19

Chẩn đoán nội nha

LOUIS H. BERMAN and GARY R. HARTWELL
NGHỆ THUẬT VÀ KHOA HỌC CHẨN ĐOÁN
Hầu hết trong các thế kỷ trước, Dr. Hermann Prinz đã viết: “ Mục tiêu của nha khoa lâm sàng… là thực hiện các biện pháp phòng ngừa, loại bỏ các cơn đau, và chữa bệnh. Các mục tiêu này không thể đạt được chỉ với việc sử dụng một số công thức điều trị hay các quy trình cơ học, mà chúng còn phải dựa trên nền tảng kiến thức chuyên sâu về bệnh lý lâm sàng.” Tuyên bố này trở thành một kim chỉ nam trong chẩn đoán. Nhưng các dữ liệu khoa học đến hiện nay vẫn chưa đủ để tạo ra một chẩn đoán lâm sàng chính xác. Dữ liệu cần được diễn dịch và thực hiện nhằm xác định thông tin nào là rõ nét, thông tin nào còn nghi ngờ. Trên thực tế, quy trình xác định sự hiện hữu của một bệnh lý nha khoa là sự kết hợp của nghệ thuật và khoa học nhằm tạo nên một chẩn đoán chính xác.
Mục tiêu của chẩn đoán là xác định vấn đề nào bệnh nhân đang có, và tại sao bệnh nhân lại có vấn đề đó. Chính từ đây sẽ hướng bác sĩ đến điều trị nào cần thực hiện. Không có một điều trị phù hợp nào được khuyến cáo cho tới khi trả lời được tất cả các câu hỏi “tại sao” trên lâm sàng. Do đó, một cách tiếp cận có khoa học, rõ ràng và hệ thống là cần thiết.
Quy trình để thực hiện chẩn đoán nội nha có thể chia ra làm 5 giai đoạn:
-Bệnh nhân nói cho nhà lâm sàng biết vì sao bệnh nhân đến
-Nhà lâm sàng hỏi bệnh nhân về các hội chứng và tiền sử dẫn tới cuộc hẹn này
-Nhà lâm sàng thực hiện các test lâm sàng khách quan
-Nhà lâm sàng kết hợp các thông tin khách quan với các chi tiết chủ quan để tạo ra một chẩn đoán
phân biệt.
-Nhà lâm sàng đưa ra chẩn đoán xác định.
Thông tin là sự kết hợp của cách tiếp cận có tổ chức và hệ thống, đòi hỏi các phân tích lâm sàng rõ ràng. Nhà lâm sàng cần phải tiếp cận vấn để bằng cách chọn lọc các câu hỏi cho bệnh nhân và làm thế nào để hỏi các câu hỏi quyết định. Chú ý lắng nghe là tiên quyết đẻ bắt đầu vẽ nên được hình ảnh vấn đề mà bệnh nhân đang gặp phải. Các test chẩn đoán được sử dụng là khoa học đằng sau việc tạo nên một chẩn đoán xác định.
Không thể chỉ sử dụng nghệ thuật hay khoa học một mình. Thiết lập được chẩn đoán phân biệt trong nội nha đòi hỏi kiến thức chắc chắn, kỹ năng và khả năng phỏng vấn tương tác với bệnh nhân trong buổi khám. Việc đặt câu hỏi, lắng nghe, thử nghiệm test, diễn dịch và cuối cùng là trả lời cho câu hỏi chủ đề “ tại sao” sẽ đưa nhà lâm sàng tới chẩn đoán chính xác cà tăng thành công cho kế hoạch điều trị.
Lý do đến khám
Khi bệnh nhân tới khám nha khoa, rất cần thiết họ phải chuẩn bị thông tin về tiền sử bệnh lý và nha khoa (Hình 1-2 và 1-2). Các mẫu khai này cần được kí và ghi ngày tháng bởi chính bệnh nhân, cung cấp cho nhà lâm sàng các thông tin để tiện tìm hiểu lại (Xem chương 11).
Lý dó mà bệnh nhân tới khám thường quan trọng như các bài test chẩn đoán. Các yếu tố này quyết định cho chẩn đoán chính xác của nhà lâm sàng. Nếu không có các nhân tố chỉ hướng và trực tiếp, các quan sát khách quan có thể dẫn tới một chẩn đoán không chính xác. Nhà lâm sàng có thể tìm tháy các bệnh lý nha khoa, nhưng nó có thể không phải là điều kiện bệnh lý đang khiến bệnh nhân tới khám. Đầu tư tìm hiểu về các lý do tới khám của bệnh nhân có thể cho biết vấn đề này của bệnh nhân là hậu quả của một tình trạng y khoa hay là kết quả của một điều trị nha khoa mới thực hiện. Đôi khi, lý do đến khám chỉ đơn giản là một nhà lâm sàng khác đã khuyên bệnh nhân răng anh ta/cô ta có vấn đề răng miệng trong khi bệnh nhân không có bất cứ triệu chứng nào. Do đó, nhà lâm sàng cần phải rất chú ý tới lý do chính mà bệnh nhân phàn nàn, xác định thời gian của vấn đề và hỏi bệnh nhân các câu hỏi khác bao gồm cả tiền sử và bệnh sử. Để có thể tham khảo trong tương lai hoặc nghi ngờ về chẩn đoán, các lý do mà bệnh nhân tới khám cần được ghi lại, và theo cách diễn giải của bệnh nhân.
Tiền sử bệnh
Nhà lâm sàng có trách nhiệm tìm hiểu về tiền sử bệnh một cách đầy đủ đối với từng bệnh nhân. Có rất nhiều ví dụ về mẫu dạng tiền sử bệnh, từ nhiều nguồn, hoặc mỗi bác sĩ lâm sàng có thể tự thiết kế mẫu khai cho bệnh nhân. Sau khi bệnh nhân hoàn thiện mẫu khai này, nhà lâm sàng sẽ xem xét các câu trả lời. Mỗi bệnh nhân cần được hỏi lại vào mỗi lần tới khám để xác định họ có thay đổi về thuốc sử dụng hoặc tiền sử bệnh lý hay không. Sự cập nhật thường xuyên và đày đủ tiền sử của bệnh nhân là vô cùng cần thiết nhất là các bệnh nhân nhiều năm sau mới gặp lại.
Đo mạch và huyết áp cần được thực hiện ở mỗi bệnh nhân cho mỗi lần khám. Tăng huyết áp hoặc mạch đập nhanh có thể cho thấy bệnh nhân lo lắng, do đo đòi hỏi một quy trình giảm stress, hoặc cũng có thể cho thấy bệnh nhân có vấn đề về tăng huyết áp hoặc tim mạch khác. Cũng cần phải ghi nhận các dấu hiệu sống vào mỗi lần điều trị đối với các bệnh nhân có vấn đề y khoa đặc biệt. Nhiệt độ của bệnh nhân như sốt hoặc các dấu hiệu nhiễm khuẩn cũng cần được kiểm tra.
Nhà lâm sàng cần đánh giá câu trả lời của bệnh nhân với bảng câu hỏi sức khoẻ dưới hai mức độ: (1) Các tình trạng y khoa và các thuốc đang sử dụng có ảnh hưởng tới cách thức chăm sóc nha khoa sẽ thực hiện và (2) các tình trạng y hoa này có thể bao gồm các bệnh lý răng miệng hay không.
Bệnh nhân với các tình trạng y khoa nguy hiểm đòi hỏi sự thay đổi cách thức điều trị nha khoa hoặc thay
đổi kế hoạch điều trị (Ô 1-1).
 
(Bệnh tim mạch, bệnh phổi, bệnh tiêu hoá và thận, bệnh về máu, bệnh thần kinh)
Hình 1-1 Bảng câu hỏi cho bệnh nhân miêu tả các triệu chứng răng miệng của mình
 
Hình 1-2. Bảng câu hỏi về sức khoẻ tổng quát cung cấp cho bệnh nhân
Bên cạnh đó, nhà lâm sàng nên cẩn thận nếu bệnh nhân dị ứng thuốc hoặc các sản phẩm nha khoa, có khớp giả, hoặc cấy ghép nội tạng hoặc dùng thuốc có tương tác xấu với các chất gây tê tại chỗ, giảm đau và kháng sinh.
Những điều trên có vẻ rắc rối nhưng chúng nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tìm hiểu chuyên sâu và đầy đủ tiền sử bệnh trước khi bắt đầu điều trị nha khoa. Có rất nhiều bài báo khoa học và tạp chí cung cấp các phương pháp phù hợp để sử dụng cho bệnh nhân có vấn đề y khoa đặc biệt. Các nguồn này cung cấp chi tiết về các tình trạng y khoa khác nhau và sự thay đổi cách thức điều trị nha khoa như thế nào cho phù hợp.
Rất nhiều tình trạng y khoa có các biểu hiện trong miệng, cần hết sức lưu ý để đưa ra chẩn đoán chính xác. Nhiều biến đổi mô mêm trong miệng xảy ra do dùng thuốc điều trị các vấn đề y khoa khác. Nhiều ví dụ về tác dụng phụ của thuốc là viêm miệng, khô miệng, ban đỏ dưới niêm mạc, bầm, tổn thương niêm mạc dạng lichen, và chảy máu mô mềm.Khi đã đưa ra được chẩn đoán chính xác, nhà lâm sàng phải chú ý tới tình trạng y khoa có thể cho thấy các biểu hiện lâm sàng giống nhue các tổn thương bệnh lý miệng. Ho lao bao gồm nổi hạch bạch huyết ở cổ và hàm dưới khiến có thể chẩn đoán sai rằng hạch hình thành do nhiễm trùng răng.U bạch huyết cũng cho thấy có các vùng sưng bạch huyết như trên. Bệnh nhân rối loạn miễn dịch và bệnh nhân có tiểu đường không kiểm soát có thể có các áp xe trong khoang miệng, cần được phân biệt với áp xe do răng. Bệnh nhân thiếu máu do thiếu sắt, thiếu máu ác tính, ung thư bạch cầu thường mất cảm giác các mô mềm trong miệng. Các biểu hiện này thường khiến việc chẩn đoán khó khăn hơn khi bệnh lý răng miệng khác cũng có ở cùng một vùng trong miệng. Thiếu máu hồng cầu hình lưỡi liềm là một yếu tố phức tạp gây cơn đau xương, gống như cơn đau răng và mất xương lá trên phim chụp, cũng như các tổn thương có nguồn gốc nội nha. Đa u tuỷ có thể gây lung lay răng không có lý do. Xạ trị ở vùng đầu và cổ có thể tănng cảm giác răng và hoại tử xương. Đau dây thần kinh số 5, đau quy chiếu do đau tim, xơ cứng cũng có biểu hiện giống đau răng (Xem chương 3). Viêm xoang hàm trên cấp là tình trạng gây bối rối trong chẩn đoán phổ biến vì nó có biểu hiện giống đau răng ở một phần tư hàm trên phía sau. Trong trường hợp này, các răng ở vùng liên quan thường có nhạy cảm cao với lạnh và gõ, rất giống triệu chứng của cơn đau tuỷ. Điều này cho tháy nhà lâm sàng cần hết sức lưu ý giữa chẩn đoán các bệnh lý nha khoa với các bệnh lý y khoa đi kèm.
Nếu sau khi hoàn thiện khám răng, các thử nghiệm chủ quan khách quan, lâm sàng, các phim chụp không cho thấy được chẩn đoán cho nguyên nhân răng nghi ngờ, có thể cho rằng đó là do vấn đề y khoa hiện hữu của bệnh nhâ. Bên cạnh đó, việc tham khảo ý kiến của bác sĩ điều trị cho bệnh nhân cũng nên được thực hiện.
TIỀN SỬ RĂNG MIỆNG
Thời gian tuần tự xảy ra các sự kiện dẫn tới lý do đến khám của bệnh nhân được ghi lại và gọi là bệnh sử hay tiền sử răng miệng. Thông tin này có thể giúp bác sĩ định hướng loại test chẩn đoán nào cần thực hiện. Bệnh sử bao gồm các hội chứng trong quá khứ và hiện tai, cũng như các quy trình hoặc chấn thương có thể gây ra lý do bệnh nhân than phiền. Các thông tin cần được ghi lại dưới dạng văn bản. Có thể sử dụng các mẫu sẵn trong quá trình hỏi bệnh sử và khám chẩn đoán. Thường sử dụng S.O.A.P có nghĩa là kế hoạch đánh giá chủ quan khách quan cho quá trình chẩn đoán. Ngoài ra còn có các khía cạnh khác được xây dựng như các phần mềm xử lý cho phép ghi lại dưới dạng tập tin điện tử quy trình và thông tin chẩn đoán (Hình 1-3 và 1-4).
Tiền sử vấn đề răng hiện tại
Đối thoại giữa bệnh nhân và nhà lâm sàng nên tập trung vào các chi tiết khiến gây ra lý do chính đến
khám. Đoạn đối thoại cần được định hướng bởi nhà lâm sàng để có được các thông tin thời gian cụ thể và chính xác về hội chứng mà bệnh nhân gặp phải cũng như sự phát triển của chúng. Để giúp thông tin rõ ràng hơn, đầu tiên bệnh nhân điền vào mẫu khai tiền sử răng miệng. Sau đó, dựa vào bản mẫu này, nhà lâm sàng sẽ quyết định cách tiếp cận nào sẽ sử dụng để hỏi bệnh nhân. Sự phỏng vấn này đầu tiên sẽ xác định cái gì đã xảy ra nhằm cố gắng xác định sau đó  tại sao vấn đề đó lại xảy ra để đặt mục đích là xác định cái gì là cần thiết để giải quyết lý do đến khám của bệnh nhân.
Hình 1.3 Mẫu thăm khám có thể giúp ích trong việc khai thác tiền sử răng miệng bệnh nhân
232
Hình 1-4. Phần mềm khai thác bệnh  và lưu trữ thông tin bệnh nhân
Phỏng vấn về tiền sử nha khoa
Sau khi bắt đầu cuộc nói chuỵen và xác định bản chất của phàn nàn, nhà lâm sàng tiếp tục cuộc hội thoại bằng cách ghi lại các di chứng của các hoạt động trước đó nhằm đánh giá vấn đề. Tiền sử răng miệng được chia ra thành 5 hướng cơ bản để hỏi: định vị, bắt đầu, cường độ, các yếu tố kích thích và thời gian kéo dài.
Định vị: “ Bạn có thể chỉ răng nào đau được không?” Thường thì bệnh nhân có thể chỉ hoặc “ vỗ” vào răng bị tác động. Điều này là một yếu tố quan trọng cho bác sĩ vì nó giúp định hướng đâu là nguyên nhân gây ra bệnh lý cho răng đó. Bên cạnh đó, sự định vị cho phép các thử nghiệm chẩn đoán tập trung nhiều hơn vào răng này. Khi các hội chứng không được đinh vị rõ, chẩn đoán sẽ thử thách hơn.
Sự bắt đầu:” Hội chứng đó xuất hiện lần đầu tiên khi nào?”  Một bệnh nhân có hội chứng có thể nhớ được chúng bắt đầu từ khi nào. Đôi khi, bệnh nhân có thể nhớ vấn đề bắt đầu như thế nào: Có thể đau tự nhiên, xuất hiện sau khi khám răng để trám, chấn thương cũng có thể là một nguyên nhân, hoặc cắn vào vật cứng thì các hội chứng này bắt đầu. Tuy nhiên, nhà lâm sàng nên tránh đưa ra một chẩn đoán sớm chỉ dựa trên các yếu tố trên. Các dữ kiện này chỉ góp phần cải thiện quy trình chẩn đoán.
Cường độ: “ Cơn đau ở mức độ nào?” Điều này giúp đánh giá được cơn đau của bệnh nhân nhiều thế nào. Nhà lâm sàng có thể hỏi, “ Với thước đo 1-10, trong đó 10 là nặng nhất thì bạn đánh giá triệu chứng của mình ở mức nào? Theo lý thuyết, một bệnh nhân có thể diễn tả “ cơn đau kinh khủng khi nhai” hoặc nhạy cảm với lạnh nhưng thực tế chỉ cho điểm cơn đau đó 2-3 điểm. Hội chứng này thường trái ngược hoàn toàn với dạng hội chứng có thể xảy ra trong khi ngủ. Thường cường độ được đo một cách chủ quan bởi cần gì để giảm đau ngay, ví dụ như acetaminophen so với narcotic. Cường độ có thể ảnh hưởng tới quyết định thực hiện nội nha hay không.
Các yếu tố kích thích với giảm nhẹ cơn đau: “ Cái gì tạo ra và giảm các hội chứng?” Ăn nhau hoặc thay đổi nhiệt độ tại chỗ thường là những yếu tố kích hoạt cho các cơn đau răng. Bệnh nhân có thể cho biết uống đồ lạnh hoặc nhai cắn có thể khiến “đau”. Bệnh nhân cũng có thể nói đôi khi cơn đau chỉ do một hành động cắn đơn thuần. Nhiều khi bệnh nhân cũng đem tới phòng nha thức uống lạnh trong tay và cho răng các triệu chứng giảm nhanh khi ngậm nước lạnh. Một số triệu chứng có thể được loại bỏ bằng cách không dùng thuốc (Xem chương 19). Cần ghi chú răng các bệnh nhân sử dụng chất giảm đau narcotic có thể có các phản hồi khác biệt với các câu hỏi và test chẩn đoán, điều này có thể ảnh hưởng tính khách quan của kết quả chẩn đoán. Các yếu tố kích thích và giảm nhẹ có thể giúp xác định các test chẩn đoán nào là phù hợp để có được một chẩn đoán khách quan.
Thời gian: “ Các triệu chưng này kết thúc ngay hay kéo dài sau khi bị kích ứng?” Sự khác biệt giữa cảm giác lạnh chỉ thoáng qua và kéo dài nhiều phút có thể xác định chỉ cấn sữa chữa phục hồi hư hỏng hay phải điều trị nội nha. Thời gian triệu chứng kéo dài sau khi kích thích nên được ghi lại như là cảm giác kéo dài bao lâu theo đơn vị giây hoặc phút.
Khi hoàn thành tiền sử răng miệng, nhà lâm sàng sẽ hiểu rõ hơn vấn đề than phiền của bệnh nhân và tập trung và việc đánh giá chẩn đoán khách quan, cho dù pha chủ quan của việc chẩn đoán chưa hoàn thiện và tiếp tục sau nhiều pha đánh giá khoa học và thử nghiệm.
KHÁM VÀ THỬ NGHIỆM
Khám ngoài miệng
Quy trình chẩn đoán cơ bản bao gồm việc nhà lâm sàng quan sát bệnh nhân khi bắt đầu vào cuộc khám. Các dấu hiệu hạn chế của cơ thể có thể được phô ày, ví dụ như sự mất cân đối khuôn mặt và cổ khi có khối sưng. Một vùng sưng ở mặt có thể được xác định nhiều lần bằng cách sờ nắn khi có một phần u cục xuất hiện một bên. Khi có phần sưng ở cả 2 bên, thông thường sẽ được phát hiện và thông báo bởi chính bệnh nhân; tuy nhiên, đây cũng có thể là dấu hiệu của một căn bệnh hệ thống hoặc là hệ quả của một quá trình phát triển. Sờ nắn cho phép nhà lâm sàng xác định vị trí khối u là tại chỗ hay lan toả, cứng chắc hay lồi lõm- đóng vai trò quan trọng trong việc quyết định phương pháp điều trị phù hợp.
Sờ nắn các hạch bạch huyết dưới hàm và cổ là một phần không thể thiếu của quy trình khám. Nếu có các hạch cứng chắc và mềm dọc theo khối sưng mặt và tăng nhiệt độ, đây có thể là dấu hiệu nhiễm trùng. Quy trình bệnh lý sẽ được chuyển từ trạng thái từ một răng nguyên nhân tại chỗ tới việc lan toả trong cả hệ thống.
Khối sưng ngoài mặt do răng điển hình là kết quả của một nguyên nhân nội nha vì khối sưng lan toả mặt từ áp xe nha chu rất hiếm. Các khối sưng không do răng phải luôn được xem như chẩn đoán phân biệt nếu không tìm thấy răng nguyên nhân. Vấn đề này sẽ được đề cập trong chương tiếp theo.
Một sự thay đổi khuôn mặt dễ thấy nữa đó là sự mất rãnh mũi môi ở một bên mũi (Hình 1-5), đây có thể là một dấu hiệu sớm của tình trạng nhiễm trùng khoảng răng nanh. Hoại tử tuỷ và bệnh lý cận chóp kết hợp một răng nanh hàm trên có thể được coi là nguồn gốc của vấn đề. Răng cửa giữa hàm trên dài hơn có thể kết hợp với khoảng nhiễm trùng răng nanh, nhưng thông thường hầu hết các khối sưng ngoài mặt kết hợp với các răng cửa hàm trên tạo ra một khối sưng môi trên và nền mũi. Nhiễm khuẩn mặt sẽ được đề cập chi tiết trong chương 15.
Khi một vùng nào đó trong miệng bị ảnh hưởng, khối sưng sẽ vượt ra ngoài miệng ở vùng sau má (Hình 1-6). Các khối sưng này thường kết hợp với các nhiễm trùng nguồn gốc chóp chân răng ngoài của các răng hàm nhỏ hàm trên và các răng hàm lớn hàm trên và hàm nhỏ hàm dưới (Hình 1-7_ cũng như các răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới. Răng hàm lớn thứ hai và thứ ba hàm dưới có thể bị ảnh hưởng, nhưng ổ nhiễm trùng kết hợp với hai răng này thường có xu hướng tiến về phía trong. Đối với các nhiễm trùng kết hợp với các răng này, chân răng hàm trên phải nối phía trên chỗ bám của cơ mút vào hàm trên, và chóp răng hàm dưới phải nối phía dưới chỗ bám cơ mút vào hàm dưới.
Khối u ngoài miệng có thể kết hợp với các răng cửa hàm dưới và gây viêm ở cung dưới cằm hoặc dưới hàm (Hình 1-8). Các nhiễm trùng thường kết hợp với bất kỳ răng nào của hàm dưới, lan tới xương ổ răng qua dây chằng và ở phía dưới chỗ bám của cơ hàm móng, được gọi là khối sưng dưới hàm. Chương 15 cho thấy một cái nhìn đầy đủ hơn về nhiễm trùng mặt.
Đường dò xoang nguồn gốc do răng có thể xuyên qua da ra ngoài mặt (Hình 1-9 và 1-10). Những đầu dò này trên da có thể đóng lại một khi điều trị răng nguyên nhân và quá trình liền thương bắt đầu. Sẹo dò có thể dễ dàng quan sát thấy trên bề mặt da ở vùng lỗ mở hơn là ở mô niêm mạc trong miệng (Hình 1-11, xem thêm 1-9). Nhiều bệnh nhân với các ống dò ngoài miệng có thể cho thấy tiền sử điều trị bởi các nhà vật lý tổng quát và da liễu với kháng sinh dắp hoặc uống và/hoặc phẫu thuật nhằm đóng lỗ dò. Đối với những trường hợp đặc biệt này, chỉ khi có các thất bại điều trị, bệnh nhân mới được chuyển tới nha khoa để xác định có nguyên nhân do răng hay không.
Hình 1-5 A, Khối sưng vùng răng nanh bên trái bao gồm cả mắt trái. B, Khối sưng của môi trên và mất rãnh mũi môi bên trái cho thấy nhiễm trùng răng nanh
Hình 1-6 Khối sưng mặt ngoài kết hợp với áp xe cận chóp của răng hàm lớn thứ hai hàm dưới bên trái
Hình 1-7 A, Khối sưng bên trái mặt bệnh nhân. Mất cân xứng bên trái B, Khối sưng bên rãnh niêm mạc miệng phía sau bên trái. C, Nhiễm trùng khoảng ngoài kết hợp với bệnh lý cận chóp từ răng hàm nhỏ thứ hai hàm dưới bên trái. Thấy vùng thấu quang và phục hồi lớn của răng
Hình 1-8 Khối sưng khoảng dưới cằm kết hợp với bệnh lý cận chóp từ răng của hàm dưới
Khám trong miệng
Khám ngoài miệng có thể cho bác sĩ một ý tưởng vùng nào trong miệng cần tập trung đánh giá. Các khối
sưng ngoài miệng, các u hạch bạch huyết tại chỗ hoặc các ống dò ngoài miệng có thể cho biết nhiều chi tiết về cấu trúc trong miệng lân cận bị ảnh hưởng.
Khám mô mềm
Cũng như khám răng, đánh giá các mô mềm trong miệng rất cần thiết. Lợi và niêm mạc cần phải khô,nhất là khi thổi hơi hoặc dùng gạc thấm 2x2in. Khi kéo lưỡi và má, tất cả mô mềm cần được đánh giá về màu sắc và kết cấu. Bất cứ tổn thương loét hoặc mới xuất hiện nào cần được ghi nhận lại và nếu cần thiết cần tham khảo ý kiến chuyên gia hoặc sinh thiết.
Khối sưng trong miệng
Các khối sưng trong miệng nên được quan sát và sờ nắn để xác định chúng thuộc dạng lan toả hay chi tại chỗ và chúng cứng chắc hay ở dang chuyển động. Những khối sưng này có thể xuất hiện ở lợi dính, niêm mạc xương ổ răng, đường nối niêm mạc miệng, khẩu cái, hoặc mô dưới lưỡi. Một số phương pháp thử nghiệm khác cần thiết thực hiện để xác định nguyên nhân nội nha, nha chu hay cả hai hoặc do răng hay không.
Khối sưng ở phần trước khẩu cái (Hình 1-12) thường kết hợp hầu hết với ổ nhiễm trùng có tại chóp răng của bên hàm trên hoặc chân trong của răng hàm nhỏ thứ nhất hàm trên. Hơn 50% chóp chân răng cửa bên hàm trên lệch về phía xa hoặc phía trong. Khối sưng phía sau khẩu cái (Hình 1-13) thường liên quan tới chân trong của một trong các răng hàm hàm trên.
Hình 1-9 (trái) A, Phía bên phải đằng trước có u nhọt nhỏ. Dẫn lưu kết hợp với bệnh lý cận chóp của răng nanh bên phải hàm dưới. B, U ban đầu kết hợp với dẫn lưu ngoài mặt và điều trị nội nha răng nanh. C, Vết rạch lành sau 3 tháng dẫn lưu. Vùng sẹo hơi thay đổi hình dạng
Hình 1-10-(phải) Ống thông xoang ngoài mặt ra da ở vùng cằm giữa. B, Phim chụp răng cửa hàm dưới và răng nanh sau khi điều trị chân răng bằng nội nha
Hình 1-11A (trái) Mẫu nuôi cấy sau khi dẫn lưu ngoài mặt ống thông xoang. B, Ống liền thương sau 1 tháng điều trị nội nha hoàn tất. Da hơi lồi ở vùng ống thông xoang
Hình 1-12 (phải)Khối sưng di động ở khẩu cái trước kết hợp với bệnh lý cận chóp từ chân răng trong của răng hàm nhỏ thứ nhất hàm trên.
Hình 1-13 (trái). Khối sưng di động ở vùng khẩu cái phía sau kết hợp với bệnh lý cận chóp từ chân răng trong của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên
HÌnh 1-14 (phải) Khối sưng di động ở rãnh niêm mạc miệng kết hợp với bệnh lý cận chóp từ răng cửa giữa hàm trên
Khối sưng trong miệng có mặt ở rãnh niêm mạc miệng (HÌnh 1-14) có thể là kết quả của một ổ nhiễm trùng liên quan tới chóp của chân bất kỳ răng hàm trên nào, thông ra xương ổ răng phía ngoài và phía dưới của điểm bám cơ ở vùng đó của xương hàm (Xem thêm chương 15). Điều tương tự cũng xảy ra với các răng hàm dưới nếu các chóp chân răng ở phía trên mức bám của các cơ và ổ nhiễm trùng sẽ thông ra xương hàm đến mặt. Khối sưng trong miệng có thể xuất hiện trong khoảng dưới lưỡi nếu ổ nhiễm trùng đến từ chóp chân răng lan rộng về phía lưỡi thông qua xương ổ răng và phía trên điểm báo cơ hàm móng. Lưỡi có thể bị đẩy lên và khối sưng sẽ là hai bên do khoảng dưới lưỡi bị dính và không có đường chia giữa. Nếu ổ nhiễm trùng thoát xương ổ răng tới lưỡi với răng hàm và nằm dưới đường bám ở hàm móng, khối sưng sẽ được cho là nằm ở vùng dưới hàm. Các ổ nhiễm trùng nặng bao gồm các răng hàm hàm trên và dưới có thể lan tới vùng cận hầu, gây ra khối sưng trong miệng ở vùng lưỡi gà và hầu. Đây là tình trạng nguy hiểm do chúng có thể bịt đường thở của bệnh nhân.
Đường dò xoang trong miệng
Đôi khi một nhiễm trùng nội nha mãn tính sẽ dẫn lưu thông qua một đường nối trong miệng ra bề mặt lợi và được gọi là ốngdò xoang. Con đường ngày,đôi khi nối với biểu mô, sẽ mở rộng trực tiếp từ nguồn nhiễm khuẩn tới bề mặt mở, hay còn gọi là lỗ dò, trên bề mặt lợi dính. Như miêu tả ở trên, nó có thể dò ra ngoài miệng. Thuật ngữ rò đôi khi không phù hợp để miêu tả dạng dẫn lưu này. Rò, được định nghĩa là một đường nối bất thường giữa hai bộ phận bên trong hoặc một đường nối giữa hai bề mặt nối biểu mô.
Nghiên cứu mô học phát hiện răng hầu hết các ống xoang không nối với biểu mô thông qua độ dài toàn phần của nó. Harrison và Larson cho răng chỉ  trong 10 ống xoang được nghiên cứu nối với biểu mô. 9 mẫu khác được nối với mô u hạt. Trong một nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn, Baumgartner và đồng nghiệp cho thấy 20/30 mẫu không có biểu mô được mở rộng phía ngoài mức bề mặt niêm mạc sống hàm.
10 mẫu còn lại có một số biểu mô mở rộng từ bề mặt niêm mạc miệng đến tổn thương cận chóp. Sự có mặt hay không của đường biểu mô không được coi như là yếu tố phòng ngừg vuệc đóng ống miễn là nguồn gốc của vấn đề được chẩn đoán rõ răng và được điều trị tối ưu và tổn thương nội nha lành thương. Thất bại của việc đóng đường thông xoang cần nhiều quy trình chẩn đoán hơn để xác định đâu là các yếu tố nguyên nhân hoặc chẩn đoán sai.
Nhìn chung, một ổ nhiễm khuẩn chận chóp có kết hợp với ống thông xoang thường không đau, mặc dù thường có tiền sử đau nhiều cơn trước khi ống được hình thành. Bên cạnh việc tạo ra một đường dẫn nhằm giảm nhẹ sự tiết dịch nhiễm khuẩn và gián tiếp giảm nhẹ cơn đau, ống dẫn xoang có thể giúp xác định nguồn gốc ổ nhiễm khuẩn. Thỉnh thoảng các bằng chứng khách quan như nguồn gốc của ổ nhiễm khuẩn do răng bị thiếu. Lỗ thoát của ống thông xoang có thể được xác định trực tiếp ổ nhiễm khuẩn nằm ngay bên cạnh hay cách xa. Vẽ đường thông xoang có thể chẩn đoán một cách khách quan vị trí của răng nguyên nhân. Để vẽ được con đường này, chúng ta dùng côn gutta percha #25 xuyên vào đầu lỗ dò. Mặc dù sẽ có chút không thoải mái cho bệnh nhân, côn nên được ấn vào cho tới khi cảm nhận được lực cản. Sau khi chụp phim cận chóp, đầu tận cùng của ống thông xoang sẽ được xác định theo đường đi của côn gutta (Hình 1-15). Điều này sẽ giúp nhà lâm sàng xác định răng liên quan, và chi tiết hơn là chân răng nào là nguồn gốc của bệnh lý. Một khi nguyên nhân được tìm thấy và loại bỏ, lỗ dò và ống thông xoang sẽ liền lại trong vòng ít ngày.
Lỗ thoát của ống thông xoang trong miệng thường xuất hiện ở niêm mạc xương ổ răng, trên lợi dính, hoặc thông qua chẽ chân răng hoặc viền lợi. Chúng có thể thoát ra mô mặt ngoài hoặc mặt trong phụ thuộc vào khoảng cách của chóp chân răng tới xương vỏ. Nếu lỗ dò nằm trên viền lợi, thông thường chúng ta sẽ quan sát thấy có tổn thương trên một hoặc hai vùng riêng biệt dọc theo bề mặt chân răng. Khi tổn thương hẹp xuất hiện, chẩn đoán phân biệt có thể bao gồm lỗ dò của một tổn thương nội nha cận chóp, gãy dọc chân răng, hoặc có sự xuất hiện của nứt bề mặt chân. Dạng ống thông xoang có thể phân biệt với tổn thương sớm cận chóp do tạo nang và mất xương xung quanh chân. Các thử nghiệm tuỷ  khác cũg có thể giúp xác định nguyên nhân.
Hình 1-15. Để định vị nguồn gốc nhiễm khuẩn, ta sử dụng côn gutta percha. B, Phim chụp vùng cho thấy một ống tuỷ của răng #4, và vùng thấu quang đáng nghi kết hợp với răng #5m không có dấu vết của ống thông xoang. C, Sau khi vẽ đường đi của ống thông xoang, côn gutta-percha chỉ ra ổ nhiễm khuẩn bắt nguồn từ chóp răng #5
Sờ nắn
Trong quá trình khám mô mềm, mô cứng xương ổ răng có thể được sờ nắn. Phù nề có thể được xác định khi cảm nhận được khối sưng mô mềm hoặc giãn rộng xương, đặc biệt khi so sánh với vùng bên cạnh hoặc đối diện. Bên cạnh các phát hiện khách quan, nhà lâm sàng nên hỏi bệnh nhân về vùng nào họ thường cảm thấy khác biệt trong quá trình sờ nắn.
Tham khảo các mối than phiền của bệnh nhân có thể chỉ định thực hiện các test gõ cho từng trường hợp.Nếu bệnh nhân có các cảm giác cấp hoặc đau khi ăn nhau, đáp ứng này sẽ nhân lên nhiều khi gõ các răng, và cô lập ngay lập tức hội chứng giữa răng nguyên nhân với các răng khác. Đau khi gõ không cho biết răng còn sống hay chết tuỷ, mà chỉ định sự viêm của dây chằng nha chu (ví dụ viêm nha chu cận chóp có triệu chứng). Vấn đề viêm này có thể thứ cấp sau một chấn thương, điểm chạm sớm, bệnh lý nha chu, hoặc các bệnh lý tuỷ lan tới vùng dây chằng nha chu. Chỉ định đâu là nơi bắt đầu cơn đau được thực hiện mởi các nhân trung não, nhận các thông tin từ các dây thần kinh thụ cảm. Mặc dù vẫn còn tranh cãi, tuy nhiên một số ý kiến cho rằng có vài tế bào thụ cảm nằm trong tuỷ răng; tuy nhiên, chúng thường hoạt động ở vùng dây chằng nha chu. Đó là lý do vì sao rất có để bệnh nhân phân biệt vị trí chính xác của cơn đau răng ở pha sớm của bệnh lý, khi chỉ có sợi C hoạt động. Một khi bệnh lý đã lan toả tới vùng quanh răng, cơn đau có thể được định vị rõ nét hơn, do đó răng nguyên nhân cũng dễ nhận biết hơn bằng cách thử nghiệm gõ và nhai.
Hình 1-16.(trái) Test gõ răng sử dụng cán gương
Hình 1-17 (phải)Test di động răng bằng cách sử dụng hai cán gương
Trước khi gõ bất kỳ răng này, nhà lâm sàng nên nói cho bệnh nhân quy trình thực hiện test. Do có sự xuất hiện các hội chứng cấp, gây lên l,o lắng và đáp ứng sai của bệnh nhân, nên việc chuẩn bị bệnh nhân có thể giúp kết quả chính xác hơn. Răng đối diện nên được thử nghiệm trước để kiểm soát, cũng như các răng bên cạnh răng nghi ngờ để chắc chắn có đáp ứng bình thường. Nhà lâm sàng nên khuyên bệnh nhân không nhận diện sự khác biệt giữa các răng, test chỉ được thực hiện với cán của một dụng cụ, như cán gương chẳng hạn (HÌnh 1-6). Các răng nên được gõ đầu tiên ở mặt nhai,và nếu bệnh nhân không cảm thấy bất cứ sự khác biệt nào, test sẽ lặp lại, gõ phía trong và phía ngoài răng. Với bất cứ đáp ứng rõ nét nào, test cùng cần được lặp lại để xác định tính chính xác và  liên tục, đồng thời ghi lại thông tin.
Ô 1-2 Độ lung lay răg theo ba mức (1: Chuyển động  có vẻ nhiều hơn bình thường, 2 chuyển động răng ngang không lớn hơn 1mm, 3 Chuyển động răng ngang lớn hơn 1mm có hoặc không chuyển động theo chiều dọc
Ô 1-3 Tổn thương chẽ (Loại I: Chẽ có thể được phát hiện bằng thám trâm nhưng không có độ sâu đáng kể, loại II: Thám trâm tiếp cận dễ dàng vào vùng chẽ nhưng không xuyên qua phía đối diện, loại III: Tổn thương xuyên qua mặt đối diện hoàn toàn)
Độ lung lay
Cũng như thử nghiệm gõ, tăng độ lung lay răng không phải là bằng chứng độ sống của tuỷ. Nó chỉ là một
chỉ định về sự bám dính nha chu. Sự đáp ứng nha chu này là kết quả cả một chấn thương mãn hoặc cấp tính, chấn thương khớp cắn, chuyển động chỉnh nha nhanh, các thói quen cận lâm sàng, bệnh lý nha chu, gãy chân răng, đặc biệt là nhiễm trùng ở vùng nha chu. Thông thường lung lay răng sẽ biến mất sau khi các yếu tố phát sinh bị loại bỏ hoặc điều chỉnh lại. Do nhận biết độ lung lay có thể hơi chủ quan nếu thực hiện bằng áp lực ngón tay, dùng hai cán gương để thực hiện ở mặt ngoài và mặt trong răng sẽ chính xác hơn (Hình 1-17). Bất cứ sự lung lay nào lớn hơn +1 cũng đều được cho là bất thường (Box 1-2). Tuy nhiên, các răng nên được đánh giá trên nền tảng so sánh với các răng kế bên hoặc cùng loại phía đối diện.
Hình 1-18. Bệnh nhân có viêm tuỷ không hồi phục kết hợp với răng hàm lớn thứ hai bên phải hàm dưới giảm nhanh cơn đau bằng cách áp một bình nước đá bên má phải
Hình 1-19A Bình CO2 với các ống dẫn giúp tao thanh CO2 cứng. B, Gaz CO2 được tạo vào ống khuôn
C, Thanh/que CO2 trồi lên phần cuối của ống đựng bằng nhựa
Khám nha chu
Khám nha chu là một phần quan trọng của quy trình chẩn đoán trong miệng. Việc đo đạc kích thước túi
lợi giúp bác sĩ biết được độ sâu rãnh lợi, liên quan tới khoảng cách của lợi viền tự do và chiều cao của phần bám dính phía dưới. Sử dụng một thám châm nha chu chuẩn, nhà lâm sàng nên ghi lại chiều sâu nha chu ở các mặt gần, giữa, xa của cả phía ngoài và trong của răng, đơn vị theo mm. Thám trâm nha chu được “ bước tới” chung quanh trục dọc của răng, tiến từ từ từng mm. Mất xương nha chu rộng, được xác định bởi sự hẫng sâu của thámt râm, đây là nguyên nhân bệnh lý nha chu và có thể xuất hiện ở những vùng khác trong miệng. tuy nhiên, vùng có mất xương dọc cô lập có thể có nguyên nhân nội nha, đặc biệt từ một răng chết tuỷ nhiễm trùng lan rộng tới vùng rãnh lợi cận chóp. Thêm nữa, việc thử tuỷ là bắt buộc, không phải chỉ để đưa ra chẩn đoán mà còn tiên lượng cho trường hợp lâm sàng. Ví dụ, túi nha chu nguồn gốc nội nha có thể tự biến mất sau khi điều trị nội nha, nhưng nếu răng sống két hợp với túi lợi sâu, điều trị nội nha có thể không cải thiện tình trạng nha chu. Bên cạnh đó, như đã thảo luận trong chương này, nứt dọc chân răng có thể gây ra túi lợi tại chỗ hẹp mở rộng sâu về phía dưới của bề mặt chân răng. Thông thường, các vùng nha chu kế cận thường ở khoảng bình thường.Mất răng ở chẽ có thể là hiện tượng thứ cấp sau một bệnh lý tuỷ hoặc nha chu. Lượng xương mất ở chẽ,theo quan sát trên lâm sàng và phim cần được ghi lại (Ô 1-3).
Thử nghiệm tuỷ
Thử nghiệm tuỷ bao gồm nhận diện sự đáp ứng của các dây thần kinh tuỷ Các test này bao gồm kích thích
điẹn và nhiệt trên răng nhằm quan sát các phản ứng chủ quan từ bệnh nhân, hoặc các test này có thể thực hiện một cách khách quan hơn nhờ các thiết bị nhận diện độ toàn vẹn của hệ thống tuần hoàn tuỷ. Không may thay, việvd dánh giá số lượng tình rtrạng tuỷ chỉ được thực hiện bằng cách phân tích mô học, và có vẻ như không có mối liên hệ nào giữa các triệu chứng lâm sàng khách quan nào với mô học tuỷ.
Nhiệt
Nhiều phương pháp và vật liệu được sử dụng để thử nghiệm đáp ứng của tuỷ với các kích thích nhiệt.
Ngưỡng cơ bản hay đáp ứng bình thường của một bệnh nhân với nóng hoặc lạnh là cảm giác được chúng nhưng cảm giác này nhanh chóng biến mất khi ngừng kích thích. Các đáp ứng không bình thường bao gồm thiếu đáp ứng với kích thích, cường độ cao hoặc cơn đau sau khi đã loại bỏ kích thích hoặc một cơn đau nhói, ngay lập tức khi vừa có kích thích vào răng.
Các thử nghiệm nhiet thường được sử dụng rộng rãi khi bệnh nhân than phiền về cơn đau kéo dài khi dùng thức ăn hoặc đồ uống nóng. Khi mộ bệnh nhân khó khăn nhận diện răng nào bị nhạy cảm, cần thực hiện test nhiệt phù hợp. Bắt đầu với răng phía sau nhất, mỗi răng được cô lập với đê cao su. Một ống tiêm bơm đầy chất lỏng có nhiệt độ tương tự với loại gây ra cơn đau cho bệnh nhân. Chất lỏng được đẩy vào răng cô lập để nhận diện đáp ứng bình thường hay bất thường. Nhà lâm sàng di chuyển từng răng theo từng ¼ hàm răng, cô lập các răng với nhau cho tới khi xác định được răng nguyên nhân. Răng này sẽ cho thấy các đáp ứng ngay lập tức, đau nhói kéo dài khi tiếp xúc nhiệt. Với thử nghiệm nhiệt các đáp ứng sẽ xuất hiện chậm một chủtl, do đó nên chờ khoảng 10s để thu nhận các triệu chứng.
Một phương pháp khác để thử nghiệm nhiệt chính là dùng côn gutta percha hơ nóng hoặc một thanh nhựa chảy tác dụng lên răng. Nếu phương pháp này được sử dụng, một lớp chất bôi trơn cần được quét lên trên bề mặt răng trước khi thực hiện để tránh côn hay nhựa dính vào bề mặt răng. Tuy nhiên, phương pháp này ít được áp dụng ngày nay.
Nếu thử nghiệm tuỷ xác định được kết quả của các thử nghiệm tuỷ khác, cần điều trị ngay lập tức. Thường một răng nhạy cảm với nhiệt có thể tạo ra các cơn đau tự nhiên khác. Trong trường hợp này bệnh nhân có thể dùng chai đồ uống lạnh để giảm đau (Hình 1-18). Trong các trường hợp trên, tác động lạnh vào răng nguyên nhân có thể loại bỏ đau và khẳng định chẩn đoán. Điển hìh nhất, một răng ffáp ứng với nhiệt và sau đó giảm đau khi bị lạnh thường đã hoại tử.
Lạnh là phương pháp thử nghiệm tuỷ thường sử dụng ngày nay. Để tăng tính chính xác, thử nghiệm lạnh thường đi kèm với thử nghiệm điện để kết quả xác thực hơn. Nếu một răng trường hành, không bị chấn thương không đáp ứng với cả thử nghiệm lạnh và điện, có thể nó đã bị hoại tử. Tuy nhiện, đối với một răng nhiều chân, ít nhất có một chân chứa tuỷ sống, có thể đáp ứng với thử nghiệm lạnh dù các chân khác có tuỷ hoại tử. Thử nghiệm lạnh có thể được sử dụng tương tự như thử nghiiệm nóng, cần được cô lập các răng bằng đê cao su. Kỹ thuật này thường được sử dụng cho bệnh nhân có chụp kim loại sứ hoặc sứ đúc mà không có bề mặt răng tự nhiên nào được phô bày. Một tiện ích nữa của phương phápp này chính làkhông can thiẹp bằng dụng cụ nào khác ngoài đê cao su. Nếu nhà lâm sàng chọn sử dụng bằng thanh nước đá, rất cần thiết phải cô lập răng vì nước đã chảy ra sẽ lan sang các răng và nha chu bên cạnh, gây ra đáp ứng sai.
Khí Carbondioxit đông lạnh cũng được sử dụng để tìm đáp ứng dươn tính nếu mô tuỷ sống còn trong răng. Một nghiên cứu chỉ ra răng các răng sống sẽ đáp ứng với cả Co2 và đá lạnh- tạo ra đáp ứng nhanh hơn.  CO2 còn được cho là hiệu quả hơn khi đánh giá đáp ứng tuỷ ở những răng có chụp toàn phàn mà không thể thử nghiệm bằng phương pháp thử điện. Để thử nghiệm người ta chuẩn bị một thanh CO2 bằng cách bơm CO2 vào một ống nhựa thiết kế đặc biệt (HÌnh 1-19). Thanh CO2 này được đặt lên bề mặt ngoài của một răng tự nhiên hoặc có chụp. Nhiều răng có thể thử nghiệm với chỉ một thanh CO2.
Các răng nên được cô lập và các mô mềm trong miệng nên được bảo vệ bởi gạc 2×2 hoặc bông gòn cuộn
để CO2 không tiếp xúc trực tiếp với các cấu trúc này. Do nhiệt độ của CO2 đặc biệt thấp (-69ºF tới -119ºF; -56ºC tới -98ºC ), có thể gây ra bỏng mô mềm. Các nhà nghiên cứu đã chứng minh rằng trên các răng đã nhổ việc thử nghiệm với CO2 có thể làm giảm nhiệt độ trong lòng tuỷ nhiều và rõ rệt hơn các chất làm lạnh khác hay đá cục. Các nghiên cứu  cững cho thấy sử dụng CO2 trên các răng không tạo ra các tổn thương không hồi phục cho mô tuỷ hoặc tạo ra nứt men răng.
Một phương pháp phổ biến của thử nghiệm lạnh là xịt chất làm lạnh. Dễ sử dụng, có sẵn và cung cấp các kết quả chính xác, tương tự như sử dụng CO2. Một trong những sản phẩm hiện tại chứa 1,1,1,2- tetrafluoroethane, không có hại cho tầng ozon và thân thiện với môi trường. Nó có nhiệt độ -26,2ºC.Chất xịt này hiệu quả nhất khi được sử dụng trên răng thông qua viên bông nhỏ #2 (Hình 1-20). Trong một nghiên cứu , nhiệt độ trong lòng tuỷ giảm rõ rệt khi đắp bông #2 chứa chất làm lạnh. Bông thấm chất làm lanh nên được đắp lên phần giữa mặt ngoài của răng hoặc chụp răng. Cũng như các phương pháp thử tuỷ khác, các răng bên cạnh và “bình thường” khác nên được thử nghiệm để thiết lập một phản ứng nền. Có vẻ như CO2 và chất xịt lạnh có nhiều ưu điểm các phương pháp thử lạnh khác và tương đương hoặc hiệu quả ơn các thử nghiệm điện trong việc nhận định độ sống tuỷ.
Hình 1-20: A- Bình chứa chất lạnh. B, bông cuộn có thể sử dụng để tạo ra một viên bông lớn hoặc cuộn bông cỡ #2 (rộng) có thể được sử dụng để đắp chấp làm lạnh lên bề mặt răng. B,Viên bông nhỏ #4 không thể tạo ra bề mặt tiếp xúc đủ rộng như bông #2, do đó không được sử dụng để thử nghiệm lạnh. C, Viên bông lớn được xịt chất làm lạnh và sẵn sàng đắp lên bề mặt răng (A, Courtesy Coltene/Whaledent, Cuyahoga Falls, Ohio)
Một nghiên cứu  so sánh khả năng của phương pháp thử nghiệm nhiệt và điện trên tuỷ để ghi lại sức sống của mô tuỷ. Độ nhạy cảm, là khả năng của một test nhận diện răng có bệnh lý, là 0.83 ở thử nghiệm lạnh và 0.86 ở thử nghiệm nóng và 0.72 ở thử nghiệm điện. Điều này có nghĩa là thử nghiệm lạnh có khả năng nhận diện 83% các răng có tuỷ hoại tử, trong khi đó thử nghiệm nhiệt nóng chỉ dừng ở mức 72%.Nghiên cứu tương tự đánh giá tính đặc hiệu cảu ba loại thử nghiệm tuỷ này. Đặc hiệu là khả năng của một test có khả năng nhận diện răng không có bệnh lý. 93% các răng có tuỷ khoẻ mạnh được nhận diện đúng nhờ cả test lạnh và điẹn, trong khi đó chỉ có 41% các răng tuỷ khoẻ mạnh được nhận biết đúng qua thử nghiệm nhiệt nóng. Từ các kết quả thử nghiệm ta rút ra răng thử nghiệm lạnh có độ chính xác 86%, điện 81% và nhiệt nóng 71%.
Điện
Tiếp cận độ sống của tuỷ thường được thực hiện bởi thử nghiệm điện trên tuỷ hoặc/và thử nghiệm lạnh.
Khả năng sống của tuỷ được xác định bằng độ toàn vẹn và sức khoẻ của hệ thống tuần hoàn, không phải chỉ là đáp ứng của các sợi thần kinh trong tuỷ. Mặc dù nhiều tiến bộ khoa học giúp nhận biết độ sống của tuỷ thông qua nền tảng là hệ cấp máu, kỹ thuật này không đủ chính xác tại thời điểm hiện tại để được sử dụng như một công cụ thử nghiệm lâm sàng tin cậy.
Thử nghiệm tuỷ điện có các giới hạn trong việc cung cấp thông tin về độ sống của tuỷ. Đáp ứng của tuỷ với thử nghiệm điện không cho biết sức khoẻ mô hoặc bệnh lý của tuỷ. Đáp ứng của tuỷ với dòng điện chạy qua chỉ kích hoạt vài sợi thần kinh có trong tuỷ và có khả năng đáp ứng. Các thông tin số trên máy thử điện chỉ có giá trị nếu số liệu khác biệt hoàn toàn với các thông số trên một răng bình thường ở trên cùng bệnh nhân và đầu electrode được đặt ở vị trí như nhau ở cả hai răng.Tuy nhiên, trong hầu hết các trường hợp, đáp ứng thường được ghi lại là có hoặc không. Các nghiên cứu đã chỉ ra thử nghiệm tuỷ bằng điện chính xác nhất khi có tuỷ hoại tử. Máy thử điện tuỷ không hoạt động trừ khi thám trâm được đặt tiếp xúc với cấu trúc răng tự nhiên. Với các lưu ý toàn cầu về kiểm soát nhiễm khuẩn, bệnh nhân có thể được yêu cầu đặt một hoặc nhiều ngón tay trên thám trâm để hoàn thiện dòng điện đối với một số loại máy; tuy nhiên, hoạt động môi có thể ảnh hưởng tới bệnh nhân trong việc giữ máy thử tuỷ. Việc sử dụng găng tay cao su giúp nhà lâm sàng cách điện.  Sử dụng đúng đắn máy thử điện đòi hỏi các răng được đánh giá phải cô lập tốt và thấm khô. Một răng chứng của dạng răng đang thử nghiệm và cùng vị trí trên cung hàm cần được thử trước để thiết lập đáp ứng nền tảng và cung cấp cho bệnh nhân nhận biết thế nào là cảm giác “ bình thường”. Răng nghi ngờ nên được thử nghiệm ít nhất hai lần để xác định kết quả. Đầu của thám trâm thử tuỷ phải được phủ với nước hoặc các chất trung tính có dầu. Chất trung tính hay được sử dụng nhất chính là kem đánh răng. Đầu thám trâm nên được đặt ở 1/3 mặt cắn ở mặt ngoài răng dược thử nghiệm. Một khi thám trâm tiếp xúc với răng, bệnh nhân được đề nghị chạm hoăc giữ thám trâm (Hình 1-21,A).3  Điều này sẽ hoàn thiện dòng điện kín chạy trong răng. Bệnh nhân được hướng dẫn bỏ ngón tay ra khỏi thám trâm khi có cảm giác” ấm”, “đau nhói” trong răng. Đọc chỉ số trên máy thử điện (Hình 1-21B) và đánh giá khi toàn bộ các răng phù hợp đều được thử nghiệm và các kết quả thu được từ các thử nghiệm khác.
Nếu răng có chụp toàn phần hoặc có phục hồi lớn, kỹ thuật chia cầu cần được thực hiện để đưa dòng điện tới bất kì cấu trúc răng tự nhiên nào. Đầu của một trâm nội nha được phủ bởi kem đánh răng hoặc các chất trung tính khác đặt tiếp xúc với răng tự nhiên. Đầu của thám trâm thử điện phủ một ít kem đánh răng và đặt tiếp xúc cạnh của trâm nội nha. Bệnh nhân hoàn thiện dòng điện như trên. Nếu không có cấu trúc răng tự nhiên nào cần thực hiện các thử nghiệm khác như nóng lạnh.
Như đã đề cập ở trên, các nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê giữa các kết quả thử nghiệm tuỷ thu được giữa máy thử nghiệm điện và các phương pháp nhiệt, mặc dù thử nghiệm lạnh có vẻ cho kết quả thuyết phục hơn đối với các bệnh nhân trẻ ít phát triển chóp. Tuy nhiên,không giống như các thử nghiệm điện, thử nghiệm lạnh có thể cho biết sức khở và độ toàn vẹn của mô tuỷ (ví dụ, không đáp ứng, đáp ứng khoảnh khắc, đáp ứng dài, đau sau khi ngưng tác động). Đó là lý do tại sao cần so sánh kết quả thử nghiệm với các phương pháp khác. Cho tới khi các phương pháp thử tuỷ được sử dụng để xác định hệ tuần hoàn của tuỷ trở nên ít tốn thời gian và tăng nhạy cảm, các thử nghiệm điện và nhiệt vẫn là lựac họn để xác định độ sống của tuỷ.
 
Hình 1-21A, Hình ảnh của một máy thử điện với thám trâm đi kèm. Đầu thám trâm sẽ được phủ chất trung tính như kem đánh răng và đặt ở một cấu trúc răng tự nhiên. Bệnh nhân sẽ kích hoạt hệ thống này bằng cách đặt ngón tay lên phần kim loại của thám trâm. B, Hình ảnh của một máy thử điện có màn hình kiểm soát: Nút bấm bên phải của hệ thống kiểm soát mức độ dòng điện đi qua răng. Phần màn hình nhựa bên trái cho thấy các thông số thử nghiệm tuỷ. Thước đo số chạy từ 0-80. (Courtesy SybronEndo, Orange,Calif).
Hình 1-22 Nellcor OxiMax N-600x Oxi kế (Courtesy Nellocor Puritan Bennett [Boulder, Colo]; một
phần của Coviden)
Đo lưu lượng laser doppler (LDF)
LDF là một phương pháp được sử dụng để tiếp cận dòng máu lưu thông trong hệ thống vi mạch máu.Mục đích là tỉm ra được dòng máu chảy trong tuỷ. Một diot được sử đụng dể tạo ra một chùm sáng hồng ngoại xuyên qua chụp và buồng tuỷ răng. Chùm tia hồng ngoại bị phân tán khi đi qua mô tuỷ. Nguyên tắc Doppler là chùm ánh sánh sẽ lệch tần số bởi các tế bào hồng cầu chuyển động nhưng vẫn giữa nguyên khi đi qua mô tĩnh. Tần số Doppler trung bình bị lệch sẽ đo được vận tốc của các hồng cầu chuyển động.
Nhiều nghiên cứu đã thấy rằng LDF là một phương pháp chính xác, có thể lặp lại và tin cậy để nhận diện dòng máu chảy trong tuỷ. Mặc dù có nhiều ưu điểm, kỹ thuật này chưa đủ tiến bộ để được sử dụng phổ biến trong nha khoa thực hành. Trong một thử nghiệm lâm sàng có các jig ổn định được chế tạo riêng biệt, LDF ghi lại các thông tin trong vòng gần 1h và không cùng chỉ số. Nếu kỹ thuật này có thể cải thiện và phát triển sao cho LDF có thể thực hiện trong vòng vài phút, nó có thể được sử dụng để thay thế cho thử lạnh và điện.
Như đề cập ở chương 16, một số các vết thương trật khớp răng có thể gây ra các kết quả không chính xác cho thử nghiệm tuỷ bằng điện hoặc nhiệt. LDF được cho là lựa chọn tuyệt vời trong các trường hợp này.
Đo lưu lượng oxy
Một trong những ưu điểm của thử nghiệm tuỷ với các thiết bị như máy đo lưu lượng dòng chảy Doppler laser là chúng thu nhận các dữ liệu dựa trên các kết quả khách quan hơn là các đáp ứng chủ quan của bệnh nhân. Máy đo lưu lượng oxy là một thiết bị không xâm lấn khác (Hình 1-22). Được sử dụng rộng rãi trong y học, nó được thiết kế để đo nồng độ ôxy trong máu và đo mạch. Máy đo mạch lưu lượng oxy hoạt động bằng cách truyền hai bước sóng ánh sáng, đỏ và hồng ngoại, thông qua phần trong suốt của bệnh nhân (một ngón tay, dái tai, hoặc răng). Một số ánh sáng được hấp thụ và truyền qua mô; bao nhiêu lượng hấp thụ phụ thuộc vào mức hemoglobin oxy hoá và khử oxy trong máu. Ở phía đối diện của các mô này, một máy sensor ghi nhận ánh sáng đã hấp thụ, và dựa trên sự khác biệt giữa ánh sáng truyền đi và nhận lại, một máy tính sẽ cho biết mjach và nồng độ oxy bão hoà trong máu. Việc truyền ánh sáng tới sensor đòi hỏi không có các cản trở từ các cấu trúc phục hồi- đôi khi ảnh hưởng tới khả năng làm việc của máy đo mạch và lưu lượng oxy trong thử tuỷ.
Sử dụng máy này để chẩn đoán sức sống của tuỷ có thể cho ra các kết quả trộn lẫn. Một số nghiên cứu cho rằng máy này là phương pháp tin cậy để thử tuỷ. Một số khác cho rằng các dạng máy hiện có này chưa đủ để chẩn đoán có giá trị sức sống của tuỷ. Hầu hết các vấn đề xuất hiện liên quan tới kỹ thuật hiện có. Một số nhà nghiên cứu kết luận răng các thiết bị này thường quá phức tạp và cồng kềnh trong thực hành nha khoa hằng ngày. Tuy nhiên, Gopikrishana và cs phát triển một máy sensor có thể đặt trực tiếp lên răng để kiểm tra sức sống của tuỷ và cho rằng nó có độ chính xác hơn thử nghiệm nhiệt hay lạnh. Thiết bị này đặc biệt hữu ích để đánh giá các răng có chấn thương, do các răng này thường gây khó khăn để nhận diện độ sống của tuỷ thông qua các thử nghiệm tuỷ thông thường.
CÁC THỬ NGHIỆM ĐẶC BIỆT
Thử nghiệm cắn
Gõ và cắn được chỉ định khi bệnh nhân có cơn đau khi ăn nhai. Thông thường, bệnh nhân có thể không biết chính xác răng nào nhạy cảm với áp lực cắn, và thử nghiệm gõ và cắn có thể giúp định vị răng nào là nguyên nhân. Răng có thể nhạy cảm với cắn khi bệnh lý tuỷ lan rộng tới phần dây chằng nha chu, tạo ra viêm nha chu cận chóp, hoặc độ nhạy cảm có thể là thứ cấp của một vết nứt trên răng. Nhà lâm sàng có thể phân biệt giữa bệnh lý nha chu cận chóp và nứt răng hoặc vỡ múi. Nếu viêm nha chu cận chóp, răng sẽ đáp ứng với thử nghiệm gõ và cắn với cơn đau ở bất kỳ nơi nào khi áp lực đặt lên phần thân của răng. Một răng nứt hoặc vỡ múi có thể chỉ đau khi test gõ và cắn đặt lên một số hướng của múi hoặc một phần của răng (gõ phân ly).
Với thử nghiệm cắn, để chính xác hơn bác sĩ có thể sử dụng một thiết bị để đặt áp lực lên các múi răng độc lập hoặc một vùng của răng. Nhiều loại thiết bị được sử dụng trong thử nghiệm cắn, bao gồm một cuộn bông, tăm, thanh gỗ hoặc bánh cao su. Hiện này có rất nhiều thiết bị được thiết kế đặc biệt chuyên dùng cho thử nghiệm cắn. Dụng cụ Tooth Slooth (Professional Results, Laguna Niguel, CA) (Hình 1-23) và FracFinder (Hu-Friedy, Oakbrook, IL) được xem là hai thiết bị phổ biến nhất để dùng cho thử nghiệm cắn. Cũng như các thử nghiệm tuỷ khác, các răng bên cạnh nên được sử dụng như răng chứng để bệnh nhân nhận biết đáp ứng “ bình thường”. Phần dạng chén nhỏ trên các thiết bị này được đặt trên múi răng thử nghiệm. Áp lực cắn được đặt từ từ cho tới khi đóng hoàn toàn. Áp lực lớn nên được thực hiện trong vài giây, bệnh nhan sau đó được yêu cầu nhả khớp nhanh. Mỗi múi răng trên một ăng cần được thử nghiệm như vậy. Nhà lâm sàng cần ghi nhận lại ở những nơi nào cơn đau xuất hiện trong quá trình cắn hay nhả khớp. Thông thường sẽ có một múi bị vỡ hoặc có nứt răng khi có đau lúc nhả khớp.
 
Hình 1-23 Để xác định răng nào nhạy cảm với lực cắn và phần nào của răng bị nhạy cảm, bệnh nhân cắn trên thanh cắn được thiết kế đặc biệt
Tạo xoang
Tạo xoang là một phương pháp ít dùng hiện nay. Phương pháp này được sử dụng khi tất cả các phương pháp khác không thể cho biết tình trạng của tuỷ. Một ví dụ về tình huống này đó là khi răng nghi ngờ có bệnh lý tuỷ có chụp toàn phần phía trên. Nếu không có kết quả gì khi sử dụng phương pháp thử điện bắt cầu hay test lạnh, ta sẽ sửa soạn một xoang loại I nhỏ trên bề mặt chụp răng. Sử dụng mũi khoan tròn #2 tốc độ cao với nước tưới liên lục. Bệnh nhân không được gây tê trong khi thực hiện và khi bệnh nhân cảm nhận được bất kì cơn đau nào trong quá trình khoan thì báo cho bác sĩ biết. Nếu bệnh nhân cảm giác đau khi mũi khoan chạm ngà, ngừng khoan và phục hồi xoang loại I với chất trám phù hợp. Cảm giác này chi có khi còn một số mô thần kinh ruỷ còn sống, không chắc chắn toàn bộ tuỷ khoẻ mạnh. Nếu bệnh nhân không cảm thấy bất cứ gì khi mũi khoan chạm ngà, có nghĩa là tuỷ đã hoại tử và cần điều trị nội nha ngay.
Thử nghiệm màu và chiếu sáng
Để xác định có vết nứt trên bề mặt răng hay không, ta dùng màu bôi lên phần răng nghi ngờ. Dùng ánhsáng sợi chiếu qua vùng răng. Phương pháp này sẽ được đề cập sâu hơn trong phần nứt và gãy răng.
Gây tê chọn lọc
Khi các hội chứng không được định vị và rõ nét, chẩn đoán là một thử thách ho các nhà lâm sàng. Đôi khi
bệnh nhân không thể xác định được cơn đau ở vùng hàm trên hay hàm dưới. Trong các trường hợp này, khi thử nghiệm tuỷ không thể kết luận được, gây tê chọn lọc có thể hữu ích.
Nếu bệnh nhân không thể xác định cung hàm nào bị đau, nhà lâm sàng nên gây tê cung hàm trên trước.
Điều này được thực hiện bằng cách gây tê dây chằng nha chu. Gây tê vào phần răng sau nhất ở ¼ cung hàm nghi ngờ, bắt đầu từ rãnh lợi phía xa. Gây tê sau đó theo hướng phía trước, mỗi lần một răng, cho tới khi hoàn toàn không cảm thấy cơn đau. Nếu sau một thời gian phù hợp, cơn đau vẫn không biến mất, nhà lâm sàng nên lặp lại quá trình này với cung hàm dưới. Cần phải hiểu rằng gây tê dây chằng có thể làm tê răng kế bên, và do đó phù hợp để nhận biết cung hàm nào hơn là một răng nào chính xác bị đau.
CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
 
Phim chụp trong miệng
Một số ít các thử nghiệm chẩn đoán cung cấp các thông tin cần thiết như phim chụp răng. Vì lý do này, nhà lâm sàng đôi khi thường chẩn đoán xác định quá sớm khi chỉ dựa vào phim chụp. Tuy nhiên, hình ảnh chỉ là một mặt, và nếu không tương ứng với tiền sử và dấu hiệu lâm sàng, hình ảnh Xquang có thể khiến chẩn đoán sai giữa bệnh lý và bình thường (Hình 1-24). Do kế hoạch điều trị cần được dựa trên chẩn đoán, nếu chỉ nhờ phim Xquang, ta có thể điều trị không phù hợp. Không nên chụp phim quá nhiều,chỉ cần hai hình ảnh trước điều trị với góc chụp khác nhau là đủ. Tuy nhiên, đôi khi trong các trường hợp khó, cần phải có nhiều phim chụp nếu có nhiều chân răng, nhiều ống tuỷ, tổn thương tiêu, sâu răng, tổn
thương phục hồi, gãy chân hoặc đang trong quá trình phát triển chân răng.
Hình ảnh bệnh lý nội nha trong phim Xquang đôi khi mang tính chủ quan cao. Trong một nghiên cứu của Goldman và cs,chỉ có 50% các trường hợp đánh giá phim chụp được cho là có bệnh lý khi được đọc bởi hai nhà nội nha, ba sinh viên năm hai và các giáo sư chẩn đoán hình ảnh. Bên cạnh đó, khi các ca được đánh giá sau nhiều tháng, các nhà đánh giá chỉ đồng ý với với chẩn đoán trước đó của họ 75%-83%. Do đó, sự cần thiết của các công cụ chẩn đoán, các test thử nghiệm là quan trọng để so sánh với các hình ảnh trên phim chụp.
Với phim hai chiều tiêu chuẩn, các nhà lâm sàng thường chiếu tia thông qua vật chụp và thu nhận hình ảnh với tấm phim hoặc máy nhận kỹ thuật số (sensor). Hình ảnh có thể thay đổi phụ thuộc vào nguồn tia. Do đó, xây dựng hình ảnh ba chiều đòi hỏi không chỉ có kiến thức về răng bình thường và bệnh lý mà nhà lâm sàng còn phải biết cách tạo hình của phim chụp. Các yếu tố giải phẫu ở gần phim có thể thay đổi nhất là khi có góc chụp thay đổi theo chiều ngang hoặc dọc (Hình 1-25). Điều này có thể giúp ích trong việc xác định các chân răng phụ, vị trí bệnh lý và các cấu trúc bị ẩn. Thay đổi góc chụp ngang và dọc có thể cung cấp thêm thông tin về bệnh lý và giải phẫu có giá trị. Nếu thay đổi góc dọc sai, có thể khiến chân ngoài của răng hàlm ớn hàm trên bị che bởi cung gò má. Thay đổi góc ngang sai có thể tạo ra hình ảnh một chân răng duy nhất khi răng có hai chân.
Nói chung, khi một bệnh lý nội nha xuất hiện trên phim, có vẻ sẽ có hình ảnh mất xương ở vùng cận chóp. Viêm nhiễm trong vùng tuỷ răng sẽ lan tới vùng ngoài xương ổ răng kế cận. Bệnh lý có thể có thể xuất hiện như sự giãn rộng hoặc đứt gãy của lá cứng- hình ảnh phổ biến khi một răng không còn sống- hoặc có vùng thấu quang tại chóp của một chân hoặc xương ổ răng kế cận ở chẽ hoặc ống tuỷ phụ. Hoặc cũng có thể không có bất cứ sự thay đổi trên phim nào, ngay cả khi có áp xe cận chóp cấp.
Hình 1-24 Hình ảnh trên phim cho thấy một tổn thương cận chóp kết hợp với răng chết tuỷ; tuy nhiên,răng còn sống. Hình ảnh mất xương ở chóp thực ra là thứ cấp của mô u xương răng
Hình thái đa dạng của bệnh lý xương trên phim x quang thường có liên hệ với chân một răng và cách thức chúng lan toả tới xương vỏ và xương xốp. Các thay đổi trên phim từ mất xương sẽ không được ghi nhận nếu mất xương chỉ ở trong xương xốp. Tuy nhiên, các bằng chứng xquang của bệnh lý sẽ được quan sát một khi mất xương lan rộng tới đường nối xương vỏ và xương xốp, như minh hoạ của Bender và Seltzer, người tạo ra các tổn thương nhân tạo trên xương chết và đánh giá trên phim Xquang. Theo nghiên cứu này, các tác giả báo cáo vì sao một số răng thường dễ có các thay đổi trên phim hơn các răng khác, phụ thuộc vào vị trí giải phẫu của chúng.Các phát hiện này cho thấy rằng hình ảnh trên phim chụp của các bệnh lý nội nha thường liên hệ với mối tương quan giữa chóp răng với đường nối xương vỏ- xương xốp ở bên cạnh chúng. Hầu hết các răng trước và răng hàm nhỏ được ở vị trí gần đường nối xương vỏ-xương xốp. Vì lý do này, bệnh lý cận chóp của các răng này thường phát hiện sớm hơn. So sánh như trên, các chân răng xa của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới và các chân răng của răng hàm lớn thứ hai hàm dưới thường hoàn toàn nằm trong xương xốp, như các răng hàm hàm trên, đặc biệt là các chân răng phía khẩu cái. Các tổn thương cận chóp từ các chân răng này sẽ lan rộng trước khi chúng đạt tới đường nối xương vỏ-xương xốp và được nhận diện là bệnh lý trên phim. Do các lý do này, điều quan trọng là loại trừ khả năng bệnh lý tuỷ trong trường hợp không có sự thay đổi trên phim nào.
Nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng tới chất lượng đọc phim, bao gồm khả năng của người chụp, chất lượng phim chụp, chất lượng nguồn phơi tia, chất lượng quy trình rửa phim, và khả năng đọc phim. Kiểm soát tất cả các yếu tố trên là thử thách khó khăn nhưng là trọng tâm nhằm đạt được sự phân tích phim chính xác.
 
Hình 1-25 Hình ảnh phim chụp chỉ 2 chiều, và thường khó để phân biệt các vật cản trở A, Khi nguồn tia trực tiếp vuông góc với vật phủ, hình ảnh thu được không có sự phân biệt các vật với nhau. Tuy nhiên, khi nguồn tia ở góc của các vật chồng nhau, hình ảnh thu được cho thấy có sự phân định rõ từng vật thể. B, Vật ở gần phim nhất sẽ di chuyển ít nhất, với vật ở gần nguồn tia sẽ di chuyển xa nhất.
Hình 1-26 Phim kỹ thuật số có ưu điểm hơn phim thông thường là hình ảnh có thể cải thiện và  có màu, thích hợp để giải thích cho bệnh nhân.
Phim chụp kỹ thuật số
Một kỹ thuật để kiểm soát chất lượng chẩn đoán hơn phim thông thường là phim kỹ thuật số. Kỹ thuật này đã có mặt gần 20 năm nay nhưng gần đây mới có được những bước tiến vượt bậc nhờ công cụ chụp và phần mềm thân thiện sử dụng dễ dàng. Đây là một kỹ thuật đơn giản để thu nhận, xem xét, định lượng, cải thiện và lưu trữ hình ảnh phim một cách dễ dàng và tái sử dụng lại mà không tốn nhiều thời gian.
Phim kỹ thuật số sử dụng phim không có tia X và không đòi hỏi quy trình hoá học. Thay vào đó, một sensor được sử dụng để thu nhận hình ảnh tạo bởi nguồn tia. Sensor này được điều khiển trực tiếp và nối với một máy tính tại chỗ, thu nhận các tín hiệu và sử dụng phần mềm đặc biệt, chuyển đổi tín hiệu thành hình ảnh số hai chiều, và sau đó sẽ được chỉnh sửa và thể hiện trên màn hình. Hình ảnh được lưu trữ trong hồ sơ của bệnh nhân, chỉ cần kết nối là có thể tham khảo khi cần. Loại hình này được trình bày kỹ hơn ở chương 5 và chương 28,29.
Việc xem một hình ảnh phim kỹ thuật số với độ phân giải cao cho phép đọc phim nhanh và dễ dàng cho cả bệnh nhân và nhà lâm sàng. Hình ảnh xuất hiện hầu hết trung thực, ít bị xé rách hay biến đổi vì quá trình hoá học. Nhà lâm sàng có thể phóng to thu nhỏ để quan sát rõ ràng hơn các cấu trúc giải phẫu và trong một số trường hợp có thể tô màu để phục vụ cho việc giải thích cho bệnh nhân (Hình 1-26).
Cho tới nay, phim Xquang thường có độ phân giải cao hơn một chút so với các phim kỹ thuật số, khoảng 16 đường đôi/mm(lp/mm). Tuy nhiên, một số sensor được chế tạo để có độ phân giải hơn 22 lp/mm. Dưới điều kiện tốt nhất, mắt người có thể nhìn thấy khoảng 10 lp/mm, đây là mức thấp nhất của các hệ thống kỹ thuật số. Các sensor kỹ thuật số thường nhạy cảm hơn nhiều với bức xạ hơn phim Xquang thường, nên bảo vệ bệnh nhân khỏi phơi nhiễm xạ tốt hơn.
Chất lượng chẩn đoán của kỹ thuật mắc tiền này được cho thấy là ngang bằng với các phim Xquang truyền thống chất lượng hoàn hảo.Tuy nhiên, phim kỹ thuật số có ưu điểm là giảm sai lệch chẩn đoán do quá trình rửa và tạo phim, đồng thời giúp chỉnh sửa, đo đạc, lưu trữ, nhân bản một cách hoàn hảo. Vào năm 1998, hiệp hội nội nha Mỹ (Chicago, IL) cho rằng “ phim kỹ thuật số sẽ nhanh chóng thay thế phim Xquang thông thường.”
Phim cắt lớp Cone-beam
Cho tới 10 năm trước, phim chụp răng vẫn chỉ là giới hạn trong 2 chiều không gian. Nhưng chúng có các hạn chế về tưởng tượng 3 chiều, do đó phim chụp cắt lớp vi tính với chùm tia hình nón đã ra đời. Mặc dù được phát minh vào đầu những năm 1980, thiết bị dạng này đầu tiên được sử dụng trong nha khoa vào năm 1998.  Hầu hết các máy này giống với thiết bị chụp phim toàn cảnh, bệnh nhân cũng đứng thẳng trước một máy chiếu tia, và các vùng chụp được thu nhận với sensor phía đối diện (Hình 1-27). Các thông tin được thể hiện dưới nhiều lát cắt trong nhiều chiều không gian và bác sĩ có thể tiếp cận các mô của bệnh nhân theo ba chiều không gian (Hình 1-28 và 1-29). Các phần mềm đa dạng được sử dụng để chuyển đổi hình ảnh và truyền hình ảnh cho các nhà lâm sàng khác.
Nói chung, nhà lâm sàng nha khoa sẽ muốn tầm nhìn được giới hạn trong vùng hàm trên và hàm dưới. Tuy nhiên, nhiều thiết bị có khả năng thu nhận nhiều hình ảnh rộng hơn để thêm các cấu trúc vùng được tái hiện. Nhà lâm sàng có thể khám phá các vùng ngoài nha khoa, như phát hiện chứng phình mạch nội sọ, đe doạ sự sống.Nguồn bức xạ của CBVT khác với các thiết bị hai chiều khác do chùm tia hình nón. Bên cạnh đó, khác với các hình ảnh thu nhận dưới dạng pixel của phim thông thường, CBVT sử dụng cac voxel là các pixel ba chiều. Kết hợp các voxel sẽ tạo ra hình ảnh 3 chiều có thể cắt lớp ở nhiều mặt phẳng (Hình 1-30). Một trong những ưu điểm của thiết bị này là có thể tăng độ phân giải, giúp quan sát rõ nét các cấu trúc giải phẫu. Sự phát triển  vùng giới hạn của thiết bị có thể giảm giá thành so với các máy đắt tiền, giúp sử dụng rộng rãi hơn trong phòng nha.
Hình 1-27 Máy chụp cắt lớp vi tính với chùm tia hình nón Accuitomo 80 3D (Courtesy J.Morita USA, Irvine, Calif)

Hình 1-28 Cắt lớp vi tính với chùm tia hình nón có thể thu nhận, lưu trữ, và tạo ra hình ảnh phim trong các mặt phẳng khác nhau (Courtesy J.Morita USA, Irvine, Calif)
 
Hình 1-29 Cắt lớp vi tính với chùm tia hình nón có ưu điểm là phát hiện các bệnh lý trong xương hoặc kết hợp với răng mà không bị cản trở bởi các cấu trúc giải phẫu. Các mặt phẳng có thể quan sát là đứng dọc, ngang và đứng ngang (Courtesy J.Morita USA, Irvine, Calif).
Hình 1-39 Nguồn tia xạ dạng nón. Sensor thu nhận dưới dạng voxel, là pixel ba chiều, giúp cho việc tái tạo hình ảnh.
Phim hai chiều có hai giới hạn là không thể phát hiện các bệnh lý ở mô xương xốp do ảnh hưởng của xương vỏ và bị hiện tượng chồng chéo các cơ quan. Năm 1961, Bender và Seltzer cho thấy các tổn thương nhận tạo trên xương xốp không phát hiện được trên phim trừ khi nó lớn quá đường nối xương xốp và xương vỏ. Do đó, viêm nhiễm trong xương xốp không được phát hiện sớm. Tình trạng này được giải quyết với CBVT vì nó không ảnh hưởng bởi sự che trùng các cấu trúc. Năm 2007, Lofthag-Hansen và cs  nghiên cứu 48 răng có “ vấn đề nội nha” sử dụng cả phim cận chóp thông thường và CBVT. Các phim chụp thông thường chỉ phát hiện bệnh lý trên 32 răng trong khi CBVT có thể tìm ra 42 răng. Bên cạnh đó 53 chân răng từ những răng này cho thấy có bệnh lý riêng của chúng thể hiện qua phim thường quy và khi sử dụng CBVT, số lượng là 86 chân răng phát hiện có bệnh lý. Nakata và cs  cho thấy mất xương cận chóp kết hợp như thế nào với chân răng khẩu cái trên phim CBVT sau khi không quan sát được trên phim thường quy. Việc chồng các cấu trúc giải phẫu có thể giảm khả năng phát hiện các tổn thương xương. Đặc biệt đối với xoang hàm, hốc mắt, xương mũi, xương gò má, lỗ và ống răng cửa, đường chéo xương hàm dưới, lỗ cằm, các tuyến dưới lưỡi, lồi rắn dễ trùng lên chân răng và khó phân biệt trong phim thường quy. Các nghiên cứu của Cotton và cs  Velvart cho thấy CBVT cho kết quả chính xác các tổn thương bệnh lý và cận chóp trong 78 trường hợp. Tuy nhiên, khi thực hiện phim thường quy trong các trường hợp này, chỉ 78% được phát hiện.CBVT không được coi là giải pháp thay thế phim thường quy mà chỉ để hỗ trợ. Mặc dù rất chi tiết trong nhiều mặt phẳng quan sát, có thể không rõ nét các chi tiết nếu lát cắt không nằm trong vùng có bệnh lý (Hình 1-31). Trong tương lai, CBVT sẽ được sử dụng nhằm phát hiện các bệnh lý do răng và không do
răng (Hình 1-32).
Hình 1-31 A, Phim chụp 2 chiều cho thấy sâu răng dưới rìa gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên. Tuy nhiên, bệnh nhân đau khi ăn nhau ở răng hàm lớn thứ hai. B, CBVT cho thấy có áp xe kết hợp của chóp chân răng hàm lớn thứ hai hàm trên. Sự mất xương không được quan sát thấy trên phim 2 chiều vì bị che bởi xoang hàm, gò má, và xương vỏ.
GÃY CHÂN RĂNG VÀ NỨT
Do sự đa dạng của nứt răng, chúng được biểu hiện với các hội chứng khác nhau, khiến cho việc chẩn đoán trở nên khó khăn. Việc phát hiện nứt gãy ảnh hưởng tới tiên lượng của răng liên quan. Do đó, bất kì vết nứt nào cũng cần được phát hiện trước khi điều trị nha khoa. Các vết nứt này có thể nhẹ như các đường xước men hoặc có thể nặng khi sâu và vỡ múi. Các vết nứt gãy có thể ảnh hưởng tới tuỷ răng, hoặc chia răng thành hai phần riêng biệt. Vết nứt gãy có thể chéo, về phía cổ, lấy bỏ phần thân và sau đó có thể hay không phục hồi phần còn lại. Các hội chứng có thể nhẹ, trung bình hoặc nặng hoặc không có hội chứng gì cả. Do tỉ lệ gãy và nứt răng cao nên chúng tôi trình bày làm sao để xử lý và tiên lượng các tình huống này.
Dạng nứt
Có nhiều dạng nứt được phân loại trong y văn. Bằng cách định nghĩa được dạng nứt, có thể xác định điều trị và tiên lượng, chi tiết trong chương 17. Không may thay, thường khó xác định vết nứt sâu tới đâu cho tới khi nhổ răng. Do đó, xác định vết nứt thường là dự đoán hơn là đưa ra chẩn đoán xác định. Nứt răng được chia làm ba loại chính:
-Đường xước
-Vết nứt
-Tách chân
Đường xước là các vết nứt khu trú ở men răng không sâu xuống ngà và thường xuất hiện tự nhiên hoặc sau khi chấn thương. Chúng thường xảy ra ở răng vĩnh viễn và nhiều hơn ở các răng sau. Nếu ánh sáng sợi quang có thể xuyên qua thân răng, chúng giúp phát hiện các vết xước này chỉ trên bề mặt răng. Thường không có triệu chứng, không cần điều trị ngoại trừ lý do thẩm mỹ.
Vết nứt sâu hơn tới ngã răng và thường mở rộng về phía gần hoặc xa, bao gồm cả đường rìa. Nhuộm màu và chiếu ánh sáng giúp nhận biết các gãy nứt này. Hội chứng đi kèm thường từ không có cho tới các cơn đau nặng. Vết nứt trên răng không khiến răng bị chẻ làm đôi, nhưng nếu để chúng như vậy, có thể gây khớp cắn chạm sớm, dẫn tới chẽ đôi răng. Một răng nứt gãy có thể được điều trị bằng phục hồi đơn giản, nội nha, hoặc nhổ răng phụ thuộc vào hướng và độ mở rộng của vết nứt, mức độ của hội chúng và khả năng loại bỏ được hội chứng hay không. Xử lý lâm sàng vết nứt do đó khó khăn và đôi khi không thể thực hiện.
Sự kết hợp các yếu tố, triệu chứng và dấu hiệu, cho phép nhà lâm sàng kết luận sự có mặt của bệnh lý đặc hiệu với thuật ngữ hội chứng. Tuy nhiên, nhiều dấu hiệu và triệu chứng một chân răng gãy có thể xảy ra khiến việc chẩn đoán khách quan khó khăn hơn. Vì lý do này, thuật ngữ hội chứng chân răng nứt  nên tránh.Các yếu tố chủ quan và khách quan nhìn thấy trong 1 trường hợp gãy răng thường khác nhau, do đó chẩn đoán có xu hướng đoán trước hơn. Bệnh nhân lúc này cần được giải thích và thông tin về tiên lượng răng, mức độ thành công hạn chế, sự đồng thuận của bệnh nhân với quá trình điều trị.
Chẽ đôi chân thường xuất hiện khi nứt lan rộng từ một mặt tới mặt kia của răng, khiến răng bị chia làm hai.Nếu vết nứt chéo, một phần sẽ nhỏ hơn và sẽ bị lấy bỏ, phần còn lại có thể vẫn được phục hồi, ví dụ như gãy múi. Tuy nhiên, nếu vết gãy mở rộng dưới mức xương ổ răng và tác động lên tuỷ răng có thể không thể phục hồi và nội nha không đạt được tiên lượng tốt.
Tiên lượng phù hợp trước điều trị là bắt buộc, nhưng rất khó đối với các răng nứt gãy. Do đó nhà lâm
sàng cần quyết định điều trị tiếp tục hay tránh điều trị các trường hợp chia đôi răng.
Gãy dọc chân răng
Như đã đề cập ở trên, các răng nứt thường có nhiều biểu hiện, và đôi khi khó xác định. Một trong những
lý do gây ra bệnh lý nội nha là gãy dọc chân răng, gãy năng kéo dài dọc theo chiều dài thân răng. Thường lan vào tuỷ và nha chu. Chúng có thể ở giữa thân răng hoặc chéo dọc các bờ rìa. Các khía cạnh này có thể thấy trước khi điều trị nội nha hoặc thứ cấp khi điều trị nội nha hoặc sau khi điều trị hoàn thành. Do chẩn đoán gãy dọc khó khăn, chúng thường khó nhận ra. Và có tiên lượng xấu. Do đó, chẩn đoán sự có mặt của chúng là bắt buộc với điều trị phục hồi và nội nha do chúng ảnh hưởng tới thành công của điều trị. Do độ nghiêm trọng của chúng, nên chúng tôi phân tích kỹ lưỡng hơn về gãy dọc chân răng dưới đây.
NGUYÊN NHÂN GÃY DỌC CHÂN RĂNG
Gãy dọc chân răng thường bắt nguồn từ một chấn thương vật lý, cắn sớm, các thói quen cận lâm sàng lặp lại hoặc nhai quá sức, hoặc bệnh lý tiêu chân.Tuy nhiên, nguyên nhân phổ biến là do điều trị nha khoa. Các quy trình điều trị nha khoa như đặt chốt và pin ngà hoặc các phục hồi trong thân răng cũng có thể dẫn tới gãy dọc (Hình 1-33). Các quy trình nha khoa phổ biến gây gãy dọc bao gồm điều trị nội nha.Trước điều trị, các răng đã trải qua điều trị nội nha cần phải chẩn đoán có gãy dọc chân răng hay không. Các răng đã điều trị nội nh sẽ dễ gãy hơn vì giảm cấp nước.Tuy nhiên, các nghiên cứu sau này cho thấy không có sự khác biệt giữa tính chất ngà sau khi điều trị nội nha với trước đó.Mặc dù các đặc điểm vật lý của ngà không bù trừ với điều trị nội nha, việc mở đường vào và tạo hình tuỷ quá mức cũng tăng khả năng làm gãy do giảm lượng ngà. Do đó, chân răng yếu hơn và dễ gãy dọc. Các lực trong lòng ống tuỷ khi bị áp lực nén của trám bít cũng gây ra gãy dọc chân răng.
Hình 1-32. A, Phim chụp cận chóp cho thấy có sự mất xương chóp trên răng hàm lớn thứ hàm dưới, nghi ngờ bệnh lý chóp. B, CBVT cho thấy vết tuyến nước bọt của hàm dưới ở vùng chóp và mặt trong của răng hàm lớn thứ hai hàm dưới, bao gồm tổn thương Stafne. C, Mặt cắt ngang ở vùng răng hàm lớn thứ hai hàm dưới và tổn thương Stafne trên mặt trong của hàm dưới.
Hình 1-33 Phục hồi trong thân răng không khít gây ra lực nén trong răng và dẫn đến gãy dọc. A, Phim chụp của răng hàm nhỏ thứ hai hàm dưới (inlay vàng) cho thấy mất xương diện rộng cận chóp và quanh chân răng, đặc biệt ở phía xa. B, Tuỷ răng không còn sống, túi nha chu hẹp sâu 12mm ở mặt ngoài của răng. Sau khi nhổ răng, mặt xa được khám. C, Khi phóng lớn(*16), mặt xa của chân răng có gãy dọc theo hướng chéo. Tương tự, đặt một chốt không phù hợp có thể gây ra sự tăng áp lực trong chân răng và gãy dọc. D, Phim chụp cho thấy khoảng cân xứng giữa phần trám và thành tuỷ, nghi ngờ gãy dọc chân răng. E, Sau khi nhổ răng, chân răng được quan sát dễ dàng hơn.
XÁC ĐỊNH MỘT GÃY DỌC CHÂN RĂNG
Thường có xu hướng chủ quan hơn khách quan, khiến chẩn đoán có vẻ nghệ thuật hơn khoa học, nhưng để phát hiện sớm cần phải thật khôn khéo. Có nhiều phát hiện giúp nhà lâm sàng nghi ngờ có gãy dọc chân răng. Tiền sử y khoa và nha khoa rất quan trọng. Bên cạnh đó, cần sự hỗ trợ của khám lâm sàng, nha chu và chụp phim. Răng thường đau, từ nhẹ tới nặng. Khi một răng đau, bệnh nhân thường than phiền khi cắn hoặc tác động vào răng theo một hướng nhất định. Bên cạnh đó vị trí giải phẫu của răng cũng quan trọng. Răng hàm lớn thứ hai thường có tỉ lệ gãy dọc cao nhất, sau đó là răng hàm lớn thứ nhất hàm trên và răng hàm nhỏ hàm trên. Các múi phụ, cản trở khớp cắn hay cắn sớm cũng là những yếu tố cần quan tâm.
TIỀN SỬ Y KHOA
Có vẻ như không liên quan khi sử dụng tiền sử y khoa để phát hiện gãy dọc chân răng. Nhưng một chấn thương hàm mặt có thể giúp ta chẩn đoán phân biệt. Ví dụ, bệnh nhân có rối loạn động kinh thường dễ chấn thương răng, nghiến răng (Hình 1-34). Thêm vào đó, bệnh nhân bị lên cơn đau tim, sốc, hoặc mất nhận thức có thể bị chấn thương răng. Đi kèm là gãy dọc thân răng.
TIỀN SỬ NHA KHOA
Để phát hiện gãy dọc chân răng, bác sĩ thường hỏi các câu hỏi về tiền sử nha khoa. Ví dụ như bệnh nhân có thói quen nhai đá hoặc các thói quen cận chức năng khác. Cũng có bệnh nhân phàn nàn” răng chỉ đau khi cắn theo hướng này”. Hoặc “ răng đau khi cắn trúng hạt cherry” có thể là dấu hiệu của một gãy dọc chân răng.Đau tại chỗ sau khi đặt phục hồi thân răng cũng có thể là một lý do. Đôi khi các phục hồi thân răng cũng có thể bị bong tróc, gãy vỡ và gây ra gãy thân răng. Khi gãy chóp, có thể dùng phương pháp điều trị nội nha ngược dòng (Hình 1-35). Quy trình nội nha thực hiện tốt nhưng không đạt được sự liền thương cũng có thể cho biết một gãy dọc thân răng.
Hình 1-34. Chấn thương vật lý ừ một vết thương do thể thao hoặc chấn thương động kinh, nếu không
được xử lý dẫn tới gãy dọc chân răng. Vết gãy này xuất hiện lúc 7 tuổi sau khi lên cơn động kinh.
ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG CỦA GÃY DỌC THÂN RĂNG
Thăm khám vết nứt  một vết gãy dọc chân răng có thể quan sát thấy đôi khi trên lâm sàng. Sử dụng kính hiểu vị có thể phát hiện vết nứt và gãy trên thân và chân. Để đánh giá rõ hơn, cần tác dụng một áp lực lên múi răng bên cạnh vết nứt (Hình 1-36). Thông thường, tác động lên múi có thể phát hiện răng chẻ đôi
Cảm giác chọn lọc gãy dọc chân răng có thể cho các cảm giác chọn lọc khi răng bị gõ ở nhiều hướng riêng biệt,dùng cán gương gõ hoặc thanh cắn để phát hiện cơn đau ở bề mặt nhai của răng. (hình 1-20)
Điều trị phục hồi Các chân răng bị gãy dọc thường có phục hồi hoặc sâu răng. Ngoại trừ các vết thương trật khớp, các bệnh lý hệ thống , hoặc các quy trình phẫu thuật có thể khiến chết tuỷ, gãy dọc chân răng có thể là một trong những nguyên nhân chết tuỷ (Hình 1-37). Một răng có bệnh lý tuỷ và răng trụ của cầu có thể có gãy dọc chân răng. (Hình 1-38).
 
Hình 1-35. Nhiễm khuẩn tuỷ là nguyên nhân gây ra gãy dọc. A, Phim chụp cho thấy phục hồi ngược
dòng từ chóp của chân răng gần của răng hàm lớn thứ nhất bên trái hàm dưới. B, Hình ảnh cho thấy phục hồi trực tiếp chân răng. C, Sau hơn 1 năm, phục hồi bị bong và gây ra gãy dọc chân răng
Độ vặn xoắn trong khi ăn nhai của cầu răng khiến chân răng trụ dễ gãy dọc. Các triệu chứng từ một răng có phục hồi thân răng nên là đối tượng nghi ngờ gãy dọc. Nhìn chung, nhà lâm sàng nên để ý tớ các lý do khiến răng bị đau và chết tuỷ.
Các ống thông xoang bên cạnh răng cũng sẽ đặt câu hỏi có gãy dọc hay không. Do gãy răng có thể ít nhất ở hai mặt của răng, vùng nhiễm khuẩn có thể dẫn lưu ở nhiều vùng.
Sử dụng kính hiển vi Dùng dể phát hiện sự gãy dọc trước khi tiến hành điều trị nội nha (HÌnh 1-39).Bộc lộ phẫu thuật Nhằm xác định vết gãy dọc của một răng. Tạo vạt niêm mạc màng xương toàn bộ. Chỉ cần kích thước nhỏ là đủ, do một khi có gãy dọc, chỉ cần lấy bỏ mô u hạt là có thể quan sát được. (Hình 1- 40).
Nhuộm màu và chiếu sáng,chất methylen có thể thấm vào vùng gãy. Chiếu đèn cũng hữu ích trong trường hợp này (Hình 1-41), dùng ở vùng nối xương răng-men răng (CEJ) có thể thấy được vết gãy. Răng gãy chặn đường ánh sáng. Mặc dù sự có mặt của vết gãy là hiển nhiên khi dùng màu nhuộm và chiếu sáng, độ sâu không thể xác định chính xác.
ĐÁNH GIÁ PHIM XQUANG GÃY DỌC CHÂN RĂNG
Đôi khi có thể phát hiển gãy dọc chân răng trên phim Xquang (HÌnh 1-42). Tuy nhiên, hầu hết các vết gãy trên một mặt phẳng khó xác định trên phim cận chóp. Trong một nghiên cứu sử dụng các răng đã nhổ, các nhà nghiên cứu xác định rằng một gãy dọc chân răng có thể thể hiện trên phim chụp khi mặt phẳng gãy lệch 4 độ (Hình 1-43).
Ngoài ra có thể dùng phim cắt lớp vi tính để xác định, tuy nhiên không thực tiễn ở phòng răng.
Xương răng ngắt quãng Khi có gãy dọc, đôi khi xương răng bị ngắt quãng và cắt chéo chân răng. Đây là hiện tượng trồi xương răng do vùng gãy, sau khi quan sát được trên phim chụp. Tuy nhiên dễ gây lầm lẫn với chất trám (Hình 1-44)
Mất xương dạng vòng ,khi răng chết tuỷ, mất xương ở chóp hay gặp. Tuy nhiên khi có gãy dọc, mất xương sẽ tạo ra hình ảnh vầng (halo-lke) hay dạng J98 (hình 1-45)
Mất xương cô lập Chỉ có mất xương ở một răng không kèm bệnh lý nha chu (Hình 1-46) có thể cho thấy gãy dọc chân răng hoặc chẻ đôi
Khi chẩn đoán gãy dọc chân răng, nhà lâm sàng có thể dựa vào các yếu tố sau:
-Khoảng ống tuỷ rộng so với răng bên cạnh (Hình 1-47)
-Vùng thấu quang giữa trục dọc của vật liệu trám (hoặc chốt) và thành tuỷ (HÌnh 1-48)
-Sự kết hợp mất xương ở phía gần và xa của chân răng.
Hình 1-36 Khó chẩn đoán gãy dọc chân răng cho tới khi loại bỏ phục hồi thân răng. A, Phim chụp cho thấy không có gãy. B, Tuy nhiên, khi loại bỏ thân và chốt, quan sát thấy vết gãy. C, Đôi khi dùng lực đẩy dọc vủa thân răng lâm sàng để quan sát gãy chân
ĐÁNH GIÁ NHA CHU CỦA GÃY DỌC CHÂN RĂNG
Điển hình là gãy dọc chân răng đi kèm với mất xương. Điều này gây ra thiếu hụt xương và dạng mất xương chữ V. Túi nha chu kết hợp với mất xương thường đơn độc, hẹp và sâu (Hình 1-49). Tổn thương tương tự có thể xuất hiện 180 độ đối diện với tổn thương này. Khi thám trâm nha chu đưa vào túi nha chu, nó được kéo căng trong túi.
TIÊN LƯỢNG GÃY DỌC CHÂN RĂNG
Tiên lượng tốt nếu vết gãy thân răng được quan sát thấy với mảnh không chuyển động và bệnh nhân không có triệu chứng, không có các tổn thương răng khác.Tiên lượng trung bình nếu răng nhạy cảm với vết gãy mặt nhai, các mảnh đối diện không di chuyển.
Bệnh nhân nên hiểu răng điề trị nội nha không thể giải quyết chắc chắn các triệu chứng (hình 1-39). Nếu thực hiện nội nha, thành trong ống tuỷ cần được thăm khám kỹ để xác định vết gãy đã tới vùng ống tuỷ chưa. Nếu có. Bệnh nhân được tư vấn về tiên lượng, răng có thể phục hồi với dán dính thân răng, sử dụng chốt nên hết sức tránh và nên đặt phục hồi toàn phần với tăng cường múi.
Tiên lượng kém nếu các mảnh di động hoặc gãy mặt nhai, tiên lượng kém.Thường khó quan sát bằng mắt thường sự di động các mảnh gãy, nên cần phóng to. Nếu tuỷ hoại tử, túi nha chu sâu, nghi ngờ gãy dọc, răng cần nhổ bỏ.
Hình 1-37. Một răng không có sâu răng hoặc phục hồi có vẻ như còn sống. A, Phim chụp cho thấy phục hồi ở xa buồng tuy, răng chết và có triệu chứng. B, Khám khớp cắn, vết nứt ở gờ xa. C, Sau khi nhổ răng, phía gần của chụp và chân răng không có dấu hiệu gãy. D, Tuy nhiên, mặt xa của chụp và chân cho thấy gãy. E và F, Khi thân răng cắt ngang, vết nứt lan tới buồng tuỷ.
Hình 1-38A. Cầu răng tạo lực chéo lên răng trụ, đặc biệt với răng cắm chốt. B, Hàm bán phần tháo lắp mở rộng phía xa có thể khiến răng trụ bị quá tải, dễ gãy dọc chân răng
Hình 1-39 Phim chụp không đủ để phát hiện gãy dọc. A, Răng hàm nhỏ thứ hai hàm dưới hoại tử, phục hồi không che kín buồng tuỷ. B, Thành tròng buồng tuỷ phóng to 12 lần cho thấy vết gãy dọc.
ĐAU QUY CHIẾU (HAY XUẤT CHIẾU)
Sự cảm nhận cơn đau ở một phần trong cơ thể xa so với nguồn gây ra cơn đau đó được gọi là đau quy chiếu. Khi cơn đau không do răng được tạo thành ở răng, các răng có thể đau cùng với các vùng khác như đầu hoặc cổ (Xem Chương 3). Điều này khiến chẩn đoán trở thành thử thách, vì bệnh nhân nhấn mạnh cơn đau nằm trong răng ở một vùng nào đó, trong khi thật sự nó tới từ một răng cách xa có bệnh lý tuỷ. Sử dụng các test thử điện, các nhà nghiên cứu tháy răng bệnh nhân có thể xác định răng nào bị kích thích trong 37.2% và ba răng ở vùng đau 79.5%, cho thấy ngay chính bệnh nhân cũng khó phân biệt vị trí của cơn đau tuỷ.
Đau quy chiếu từ một răng thường do sự kích thích dây thần kinh C của tuỷ răng, dây truyền tín hiệu chẩm do đó khi bị kích thích sẽ tạo ra một cơn đau nhói, kéo dài, cường độ mạnh. Các răng trước hiếm khi có đau quy chiếu tới các răng hoặc hàm khác trong khi đó, các răng sau thường truyền đau tới cung hàm đối diện hoặc tới vùng lan cận nhưng hiếm khi tới các răng trước. Các răng sau hàm dưới có xu hướng truyền cơn đau quy chiếu tới vùng kế cận hơn các răng cùng loại ở hàm trên. Một nghiên cứu cho thấy khi các răng hàm thứ hai bị kích thích bởi dòng điện, bệnh nhân có thể phân biệt chính xác cung hàm nào đau trong 85%, so sánh với tính chính xác ở răng hàm thứ nhất là 95% và 100% của các răng trước.Các tác giả nhấn mạnh rằng khi bệnh nhân cảm thấy đau đầu tiên, đây là lúc họ phân biệt các răng đau chính xác nhất.
Do đau quy chiếu phức tạp khi chẩn đoán, nhà lâm sàng cần chắc chắn rằng chẩn đoán chính xác để bảo vệ bệnh nhân khỏi điều trị nha khoa hoặc y khoa không cần thiết.
Hình 1-41. Đôi khi không có dấu vết rõ nét một răng vì sao có triệu chứng. Phim chụp cho thấy răng hàm lớn thứ hai hàm dưới với phục hồi lớn trung bình (A); test tuỷ cho thấy tuỷ chết. không có nứt khi chiếu đèn (B). tuy nhiên, bằng cách đặt nguồn sáng cường độ cao trên bề mặt răng, một vết nứt chân được quan sát thấy ở mặt ngoài (C) và mặt trong xa (D)
Hình 1-42 Vết nứt chân răng dọc chuyển biến thành rãnh nứt sâu đôi khi dễ chẩn đoán trên phim
 
Hình 1-43. Mặc dù các răng nứt không quan sát rõ trên phim, góc chụp phim là cần thiết để có thể dễ dàng quan sát hơn. A, một răng nứt không được quan sát trên phim chụp răng hàm nhỏ thứ nhất hàm dưới. B- Tuy nhiên, nếu chỉ cần thay đổi góc chụp ngang, phần nứt sẽ rất rõ nét.
Hình 1-44. Sau khi trám bít, vật liệu trám được đẩy qua các ống tuỷ phụ. Tuy nhiên, đôi khi vật liệu bị đẩy ra vùng ngoài răng do vùng nứt. Có thể chẩn đoán nhờ điểm này phần nứt chân răng
Hình 1-45 Thường trên phim răng nứt là một dạng mất xương có dạng J, thấu quang với phần xương mất về phía chóp và tăng về phía cổ một bên chân
 
Hình 1-46. Mất cương nha chu mở rộng chung quanh một răng cô lập, các răng kế bên bình thường có
thể đề xuất nứt chân răng
Hình 1-47 Khi có sự mất tỉ lệ về độ giãn rộng chân răng ở vùng tuỷ so sánh với các răng kế bên, như răng hàm thứ hai hàm dưới này, chân răng có thể bị nứt dọc.
Hình 1-48. Khoảng trống giữa phục hồi và thành tuỷ có khả năng cao là răng nứt
 
Hình 1-49. Khi có tổn thương nha chu hẹp, cô lập, với cấu trúc nha chu kế bên trong khoảng bình thường, thường xuất hiện khuyết xương với nứt dọc chân răng (A-B). Răng hàm lớn thứ hai hàm dưới cho thấy dạng tổn thương này, quan sát được khi mở rộng bằng phẫu thuật (C-E)
PHÂN LOẠI LÂM SÀNG CÁC BỆNH LÝ TUỶ VÀ CẬN CHÓP
Nhiều công trình được thực hiện qua các năm để phát triển một phân loại bệnh lý tuỷ và cận chóp đầy đủ. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu chỉ ra không có sự liên hệ tuyệt đối nào giữa các hội/triệu chứng lâm sàng và bệnh lý mô học cho các tình trạng lâm sàng đó.Thuật ngữ được sử dụng là các thuật ngữ sinh học đôi khi không diễn tả chính xác tình trạng tuỷ và các mô nâng đỡ nha chu. Do việc lấy tuỷ để xét nghiệm mô học không thực tế, các phân loại lâm sàng được phát triển để quyết định kế hoạch điều trị. Nhìn chung, các phát hiện chủ quan và khách quan được sử dụng để phân loại bệnh lý nghi ngờ, với việc so sánh các mô bệnh và mô khoẻ.
Vào 10/3/2008, Tổ chức nội nha Mỹ đã thực hiện hội nghị thuật ngữ chẩn đoán nhằm chuẩn hoá các thuật ngữ sử dụng để phân loại các bệnh lý tuỷ và cận chóp. Những thuật ngữ như cấp và mãn tính, có triệu chứng hay không triệu chứng, và chóp, cận chóp, quanh chân được sử dụng để miêu tả các trường hợp lâm sàng tương tự. Hội nghị được tổ chức để thiết lập sự đồng nhất trong thuật ngữ chẩn đoán khi viết sách hoặc tạp chí nghiên cứu, cũng như giảng dạy trong trường học. Mặc dù phân loại chẩn đoán chuẩn hoá còn là một chủ đề nghiên cứu, hy vọng trong thời gian tới chúng ta sẽ có một bộ thuật ngữ chẩn đoán thống nhất. Cho tới thời điểm này, các thuật ngữ mô học như “ viêm nhiễm tuỷ” hay “ tuỷ nhiễm khuẩn” cần nên tránh. Các thuật ngữ này chỉ miêu tả tình trạng mô học của các mô liên quan, và chúng không thể xác định tình trạng chính xác mà không lấy bỏ hoặc xem xét dưới kính hiển vi các mô ảnh hưởng. Thuật ngữ và phân loại sau đây dựa trên Bảng nội nha Mỹ (ABE) vào năm 2007.
BỆNH LÝ TUỶ
 
Tuỷ bình thường
Răng với tuỷ bình thường không có bất kỳ triệu chứng gì. Tuỷ răng sẽ đáp ứng với các thử nghiệm tuỷ và các triệu chứng xảy ra thông qua test nhẹ, không làm bệnh nhân khó chịu, và biến mất sau vài giây. Trên phim chụp, có nhiều mức độ vôi hoá tuỷ nhưng không có tiêu, sâu răng hoặc lộ tuỷ cơ học. không có điều trị nội nha nào được chỉ định cho các răng này.
Viêm tuỷ hồi phục
Khi tuỷ trong răng bị kích ứng, bệnh nhân cảm thấy không thoải mái nhưng khi hết kích thích, cảm giác trở lại bình thường, thì được phân loại viêm tuỷ hồi phục. Các yếu tố kích thích bao gồm sâu răng, lộ ngà,điều trị nha khoa trước đó, và phục hồi bị hư hỏng. Loại bỏ phục hồi các yếu tố nguyên nhân sẽ giải quyết được các triệu chứng trên. Đôi khi nếu có lộ ngà, mà không có bằng chứng bệnh lý tuỷ, thể hiện bởi các cơn đau hồi phục nhanh, nhói khi có kích thích nhiệt độ, cơ học, hoá học, sờ nắn. Trường hợp này gọi là nhạy cảm ngà. Lộ ngà ở cổ răng thường hay gặp.
Hình 1-50. Các ống ngà được lấp đầy bởi dịch- khi bị kích thích sẽ gây ra cảm giác. Các thay đổi nhiệt độ, khí, thẩm thấy có thể tạo ra quá trình kích thích các sợi A-delta
Như đề cập ở các chương sau, dòng chảy trong các ống ngà kích thích các tế bào tạo răng và dây A-delta trong tuỷ răng nhằm tạo nên một cơn đau răng hồi phục nhanh, nhói (hình 1-50). Các ống này càng mở rộng, dòng chảy trong chúng càng chuyển động và ngà răng càng bị kích thích hơn. Khi chẩn đoán, cần phân biệt nhạy cảm ngà với cơn đau tuỷ hồi phục, thứ cấp do sâu răng, chấn thương hoặc các phục hồi hư hỏng. Các câu hỏi chi tiết về điều trị nha khoa trước đó, khám lâm sàng và chụp phim sẽ giúp phân biệt nhạy cảm ngà với các bệnh lý tuỷ khác đồng thời chỉ định điều trị hợp lý.
Viêm tuỷ không hồi phục
Khi mức độ bệnh lý được chuyển tới viêm tuỷ không hồi phục, điều trị với loại bỏ mô tuỷ nhiễm bệnh là cần thiết. ABE phân loại viêm tuỷ không hồi phục có triệu chứng và không triệu chứng.
VIÊM TUỶ KHÔNG HỒI PHỤC CÓ TRIỆU CHỨNG
Răng được phân loại có viêm tuỷ không hồi phục có triệu chứng cho thấy có các cơn đau tự nhiên và không liên tục. Khi có tác động thay đổi nhiệt độ (nhất là với các kích thích lạnh), răng có các cơn đau mạnh và kéo dài sau khi dừng kích thích. Cơn đau nhói và cường độ cao, tại chỗ hoặc lan toả. Thông thường không có thay đổi hoặc rất ít trên phim Xquang ở phần nha chu cận chóp. Khi chuyển biến nặng, có hiện tượng giãn dây chằng và vôi hoá chân răng hoặc buồng tuỷ. Các phục hồi sâu, sâu răng, lộ tuỷ hoặc các tác động lên tuỷ trực tiếp hay gián tiếp có thể nhìn thấy trên phim hoặc lâm sàng, hoặc dựa vào tiền sử bệnh. Điển hình khi không được điều trị, tuỷ sẽ bị hoại tử.
VIÊM TUỶ KHÔNG HỒI PHỤC KHÔNG TRIỆU CHỨNG
Đôi khi, sâu răng lớn không tạo ra bất kì triệu chứng nào, kể cả khi trên phim và lâm sàng quan sát thấy sâu răng đã mở rộng tận vào tuỷ. Nếu không điều trị, răng có thể trở nên có triệu chứng hoặc bị hoại tử tuỷ. Trong trường hợp viêm tuỷ không hồi phục không triệu chứng, điều trị nội nha có thể thực hiện càng sớm càng tốt để không chuyển biến qua các cơn đau nặng nề cho bệnh nhân.
Tuỷ hoại tử
Khi tuỷ hoại tử, phần máu nuôi dưỡng sẽ không còn tồn tại và các dây thần kinh tuỷ cũng không hoạt động. Đây là trường hợp lâm sàng duy nhất có thể miêu tả trực tiếp tình trạng mô học của tuỷ. Tình trạng này thường xảy ra sau khi có viêm tuỷ không hồi phục có hoặc không triệu chứng. Sau khi tuỷ hoàn toàn bị hoại tử, răng sẽ trở nên không còn triệu chứng cho tới khi nó phát triển thành có triệu chứng do bệnh lý lan toả tới phần nha chu cận chóp. Với tuỷ hoại tử, tuỷ không đáp ứng với thử nghiệm điện hoặc lạnh. Tuy nhiên, với thử nghiệm nóng, có thể có các kích thích tuỷ. Đáp ứng này có thể do dòng chảy hoặc khí trong lòng ống tuỷ nở rộng và truyền tới vùng quanh răng. Như đề cập ở trên, chấn thương răng khiến nó thiếu đáp ứng với thử nghiệm tuỷ và giống như tuỷ hoại tử. Do đó, cần phải tìm hiểu kỹ tiền sử. Tuỷ hoại tử có thể một phần hoặc toàn phần và có thể không bao gồm tất cả các ống tuỷ của một răng nhiều chân. Do đó, răng có thể có các triệu chứng gây bối rối và khi thử nghiệm tuỷ có thể có đáp ứng ở chân này nhưng không ở chân kia. Răng có thể có các triệu chứng của viêm tuỷ không hồi phục có triệu chứng.
Sau khi trở nên hoại tử, trong ống tuỷ sẽ có sự tăng sinh vi khuẩn. Khi có nhiễm khuẩn ( hoặc chất độc vi khuẩn của vùng bị nhiễm khuẩn) lan ra tới vùng dây chằng quanh răng, răng sẽ đáp ứng với gõ hoặc có các cơn đau tự nhiên. Sự thay đổi trên phim chụp rõ nét, cho thấy tổn thương thấu quang cận chóp. Răng có thể rất nhạy cảm với nhiệt độ, đặc biệt là nóng hay ngay cả nhiệt độ ấm trong khoang miệng, và êm dịu hơn khi gặp lạnh. Như đề cập phía trên, có thể dựa vào cơn đau để xác định được răng bị hoại tử.
Đã điều trị
ABE đề nghị một phân loại chẩn đoán lâm sàng cho các ca từng được điều trị không phẫu thuật với trám bít hệ thống ống tuỷ bằng các vật liệu trám bít. Trong trường hợp này, răng này thường có hoặc không các triệu chứng và đòi hỏi các quy trình nội nha không hoặc có phẫu thuật để giữ răng. Trong hầu hết các trường hợp, không có đáp ứng tuỷ khi thử nghiệm.
Điều trị ban đầu trước đó
ABE cũng đề xuất một phân loại chẩn đoán lâm sàng khác cho những trường hợp đã từng thực hiện nội nha một phần. Các răng trong phân loại này bao gồm có trải qua các quá trình lấy tuỷ buồng hoặc lấy tuỷ toàn bộ trước khi điều trị chân răng. Trong hầu hết trường hợp chủ yếu là quá trình lấy tuỷ buồng hoặc toàn bộ cho điều trị cấp cứu với các ca viêm tuỷ không hồi phục có hoặc không triệu chứng. Ở một số các trường hợp khác, các quy trình này có thể thực hiện một phần như điều trị tuỷ sống, chấn thương răng, sinh chóp răng hoặc đóng chóp răng. Ở thời điểm các ca có điều trị ống tuỷ chân răng, không thể đạt được một chẩn đoán chính xác.
BỆNH LÝ CHÓP (CẬN CHÓP)
 
Mô chóp bình thường
Phân loại này này là tiêu chuẩn để phân biệt với các quá trình bệnh lý khác. Trong phân loại này, bệnh nhân không có triệu chứng về đáp ứng răng khi gõ hoặc sờ nắn. Phim chụp cho thấy hình ảnh lá cứng liên tục, nguyên vẹn và vùng dây chằng quanh răng chung quanh chóp răng bình thường.
Viêm nha chu chóp có triệu chứng
Một răng có viêm nha chu chóp có triệu chứng thường có đáp ứng đau cấp với lực cắn hoặc gõ. Răng này có thể có hoặc không đáp ứng với các thử nghiệm tuỷ và phim chụp hoặc hình ảnh cho thấy có sự giãn rộng dây chằng hoặc có thấu quang chóp kết hợp với một hoặc tất cả các chân.
Viêm nha chu chóp không triệu chứng
Một răng có viêm nha chu chóp không triệu chứng thường không có triệu chứng lâm sàng, Răng này không đáp ứng các thử nghiệm tuỷ và phim chụp hoặc hình ảnh có thể cho thấy thấu quang chóp. Răng ngày cũng không có cảm giác khi cắn nhưng cho “ cảm giác lạ” khi gõ.
Áp xe chóp cấp tính
Một răng có áp xe chóp cấp tính có thể đau cấp khi chịu áp lực cắn, gõ, và sờ nắn. Răng này có thể không đáp ứng với các test thử nghiệm tuỷ và có thể cho thấy nhiều mức độ lung lay răng. Phim chụp hoặc hình ảnh cho thấy có độ giãn rộng dây chằng nha chu đến thấu quang chóp. Vùng sưng có thể trong miệng và mô mặt cạnh răng nguyên nhân với mức độ khác nhau. Bệnh nhân thường sốt, có các hạch cổ và dưới hàm, sờ mềm.
Áp xe chóp mãn tính
Một răng có áp xe chóp mãn tính thường không thể hiện các hội chứng lâm sàng. Răng này có thể không đáp ứng với các test thử tuỷ và phim chụp hoặc hình ảnh cho thấy thấu quang phía chóp. Răng cũng thường không có cảm giác khi có áp lực cắn nhưng có thể “ cảm giác lạ” khi thử nghiệm gõ. Do đó, cần phân biệt với viêm nha chu chóp không triệu chứng vì có thể có đường dẫn lưu qua ống thông xoang (ống dò).
CƠN ĐAU KHÔNG DO RĂNG
Nếu tất cả các quy trình thử nghiệm hoàn thành và cho thấy cơn đau không phải bắt nguồn từ răng, bệnh nhân sẽ được chuyển tới trung tâm đau hàm mặt để thử nghiệm chuyên sâu. Các phân loại chẩn đoán chi tiết của vấn đề này sẽ được đề cập trong chương 3.
TÓM TẮT
Nội nha là một chuyên ngành đa diện, với nhiều mức độ điều trị với từng ca riêng biệt. Nhà lâm sàng phải luôn trau dồi để nâng cao khả năng nhằm thực hiện chính xác các quy trình nội nha ví dụ như tăng khả năng quan sát bằng cách sử dụng DOMs, tìm lỗ chóp răng chính xác nhờ máy định vị, sử dụng các công cụ hình ảnh hiện đại để chụp phim, v.v. Thực hành phải đi kèm với nong rửa và tạo hình ống tuỷ một cách tinh tế với các máy siêu âm và dụng cụ NiTi bên cạnh các công cụ tay quay tự động. Nhiều tiến bộ mới trong ngày nha khoa giúp bác sĩ đạt được kết quả nội nha thành công và dài lâu. Tuy nhiện, tất cả đều sẽ vô dụng nếu chẩn đoán sai. Trước khi bắt tay vào thực hiện bất cứ điều trị nội nha nào, cần phải trả lời các câu hỏi sau:
-Có phải vấn đề bắt nguồn từ răng không?
-Mô tuỷ trong răng có bệnh lý hay không?
-Vì sao có bệnh lý tuỷ?
-Đâu là phương pháp điều trị phù hợp nhất
Thử nghiệm, hỏi, và kết nối các lý do nhằm đạt được chẩn đoán chính xác và lên kế hoạch điều trị phù
hợp là điều quan trọng. Nghệ thuật và khoa học chẩn đoán là bước đầu tiên cần phải thực hiện tốt trước khi bắt đầu bất kỳ một điều trị nào.
Phương Thảo – Bàn chải đánh răng

2 comments

  1. Trung Hậu
    Reply

    Cảm ơn các chia sẻ của Bác. Đây là một quyển sách hay, nếu Bác tiện thì cho em xin tên gốc của quyền này. Em xin cám ơn!

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *