
• Đường rạn ở các răng trước thường kéo dài và điển hình chỉ ở lớp men; không đau và cũng không ảnh hưởng tới thẩm mỹ
• Xuất hiện tự nhiên, tỉ lệ tăng lên khi có mối hàn hoặc chấn thương
• Thách thức: không phải lúc nào cũng có thể khẳng định đường gãy chỉ nằm trong giới hạn men

	Vỡ múi	Nứt răng (còn được gọi là gãy cành tươi (greenstick fracture) hay gãy không hoàn toàn)	Chia tách răng (khi nứt răng tiến triển)	Gãy dọc chân răng
Vị trí	– Thân răng và phần cổ của chân răng; men và ngà – Có thể ảnh hưởng tới tủy	– Kéo dài qua thân và chân răng (độ sâu thay đổi); ảnh hưởng tới men và ngà – Có thể ảnh hưởng tới tủy theo thứ tự răng hàm lớn hàm dưới, răng hàm nhỏ hàm trên, răng hàm lớn thứ nhất hàm trên	– Thân và chân răng, kéo dài tới bề mặt; mất liên tục ngà; mảnh gãy tách hoàn toàn	– Chỉ chân răng; thường gãy hoàn toàn, nhưng vẫn có thể gãy không hoàn toàn
Chiều	Gần – xa và trong – ngoài	Gần – xa	Gần – xa	Trong – ngoài
Vị trí khởi điểm	Mặt nhai	Mặt nhai, mở rộng về phía chóp mà không có sự chia tách răng.	Mặt nhai	Chân răng (ở bất cứ mức độ nào)
Dịch tễ học	– Sâu dưới múi – Thói quen có hại – Mối hàn lớn	– Thói quen có hại – Mô răng yếu	– Thói quen có hại – Mô răng yếu do mối hàn lớn và trong khi sửa soạn	– Tác động chêm của chốt đặt trong ống tủy – Lực trong quá trình trám bít – Loại bỏ quá mức ngà chân răng – Thường xảy ra ở răng đã điều trị tủy
Triệu chứng	Đau nhói khi ăn nhai và kích thích lạnh	Hội chứng nứt răng* Có ảnh hưởng tới tủy	Đau khi ăn nhai Thường vào tủy	Triệu chứng từ không có tới rất ít; điển hình là không phát hiện ra cho tới khi có bệnh lý quanh chóp.
Dấu hiệu	Không có dấu hiệu gì đặc biệt	Thay đổi tùy trường hợp	Mảnh gãy tách rời, bệnh lý nha chu	Thay đổi tùy trường hợp Có thể giống với bệnh lý nha chu hay triệu chứng của thất bại điều trị tủy
Cách xác định	– Quan sát, tháo bỏ mối hàn	– Thử nghiệm cắn; tháo bỏ mối hàn – Nhiều dấu hiệu/triệu chứng khác nhau gây khó khăn cho chẩn đoán – Trên XQ thường không thấy gì nhiều	– Tháo bỏ mối hàn để xác định mức độ của đường gãy – Thường có tổn thương nha chu sâu	– Lật vạt và chiếu sáng xuyên để kiểm tra; thăm dò các tổn thương này hầu hết sâu/hẹp
Thử nghiệm	– Quan sát – Chiếu ánh sáng xuyên	– Chiếu ánh sáng xuyên – Ánh sáng bị cản là dấu hiệu của vết nứt; nếu liên tục thì chỉ là đường rạn – Nhuộm màu, kiểm tra bằng lực chêm (không thấy hai mảnh tách rời) Tủy có thể còn đáp ứng hoặc đã hoại tử	– Hai mảnh gãy tách rời – Đau khi ăn nhai	– Lật vạt và chiếu ánh sáng xuyên
Điều trị	– Gắp múi ra và/hoặc phục hồi; chỉ điều trị tủy khi tủy bị ảnh hưởng hoặc viêm tủy không hồi phục	– Điều trị tủy (nếu xác định có biến chứng và quanh chóp); phục hồi bằng chụp toàn bộ	– Nhiều tình huống, phải tháo toàn bộ mảnh gãy và đánh giá. – Thường phải nhổ (nếu xuống bề mặt chân răng)	– Nhổ răng hoặc chân răng gãy
Tiên lượng	Rất tốt	– Còn nghi ngờ; chuẩn bị tinh thần cho bệnh nhân về khả năng thất bại – Nói chung, nếu đường gãy càng ở giữa mặt nhai thì tiên lượng càng tồi	– Nếu để nguyên mảnh gãy – không có hy vọng phục hồi – Sau khi lấy mảnh gãy – đánh giá tùy tình hình	Không giữ được chân răng gãy
Ngăn ngừa	– Phục hồi xoang II – Bảo vệ thân răng (onlay)	– Loại bỏ thói quen xấu (nhai đá…) – Bảo vệ thân răng (onlay)	– Loại bỏ thói quen xấu – Bảo vệ thân răng (onlay)	– Hạn chế tối đa việc lấy bỏ ngà răng – Không đặt các chốt tạo lực chêm – Hạn chế lực lèn (khi trám bít)

* Thuật ngữ hay được sử dụng “hội chứng nứt răng” được định nghĩa là “diện gãy chưa biết độ sâu, xuất phát từ thân răng, đi theo cấu trúc thân răng và kéo dài dưới lợi, có thể mở rộng tới tủy và/hoặc dây chằng nha chu.” (2) Hội chứng này “đặc trưng bởi cơn đau cấp khi ăn nhai (khi cắn hoặc khi nhả) thức ăn có nhiều hạt, cứng và sắc cạnh, cơn đau ngắn khi kích thích lạnh.” (4)
Báo cáo ca lâm sàng số 1

Bệnh nhân khỏe mạnh nam 55 tuổi đến với lý do mô lợi ở phía trên bên phải đau trong vòng vài tháng qua. Bác nghĩ rằng có gì đó kẹt ở trong lợi và không thể “móc nó – bất kể bị mắc bên trong là thứ gì ra.” Bác chỉ vào vùng quanh răng 16.

Đánh giá trên XQ thấy thấu quang nhẹ quanh chóp chân trong răng 16 (hình 8). Thử nghiệm cắn và gõ trong giới hạn bình thường; độ sâu thăm khám là 6 mm ở kẽ giữa hai răng và 3 – 4 mm ở mặt ngoài/trong. Thử nghiệm lạnh và thử nghiệm điện âm tính. Vùng tiền đình răng 15 – 16 đau khi sờ. Trên lâm sàng, ghi nhận một đường gãy lớn ở phía trong và gờ bên xa (hình 9).

Chẩn đoán: R16 tủy hoại tử với đường gãy mở rộng nghi ngờ vào tủy. Sau khi đưa ra các lựa chọn, bác đã đồng ý chọn nhổ và cắm implant. Khi nhổ răng này ra, ghi nhận được những điều sau (hình 10):

• Đường gãy phía trong kéo dài xuống dưới CEJ khoảng 5mm
• Tháo bỏ mối hàn cũ và thấy đường gãy chạy qua sàn tủy theo chiều gần xa
• Thử nghiệm đặt lực chêm thấy có sự tách của múi răng

Hình 8	Hình 9	Hình 10

Báo cáo ca lâm sàng số 2

Bệnh nhân nam 72 tuổi tới để khám tổng quát với than phiền chính là răng phía trên bên phải đã điều trị tủy hai lần, tuy nhiên ông vẫn bị đau. Ông đang băn khoăn là liệu có khả năng do xoang hàm bị nhiễm trùng hay không. Tiền sử y khoa bệnh nhân đã đặt máy trợ tim, đang sử dụng Warfarin và đã điều trị ung thư tuyến giáp.

Thử nghiệm vùng hàm trên bên phải không phát hiện gì đặc biệt ngoại trừ túi 6 mm ở phần tư phía trên bên phải. Hình ảnh trên XQ trong giới hạn bình thường (hình 11). Khả năng nhiễm trùng xoang cùng với tình trạng bệnh lý nha chu đã được thảo luận. Bệnh nhân được kê kháng sinh, chuyển tới khám bác sĩ tai mũi họng, lấy cao răng và làm sạch mặt gót răng vùng này.

Kết quả từ bác sĩ tai mũi họng trả về: âm tính. Triệu chứng của bệnh nhân vẫn còn và thực tế là bắt đầu tệ hơn. Thảo luận về khả năng gãy dọc chân răng với bệnh nhân. Bệnh nhân được chuyển tới chuyên gia nội nha và chụp phim CBCT.

Bác sĩ nội nha cho thấy trên phim có đường gãy thẳng rất nhỏ chạy dài 9 mm ở mặt trong tương ứng với thấu quang chân trong (hình 12). Với tiền sử đã điều trị nội nha hai lần, cùng với triệu chứng, phát hiện trên phim XQ, bệnh nhân được chẩn đoán gãy dọc chân trong răng 15. Tiên lượng điều trị rất tồi, răng này đã được nhổ sau khi thảo luận các phương án dự phòng.

Trường hợp này là ví dụ điển hình cho sự khó khăn trong chẩn đoán những bệnh lý kiểu này và tầm quan trọng của việc đánh giá toàn diện để đưa ra chẩn đoán chính xác nhất.

Hình 11	Hình 12

Nguồn: www.dentistryiq.com/content/diq/en/articles/2017/02/diagnosing-what-its-cracked-up-to-be-a-lesson-in-endodontics.html

By Stacey L. Simmons, DDS 

Tham khảo

1. Paul RA, Tamse A, Rosenberg E. Cracked and broken teeth—definitions, differential diagnosis and treatment. Refaut Hapeh Vehashinayim. (1993). 2007;24(2):7-12, 68.
2. Hasan S, Singh K, Salati N. Cracked tooth syndrome: Overview of literature. Int J Appl Basic Med Res. 2015;5(3):164–168. doi: 10.4103/2229-516X.165376.
3. Lubisich EB, Hilton TJ, Ferracane J. Cracked Teeth: A review of the literature. J Esthet Restor Dent. 2010;22(3):1-11.
4. American Association of Endodontists: Cracked teeth. http://www.aae.org/patients/symptoms/cracked-teeth.aspx. Accessed January 19, 2017.
5. Rivera E, Walton RE. Cracking the cracked tooth code: Detection and treatment of various longitudinal tooth fractures. In: Endodontics: Colleagues for Excellence newsletter. American Association of Endodontists; Summer 2008:1-8.
6. Mathew S, Thangavel B, Mathew CA, Kailasam S, Kumaravadivel K, Das A. Diagnosis of cracked tooth syndrome. J Pharm Bioallied Sci. 2012;4(Suppl 2):S242–S244. doi: 10.4103/0975-7406.100219.
7. Walton RE, Torabinejad M. Principles and practice of endodontics. 2nd ed. Philadelphia, PA: WB Saunders Company; 1996:474-492.