Chẩn đoán nội nha

Hầu hết trong các thế kỷ trước, Dr. Hermann Prinz đã viết: “ Mục tiêu của nha khoa lâm sàng… là thực hiện các biện pháp phòng ngừa, loại bỏ các cơn đau, và chữa bệnh. Các mục tiêu này không thể đạt được chỉ với việc sử dụng một số công thức điều trị hay các quy trình cơ học, mà chúng còn phải dựa trên nền tảng kiến thức chuyên sâu về bệnh lý lâm sàng.” Tuyên bố này trở thành một kim chỉ nam trong chẩn đoán. Nhưng các dữ liệu khoa học đến hiện nay vẫn chưa đủ để tạo ra một chẩn đoán lâm sàng chính xác. Dữ liệu cần được diễn dịch và thực hiện nhằm xác định thông tin nào là rõ nét, thông tin nào còn nghi ngờ. Trên thực tế, quy trình xác định sự hiện hữu của một bệnh lý nha khoa là sự kết hợp của nghệ thuật và khoa học nhằm tạo nên một chẩn đoán chính xác.

Mục tiêu của chẩn đoán là xác định vấn đề nào bệnh nhân đang có, và tại sao bệnh nhân lại có vấn đề đó. Chính từ đây sẽ hướng bác sĩ đến điều trị nào cần thực hiện. Không có một điều trị phù hợp nào được khuyến cáo cho tới khi trả lời được tất cả các câu hỏi “tại sao” trên lâm sàng. Do đó, một cách tiếp cận có khoa học, rõ ràng và hệ thống là cần thiết.

Quy trình để thực hiện chẩn đoán nội nha có thể chia ra làm 5 giai đoạn:

-Bệnh nhân nói cho nhà lâm sàng biết vì sao bệnh nhân đến

-Nhà lâm sàng hỏi bệnh nhân về các hội chứng và tiền sử dẫn tới cuộc hẹn này

-Nhà lâm sàng thực hiện các test lâm sàng khách quan

-Nhà lâm sàng kết hợp các thông tin khách quan với các chi tiết chủ quan để tạo ra một chẩn đoán

phân biệt.

-Nhà lâm sàng đưa ra chẩn đoán xác định.

Thông tin là sự kết hợp của cách tiếp cận có tổ chức và hệ thống, đòi hỏi các phân tích lâm sàng rõ ràng. Nhà lâm sàng cần phải tiếp cận vấn để bằng cách chọn lọc các câu hỏi cho bệnh nhân và làm thế nào để hỏi các câu hỏi quyết định. Chú ý lắng nghe là tiên quyết đẻ bắt đầu vẽ nên được hình ảnh vấn đề mà bệnh nhân đang gặp phải. Các test chẩn đoán được sử dụng là khoa học đằng sau việc tạo nên một chẩn đoán xác định.

Không thể chỉ sử dụng nghệ thuật hay khoa học một mình. Thiết lập được chẩn đoán phân biệt trong nội nha đòi hỏi kiến thức chắc chắn, kỹ năng và khả năng phỏng vấn tương tác với bệnh nhân trong buổi khám. Việc đặt câu hỏi, lắng nghe, thử nghiệm test, diễn dịch và cuối cùng là trả lời cho câu hỏi chủ đề “ tại sao” sẽ đưa nhà lâm sàng tới chẩn đoán chính xác cà tăng thành công cho kế hoạch điều trị.

Khi bệnh nhân tới khám nha khoa, rất cần thiết họ phải chuẩn bị thông tin về tiền sử bệnh lý và nha khoa (Hình 1-2 và 1-2). Các mẫu khai này cần được kí và ghi ngày tháng bởi chính bệnh nhân, cung cấp cho nhà lâm sàng các thông tin để tiện tìm hiểu lại (Xem chương 11).

Lý dó mà bệnh nhân tới khám thường quan trọng như các bài test chẩn đoán. Các yếu tố này quyết định cho chẩn đoán chính xác của nhà lâm sàng. Nếu không có các nhân tố chỉ hướng và trực tiếp, các quan sát khách quan có thể dẫn tới một chẩn đoán không chính xác. Nhà lâm sàng có thể tìm tháy các bệnh lý nha khoa, nhưng nó có thể không phải là điều kiện bệnh lý đang khiến bệnh nhân tới khám. Đầu tư tìm hiểu về các lý do tới khám của bệnh nhân có thể cho biết vấn đề này của bệnh nhân là hậu quả của một tình trạng y khoa hay là kết quả của một điều trị nha khoa mới thực hiện. Đôi khi, lý do đến khám chỉ đơn giản là một nhà lâm sàng khác đã khuyên bệnh nhân răng anh ta/cô ta có vấn đề răng miệng trong khi bệnh nhân không có bất cứ triệu chứng nào. Do đó, nhà lâm sàng cần phải rất chú ý tới lý do chính mà bệnh nhân phàn nàn, xác định thời gian của vấn đề và hỏi bệnh nhân các câu hỏi khác bao gồm cả tiền sử và bệnh sử. Để có thể tham khảo trong tương lai hoặc nghi ngờ về chẩn đoán, các lý do mà bệnh nhân tới khám cần được ghi lại, và theo cách diễn giải của bệnh nhân.

Nhà lâm sàng có trách nhiệm tìm hiểu về tiền sử bệnh một cách đầy đủ đối với từng bệnh nhân. Có rất nhiều ví dụ về mẫu dạng tiền sử bệnh, từ nhiều nguồn, hoặc mỗi bác sĩ lâm sàng có thể tự thiết kế mẫu khai cho bệnh nhân. Sau khi bệnh nhân hoàn thiện mẫu khai này, nhà lâm sàng sẽ xem xét các câu trả lời. Mỗi bệnh nhân cần được hỏi lại vào mỗi lần tới khám để xác định họ có thay đổi về thuốc sử dụng hoặc tiền sử bệnh lý hay không. Sự cập nhật thường xuyên và đày đủ tiền sử của bệnh nhân là vô cùng cần thiết nhất là các bệnh nhân nhiều năm sau mới gặp lại.

Đo mạch và huyết áp cần được thực hiện ở mỗi bệnh nhân cho mỗi lần khám. Tăng huyết áp hoặc mạch đập nhanh có thể cho thấy bệnh nhân lo lắng, do đo đòi hỏi một quy trình giảm stress, hoặc cũng có thể cho thấy bệnh nhân có vấn đề về tăng huyết áp hoặc tim mạch khác. Cũng cần phải ghi nhận các dấu hiệu sống vào mỗi lần điều trị đối với các bệnh nhân có vấn đề y khoa đặc biệt. Nhiệt độ của bệnh nhân như sốt hoặc các dấu hiệu nhiễm khuẩn cũng cần được kiểm tra.

Nhà lâm sàng cần đánh giá câu trả lời của bệnh nhân với bảng câu hỏi sức khoẻ dưới hai mức độ: (1) Các tình trạng y khoa và các thuốc đang sử dụng có ảnh hưởng tới cách thức chăm sóc nha khoa sẽ thực hiện và (2) các tình trạng y hoa này có thể bao gồm các bệnh lý răng miệng hay không.

Bệnh nhân với các tình trạng y khoa nguy hiểm đòi hỏi sự thay đổi cách thức điều trị nha khoa hoặc thay

đổi kế hoạch điều trị (Ô 1-1).

 

 

Bên cạnh đó, nhà lâm sàng nên cẩn thận nếu bệnh nhân dị ứng thuốc hoặc các sản phẩm nha khoa, có khớp giả, hoặc cấy ghép nội tạng hoặc dùng thuốc có tương tác xấu với các chất gây tê tại chỗ, giảm đau và kháng sinh.

Những điều trên có vẻ rắc rối nhưng chúng nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tìm hiểu chuyên sâu và đầy đủ tiền sử bệnh trước khi bắt đầu điều trị nha khoa. Có rất nhiều bài báo khoa học và tạp chí cung cấp các phương pháp phù hợp để sử dụng cho bệnh nhân có vấn đề y khoa đặc biệt. Các nguồn này cung cấp chi tiết về các tình trạng y khoa khác nhau và sự thay đổi cách thức điều trị nha khoa như thế nào cho phù hợp.

Rất nhiều tình trạng y khoa có các biểu hiện trong miệng, cần hết sức lưu ý để đưa ra chẩn đoán chính xác. Nhiều biến đổi mô mêm trong miệng xảy ra do dùng thuốc điều trị các vấn đề y khoa khác. Nhiều ví dụ về tác dụng phụ của thuốc là viêm miệng, khô miệng, ban đỏ dưới niêm mạc, bầm, tổn thương niêm mạc dạng lichen, và chảy máu mô mềm.Khi đã đưa ra được chẩn đoán chính xác, nhà lâm sàng phải chú ý tới tình trạng y khoa có thể cho thấy các biểu hiện lâm sàng giống nhue các tổn thương bệnh lý miệng. Ho lao bao gồm nổi hạch bạch huyết ở cổ và hàm dưới khiến có thể chẩn đoán sai rằng hạch hình thành do nhiễm trùng răng.U bạch huyết cũng cho thấy có các vùng sưng bạch huyết như trên. Bệnh nhân rối loạn miễn dịch và bệnh nhân có tiểu đường không kiểm soát có thể có các áp xe trong khoang miệng, cần được phân biệt với áp xe do răng. Bệnh nhân thiếu máu do thiếu sắt, thiếu máu ác tính, ung thư bạch cầu thường mất cảm giác các mô mềm trong miệng. Các biểu hiện này thường khiến việc chẩn đoán khó khăn hơn khi bệnh lý răng miệng khác cũng có ở cùng một vùng trong miệng. Thiếu máu hồng cầu hình lưỡi liềm là một yếu tố phức tạp gây cơn đau xương, gống như cơn đau răng và mất xương lá trên phim chụp, cũng như các tổn thương có nguồn gốc nội nha. Đa u tuỷ có thể gây lung lay răng không có lý do. Xạ trị ở vùng đầu và cổ có thể tănng cảm giác răng và hoại tử xương. Đau dây thần kinh số 5, đau quy chiếu do đau tim, xơ cứng cũng có biểu hiện giống đau răng (Xem chương 3). Viêm xoang hàm trên cấp là tình trạng gây bối rối trong chẩn đoán phổ biến vì nó có biểu hiện giống đau răng ở một phần tư hàm trên phía sau. Trong trường hợp này, các răng ở vùng liên quan thường có nhạy cảm cao với lạnh và gõ, rất giống triệu chứng của cơn đau tuỷ. Điều này cho tháy nhà lâm sàng cần hết sức lưu ý giữa chẩn đoán các bệnh lý nha khoa với các bệnh lý y khoa đi kèm.

Nếu sau khi hoàn thiện khám răng, các thử nghiệm chủ quan khách quan, lâm sàng, các phim chụp không cho thấy được chẩn đoán cho nguyên nhân răng nghi ngờ, có thể cho rằng đó là do vấn đề y khoa hiện hữu của bệnh nhâ. Bên cạnh đó, việc tham khảo ý kiến của bác sĩ điều trị cho bệnh nhân cũng nên được thực hiện.

Thời gian tuần tự xảy ra các sự kiện dẫn tới lý do đến khám của bệnh nhân được ghi lại và gọi là bệnh sử hay tiền sử răng miệng. Thông tin này có thể giúp bác sĩ định hướng loại test chẩn đoán nào cần thực hiện. Bệnh sử bao gồm các hội chứng trong quá khứ và hiện tai, cũng như các quy trình hoặc chấn thương có thể gây ra lý do bệnh nhân than phiền. Các thông tin cần được ghi lại dưới dạng văn bản. Có thể sử dụng các mẫu sẵn trong quá trình hỏi bệnh sử và khám chẩn đoán. Thường sử dụng S.O.A.P có nghĩa là kế hoạch đánh giá chủ quan khách quan cho quá trình chẩn đoán. Ngoài ra còn có các khía cạnh khác được xây dựng như các phần mềm xử lý cho phép ghi lại dưới dạng tập tin điện tử quy trình và thông tin chẩn đoán (Hình 1-3 và 1-4).

Đối thoại giữa bệnh nhân và nhà lâm sàng nên tập trung vào các chi tiết khiến gây ra lý do chính đến

khám. Đoạn đối thoại cần được định hướng bởi nhà lâm sàng để có được các thông tin thời gian cụ thể và chính xác về hội chứng mà bệnh nhân gặp phải cũng như sự phát triển của chúng. Để giúp thông tin rõ ràng hơn, đầu tiên bệnh nhân điền vào mẫu khai tiền sử răng miệng. Sau đó, dựa vào bản mẫu này, nhà lâm sàng sẽ quyết định cách tiếp cận nào sẽ sử dụng để hỏi bệnh nhân. Sự phỏng vấn này đầu tiên sẽ xác định cái gì đã xảy ra nhằm cố gắng xác định sau đó  tại sao vấn đề đó lại xảy ra để đặt mục đích là xác định cái gì là cần thiết để giải quyết lý do đến khám của bệnh nhân.

Sau khi bắt đầu cuộc nói chuỵen và xác định bản chất của phàn nàn, nhà lâm sàng tiếp tục cuộc hội thoại bằng cách ghi lại các di chứng của các hoạt động trước đó nhằm đánh giá vấn đề. Tiền sử răng miệng được chia ra thành 5 hướng cơ bản để hỏi: định vị, bắt đầu, cường độ, các yếu tố kích thích và thời gian kéo dài.

Định vị: “ Bạn có thể chỉ răng nào đau được không?” Thường thì bệnh nhân có thể chỉ hoặc “ vỗ” vào răng bị tác động. Điều này là một yếu tố quan trọng cho bác sĩ vì nó giúp định hướng đâu là nguyên nhân gây ra bệnh lý cho răng đó. Bên cạnh đó, sự định vị cho phép các thử nghiệm chẩn đoán tập trung nhiều hơn vào răng này. Khi các hội chứng không được đinh vị rõ, chẩn đoán sẽ thử thách hơn.

Sự bắt đầu:” Hội chứng đó xuất hiện lần đầu tiên khi nào?”  Một bệnh nhân có hội chứng có thể nhớ được chúng bắt đầu từ khi nào. Đôi khi, bệnh nhân có thể nhớ vấn đề bắt đầu như thế nào: Có thể đau tự nhiên, xuất hiện sau khi khám răng để trám, chấn thương cũng có thể là một nguyên nhân, hoặc cắn vào vật cứng thì các hội chứng này bắt đầu. Tuy nhiên, nhà lâm sàng nên tránh đưa ra một chẩn đoán sớm chỉ dựa trên các yếu tố trên. Các dữ kiện này chỉ góp phần cải thiện quy trình chẩn đoán.

Cường độ: “ Cơn đau ở mức độ nào?” Điều này giúp đánh giá được cơn đau của bệnh nhân nhiều thế nào. Nhà lâm sàng có thể hỏi, “ Với thước đo 1-10, trong đó 10 là nặng nhất thì bạn đánh giá triệu chứng của mình ở mức nào? Theo lý thuyết, một bệnh nhân có thể diễn tả “ cơn đau kinh khủng khi nhai” hoặc nhạy cảm với lạnh nhưng thực tế chỉ cho điểm cơn đau đó 2-3 điểm. Hội chứng này thường trái ngược hoàn toàn với dạng hội chứng có thể xảy ra trong khi ngủ. Thường cường độ được đo một cách chủ quan bởi cần gì để giảm đau ngay, ví dụ như acetaminophen so với narcotic. Cường độ có thể ảnh hưởng tới quyết định thực hiện nội nha hay không.

Các yếu tố kích thích với giảm nhẹ cơn đau: “ Cái gì tạo ra và giảm các hội chứng?” Ăn nhau hoặc thay đổi nhiệt độ tại chỗ thường là những yếu tố kích hoạt cho các cơn đau răng. Bệnh nhân có thể cho biết uống đồ lạnh hoặc nhai cắn có thể khiến “đau”. Bệnh nhân cũng có thể nói đôi khi cơn đau chỉ do một hành động cắn đơn thuần. Nhiều khi bệnh nhân cũng đem tới phòng nha thức uống lạnh trong tay và cho răng các triệu chứng giảm nhanh khi ngậm nước lạnh. Một số triệu chứng có thể được loại bỏ bằng cách không dùng thuốc (Xem chương 19). Cần ghi chú răng các bệnh nhân sử dụng chất giảm đau narcotic có thể có các phản hồi khác biệt với các câu hỏi và test chẩn đoán, điều này có thể ảnh hưởng tính khách quan của kết quả chẩn đoán. Các yếu tố kích thích và giảm nhẹ có thể giúp xác định các test chẩn đoán nào là phù hợp để có được một chẩn đoán khách quan.

Thời gian: “ Các triệu chưng này kết thúc ngay hay kéo dài sau khi bị kích ứng?” Sự khác biệt giữa cảm giác lạnh chỉ thoáng qua và kéo dài nhiều phút có thể xác định chỉ cấn sữa chữa phục hồi hư hỏng hay phải điều trị nội nha. Thời gian triệu chứng kéo dài sau khi kích thích nên được ghi lại như là cảm giác kéo dài bao lâu theo đơn vị giây hoặc phút.

Khi hoàn thành tiền sử răng miệng, nhà lâm sàng sẽ hiểu rõ hơn vấn đề than phiền của bệnh nhân và tập trung và việc đánh giá chẩn đoán khách quan, cho dù pha chủ quan của việc chẩn đoán chưa hoàn thiện và tiếp tục sau nhiều pha đánh giá khoa học và thử nghiệm.

Quy trình chẩn đoán cơ bản bao gồm việc nhà lâm sàng quan sát bệnh nhân khi bắt đầu vào cuộc khám. Các dấu hiệu hạn chế của cơ thể có thể được phô ày, ví dụ như sự mất cân đối khuôn mặt và cổ khi có khối sưng. Một vùng sưng ở mặt có thể được xác định nhiều lần bằng cách sờ nắn khi có một phần u cục xuất hiện một bên. Khi có phần sưng ở cả 2 bên, thông thường sẽ được phát hiện và thông báo bởi chính bệnh nhân; tuy nhiên, đây cũng có thể là dấu hiệu của một căn bệnh hệ thống hoặc là hệ quả của một quá trình phát triển. Sờ nắn cho phép nhà lâm sàng xác định vị trí khối u là tại chỗ hay lan toả, cứng chắc hay lồi lõm- đóng vai trò quan trọng trong việc quyết định phương pháp điều trị phù hợp.

Sờ nắn các hạch bạch huyết dưới hàm và cổ là một phần không thể thiếu của quy trình khám. Nếu có các hạch cứng chắc và mềm dọc theo khối sưng mặt và tăng nhiệt độ, đây có thể là dấu hiệu nhiễm trùng. Quy trình bệnh lý sẽ được chuyển từ trạng thái từ một răng nguyên nhân tại chỗ tới việc lan toả trong cả hệ thống.

Khối sưng ngoài mặt do răng điển hình là kết quả của một nguyên nhân nội nha vì khối sưng lan toả mặt từ áp xe nha chu rất hiếm. Các khối sưng không do răng phải luôn được xem như chẩn đoán phân biệt nếu không tìm thấy răng nguyên nhân. Vấn đề này sẽ được đề cập trong chương tiếp theo.

Một sự thay đổi khuôn mặt dễ thấy nữa đó là sự mất rãnh mũi môi ở một bên mũi (Hình 1-5), đây có thể là một dấu hiệu sớm của tình trạng nhiễm trùng khoảng răng nanh. Hoại tử tuỷ và bệnh lý cận chóp kết hợp một răng nanh hàm trên có thể được coi là nguồn gốc của vấn đề. Răng cửa giữa hàm trên dài hơn có thể kết hợp với khoảng nhiễm trùng răng nanh, nhưng thông thường hầu hết các khối sưng ngoài mặt kết hợp với các răng cửa hàm trên tạo ra một khối sưng môi trên và nền mũi. Nhiễm khuẩn mặt sẽ được đề cập chi tiết trong chương 15.

Khi một vùng nào đó trong miệng bị ảnh hưởng, khối sưng sẽ vượt ra ngoài miệng ở vùng sau má (Hình 1-6). Các khối sưng này thường kết hợp với các nhiễm trùng nguồn gốc chóp chân răng ngoài của các răng hàm nhỏ hàm trên và các răng hàm lớn hàm trên và hàm nhỏ hàm dưới (Hình 1-7_ cũng như các răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới. Răng hàm lớn thứ hai và thứ ba hàm dưới có thể bị ảnh hưởng, nhưng ổ nhiễm trùng kết hợp với hai răng này thường có xu hướng tiến về phía trong. Đối với các nhiễm trùng kết hợp với các răng này, chân răng hàm trên phải nối phía trên chỗ bám của cơ mút vào hàm trên, và chóp răng hàm dưới phải nối phía dưới chỗ bám cơ mút vào hàm dưới.

Khối u ngoài miệng có thể kết hợp với các răng cửa hàm dưới và gây viêm ở cung dưới cằm hoặc dưới hàm (Hình 1-8). Các nhiễm trùng thường kết hợp với bất kỳ răng nào của hàm dưới, lan tới xương ổ răng qua dây chằng và ở phía dưới chỗ bám của cơ hàm móng, được gọi là khối sưng dưới hàm. Chương 15 cho thấy một cái nhìn đầy đủ hơn về nhiễm trùng mặt.

Đường dò xoang nguồn gốc do răng có thể xuyên qua da ra ngoài mặt (Hình 1-9 và 1-10). Những đầu dò này trên da có thể đóng lại một khi điều trị răng nguyên nhân và quá trình liền thương bắt đầu. Sẹo dò có thể dễ dàng quan sát thấy trên bề mặt da ở vùng lỗ mở hơn là ở mô niêm mạc trong miệng (Hình 1-11, xem thêm 1-9). Nhiều bệnh nhân với các ống dò ngoài miệng có thể cho thấy tiền sử điều trị bởi các nhà vật lý tổng quát và da liễu với kháng sinh dắp hoặc uống và/hoặc phẫu thuật nhằm đóng lỗ dò. Đối với những trường hợp đặc biệt này, chỉ khi có các thất bại điều trị, bệnh nhân mới được chuyển tới nha khoa để xác định có nguyên nhân do răng hay không.

Khám ngoài miệng có thể cho bác sĩ một ý tưởng vùng nào trong miệng cần tập trung đánh giá. Các khối

sưng ngoài miệng, các u hạch bạch huyết tại chỗ hoặc các ống dò ngoài miệng có thể cho biết nhiều chi tiết về cấu trúc trong miệng lân cận bị ảnh hưởng.

Cũng như khám răng, đánh giá các mô mềm trong miệng rất cần thiết. Lợi và niêm mạc cần phải khô,nhất là khi thổi hơi hoặc dùng gạc thấm 2x2in. Khi kéo lưỡi và má, tất cả mô mềm cần được đánh giá về màu sắc và kết cấu. Bất cứ tổn thương loét hoặc mới xuất hiện nào cần được ghi nhận lại và nếu cần thiết cần tham khảo ý kiến chuyên gia hoặc sinh thiết.

Các khối sưng trong miệng nên được quan sát và sờ nắn để xác định chúng thuộc dạng lan toả hay chi tại chỗ và chúng cứng chắc hay ở dang chuyển động. Những khối sưng này có thể xuất hiện ở lợi dính, niêm mạc xương ổ răng, đường nối niêm mạc miệng, khẩu cái, hoặc mô dưới lưỡi. Một số phương pháp thử nghiệm khác cần thiết thực hiện để xác định nguyên nhân nội nha, nha chu hay cả hai hoặc do răng hay không.

Khối sưng ở phần trước khẩu cái (Hình 1-12) thường kết hợp hầu hết với ổ nhiễm trùng có tại chóp răng của bên hàm trên hoặc chân trong của răng hàm nhỏ thứ nhất hàm trên. Hơn 50% chóp chân răng cửa bên hàm trên lệch về phía xa hoặc phía trong. Khối sưng phía sau khẩu cái (Hình 1-13) thường liên quan tới chân trong của một trong các răng hàm hàm trên.

Khối sưng trong miệng có mặt ở rãnh niêm mạc miệng (HÌnh 1-14) có thể là kết quả của một ổ nhiễm trùng liên quan tới chóp của chân bất kỳ răng hàm trên nào, thông ra xương ổ răng phía ngoài và phía dưới của điểm bám cơ ở vùng đó của xương hàm (Xem thêm chương 15). Điều tương tự cũng xảy ra với các răng hàm dưới nếu các chóp chân răng ở phía trên mức bám của các cơ và ổ nhiễm trùng sẽ thông ra xương hàm đến mặt. Khối sưng trong miệng có thể xuất hiện trong khoảng dưới lưỡi nếu ổ nhiễm trùng đến từ chóp chân răng lan rộng về phía lưỡi thông qua xương ổ răng và phía trên điểm báo cơ hàm móng. Lưỡi có thể bị đẩy lên và khối sưng sẽ là hai bên do khoảng dưới lưỡi bị dính và không có đường chia giữa. Nếu ổ nhiễm trùng thoát xương ổ răng tới lưỡi với răng hàm và nằm dưới đường bám ở hàm móng, khối sưng sẽ được cho là nằm ở vùng dưới hàm. Các ổ nhiễm trùng nặng bao gồm các răng hàm hàm trên và dưới có thể lan tới vùng cận hầu, gây ra khối sưng trong miệng ở vùng lưỡi gà và hầu. Đây là tình trạng nguy hiểm do chúng có thể bịt đường thở của bệnh nhân.

Đôi khi một nhiễm trùng nội nha mãn tính sẽ dẫn lưu thông qua một đường nối trong miệng ra bề mặt lợi và được gọi là ốngdò xoang. Con đường ngày,đôi khi nối với biểu mô, sẽ mở rộng trực tiếp từ nguồn nhiễm khuẩn tới bề mặt mở, hay còn gọi là lỗ dò, trên bề mặt lợi dính. Như miêu tả ở trên, nó có thể dò ra ngoài miệng. Thuật ngữ rò đôi khi không phù hợp để miêu tả dạng dẫn lưu này. Rò, được định nghĩa là một đường nối bất thường giữa hai bộ phận bên trong hoặc một đường nối giữa hai bề mặt nối biểu mô.

Nghiên cứu mô học phát hiện răng hầu hết các ống xoang không nối với biểu mô thông qua độ dài toàn phần của nó. Harrison và Larson cho răng chỉ  trong 10 ống xoang được nghiên cứu nối với biểu mô. 9 mẫu khác được nối với mô u hạt. Trong một nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn, Baumgartner và đồng nghiệp cho thấy 20/30 mẫu không có biểu mô được mở rộng phía ngoài mức bề mặt niêm mạc sống hàm.

10 mẫu còn lại có một số biểu mô mở rộng từ bề mặt niêm mạc miệng đến tổn thương cận chóp. Sự có mặt hay không của đường biểu mô không được coi như là yếu tố phòng ngừg vuệc đóng ống miễn là nguồn gốc của vấn đề được chẩn đoán rõ răng và được điều trị tối ưu và tổn thương nội nha lành thương. Thất bại của việc đóng đường thông xoang cần nhiều quy trình chẩn đoán hơn để xác định đâu là các yếu tố nguyên nhân hoặc chẩn đoán sai.

Nhìn chung, một ổ nhiễm khuẩn chận chóp có kết hợp với ống thông xoang thường không đau, mặc dù thường có tiền sử đau nhiều cơn trước khi ống được hình thành. Bên cạnh việc tạo ra một đường dẫn nhằm giảm nhẹ sự tiết dịch nhiễm khuẩn và gián tiếp giảm nhẹ cơn đau, ống dẫn xoang có thể giúp xác định nguồn gốc ổ nhiễm khuẩn. Thỉnh thoảng các bằng chứng khách quan như nguồn gốc của ổ nhiễm khuẩn do răng bị thiếu. Lỗ thoát của ống thông xoang có thể được xác định trực tiếp ổ nhiễm khuẩn nằm ngay bên cạnh hay cách xa. Vẽ đường thông xoang có thể chẩn đoán một cách khách quan vị trí của răng nguyên nhân. Để vẽ được con đường này, chúng ta dùng côn gutta percha #25 xuyên vào đầu lỗ dò. Mặc dù sẽ có chút không thoải mái cho bệnh nhân, côn nên được ấn vào cho tới khi cảm nhận được lực cản. Sau khi chụp phim cận chóp, đầu tận cùng của ống thông xoang sẽ được xác định theo đường đi của côn gutta (Hình 1-15). Điều này sẽ giúp nhà lâm sàng xác định răng liên quan, và chi tiết hơn là chân răng nào là nguồn gốc của bệnh lý. Một khi nguyên nhân được tìm thấy và loại bỏ, lỗ dò và ống thông xoang sẽ liền lại trong vòng ít ngày.

Lỗ thoát của ống thông xoang trong miệng thường xuất hiện ở niêm mạc xương ổ răng, trên lợi dính, hoặc thông qua chẽ chân răng hoặc viền lợi. Chúng có thể thoát ra mô mặt ngoài hoặc mặt trong phụ thuộc vào khoảng cách của chóp chân răng tới xương vỏ. Nếu lỗ dò nằm trên viền lợi, thông thường chúng ta sẽ quan sát thấy có tổn thương trên một hoặc hai vùng riêng biệt dọc theo bề mặt chân răng. Khi tổn thương hẹp xuất hiện, chẩn đoán phân biệt có thể bao gồm lỗ dò của một tổn thương nội nha cận chóp, gãy dọc chân răng, hoặc có sự xuất hiện của nứt bề mặt chân. Dạng ống thông xoang có thể phân biệt với tổn thương sớm cận chóp do tạo nang và mất xương xung quanh chân. Các thử nghiệm tuỷ  khác cũg có thể giúp xác định nguyên nhân.

Trong quá trình khám mô mềm, mô cứng xương ổ răng có thể được sờ nắn. Phù nề có thể được xác định khi cảm nhận được khối sưng mô mềm hoặc giãn rộng xương, đặc biệt khi so sánh với vùng bên cạnh hoặc đối diện. Bên cạnh các phát hiện khách quan, nhà lâm sàng nên hỏi bệnh nhân về vùng nào họ thường cảm thấy khác biệt trong quá trình sờ nắn.

Tham khảo các mối than phiền của bệnh nhân có thể chỉ định thực hiện các test gõ cho từng trường hợp.Nếu bệnh nhân có các cảm giác cấp hoặc đau khi ăn nhau, đáp ứng này sẽ nhân lên nhiều khi gõ các răng, và cô lập ngay lập tức hội chứng giữa răng nguyên nhân với các răng khác. Đau khi gõ không cho biết răng còn sống hay chết tuỷ, mà chỉ định sự viêm của dây chằng nha chu (ví dụ viêm nha chu cận chóp có triệu chứng). Vấn đề viêm này có thể thứ cấp sau một chấn thương, điểm chạm sớm, bệnh lý nha chu, hoặc các bệnh lý tuỷ lan tới vùng dây chằng nha chu. Chỉ định đâu là nơi bắt đầu cơn đau được thực hiện mởi các nhân trung não, nhận các thông tin từ các dây thần kinh thụ cảm. Mặc dù vẫn còn tranh cãi, tuy nhiên một số ý kiến cho rằng có vài tế bào thụ cảm nằm trong tuỷ răng; tuy nhiên, chúng thường hoạt động ở vùng dây chằng nha chu. Đó là lý do vì sao rất có để bệnh nhân phân biệt vị trí chính xác của cơn đau răng ở pha sớm của bệnh lý, khi chỉ có sợi C hoạt động. Một khi bệnh lý đã lan toả tới vùng quanh răng, cơn đau có thể được định vị rõ nét hơn, do đó răng nguyên nhân cũng dễ nhận biết hơn bằng cách thử nghiệm gõ và nhai.

Trước khi gõ bất kỳ răng này, nhà lâm sàng nên nói cho bệnh nhân quy trình thực hiện test. Do có sự xuất hiện các hội chứng cấp, gây lên l,o lắng và đáp ứng sai của bệnh nhân, nên việc chuẩn bị bệnh nhân có thể giúp kết quả chính xác hơn. Răng đối diện nên được thử nghiệm trước để kiểm soát, cũng như các răng bên cạnh răng nghi ngờ để chắc chắn có đáp ứng bình thường. Nhà lâm sàng nên khuyên bệnh nhân không nhận diện sự khác biệt giữa các răng, test chỉ được thực hiện với cán của một dụng cụ, như cán gương chẳng hạn (HÌnh 1-6). Các răng nên được gõ đầu tiên ở mặt nhai,và nếu bệnh nhân không cảm thấy bất cứ sự khác biệt nào, test sẽ lặp lại, gõ phía trong và phía ngoài răng. Với bất cứ đáp ứng rõ nét nào, test cùng cần được lặp lại để xác định tính chính xác và  liên tục, đồng thời ghi lại thông tin.

Cũng như thử nghiệm gõ, tăng độ lung lay răng không phải là bằng chứng độ sống của tuỷ. Nó chỉ là một

chỉ định về sự bám dính nha chu. Sự đáp ứng nha chu này là kết quả cả một chấn thương mãn hoặc cấp tính, chấn thương khớp cắn, chuyển động chỉnh nha nhanh, các thói quen cận lâm sàng, bệnh lý nha chu, gãy chân răng, đặc biệt là nhiễm trùng ở vùng nha chu. Thông thường lung lay răng sẽ biến mất sau khi các yếu tố phát sinh bị loại bỏ hoặc điều chỉnh lại. Do nhận biết độ lung lay có thể hơi chủ quan nếu thực hiện bằng áp lực ngón tay, dùng hai cán gương để thực hiện ở mặt ngoài và mặt trong răng sẽ chính xác hơn (Hình 1-17). Bất cứ sự lung lay nào lớn hơn +1 cũng đều được cho là bất thường (Box 1-2). Tuy nhiên, các răng nên được đánh giá trên nền tảng so sánh với các răng kế bên hoặc cùng loại phía đối diện.

Khám nha chu là một phần quan trọng của quy trình chẩn đoán trong miệng. Việc đo đạc kích thước túi

lợi giúp bác sĩ biết được độ sâu rãnh lợi, liên quan tới khoảng cách của lợi viền tự do và chiều cao của phần bám dính phía dưới. Sử dụng một thám châm nha chu chuẩn, nhà lâm sàng nên ghi lại chiều sâu nha chu ở các mặt gần, giữa, xa của cả phía ngoài và trong của răng, đơn vị theo mm. Thám trâm nha chu được “ bước tới” chung quanh trục dọc của răng, tiến từ từ từng mm. Mất xương nha chu rộng, được xác định bởi sự hẫng sâu của thámt râm, đây là nguyên nhân bệnh lý nha chu và có thể xuất hiện ở những vùng khác trong miệng. tuy nhiên, vùng có mất xương dọc cô lập có thể có nguyên nhân nội nha, đặc biệt từ một răng chết tuỷ nhiễm trùng lan rộng tới vùng rãnh lợi cận chóp. Thêm nữa, việc thử tuỷ là bắt buộc, không phải chỉ để đưa ra chẩn đoán mà còn tiên lượng cho trường hợp lâm sàng. Ví dụ, túi nha chu nguồn gốc nội nha có thể tự biến mất sau khi điều trị nội nha, nhưng nếu răng sống két hợp với túi lợi sâu, điều trị nội nha có thể không cải thiện tình trạng nha chu. Bên cạnh đó, như đã thảo luận trong chương này, nứt dọc chân răng có thể gây ra túi lợi tại chỗ hẹp mở rộng sâu về phía dưới của bề mặt chân răng. Thông thường, các vùng nha chu kế cận thường ở khoảng bình thường.Mất răng ở chẽ có thể là hiện tượng thứ cấp sau một bệnh lý tuỷ hoặc nha chu. Lượng xương mất ở chẽ,theo quan sát trên lâm sàng và phim cần được ghi lại (Ô 1-3).

Thử nghiệm tuỷ bao gồm nhận diện sự đáp ứng của các dây thần kinh tuỷ Các test này bao gồm kích thích

điẹn và nhiệt trên răng nhằm quan sát các phản ứng chủ quan từ bệnh nhân, hoặc các test này có thể thực hiện một cách khách quan hơn nhờ các thiết bị nhận diện độ toàn vẹn của hệ thống tuần hoàn tuỷ. Không may thay, việvd dánh giá số lượng tình rtrạng tuỷ chỉ được thực hiện bằng cách phân tích mô học, và có vẻ như không có mối liên hệ nào giữa các triệu chứng lâm sàng khách quan nào với mô học tuỷ.

Nhiều phương pháp và vật liệu được sử dụng để thử nghiệm đáp ứng của tuỷ với các kích thích nhiệt.

Ngưỡng cơ bản hay đáp ứng bình thường của một bệnh nhân với nóng hoặc lạnh là cảm giác được chúng nhưng cảm giác này nhanh chóng biến mất khi ngừng kích thích. Các đáp ứng không bình thường bao gồm thiếu đáp ứng với kích thích, cường độ cao hoặc cơn đau sau khi đã loại bỏ kích thích hoặc một cơn đau nhói, ngay lập tức khi vừa có kích thích vào răng.

Các thử nghiệm nhiet thường được sử dụng rộng rãi khi bệnh nhân than phiền về cơn đau kéo dài khi dùng thức ăn hoặc đồ uống nóng. Khi mộ bệnh nhân khó khăn nhận diện răng nào bị nhạy cảm, cần thực hiện test nhiệt phù hợp. Bắt đầu với răng phía sau nhất, mỗi răng được cô lập với đê cao su. Một ống tiêm bơm đầy chất lỏng có nhiệt độ tương tự với loại gây ra cơn đau cho bệnh nhân. Chất lỏng được đẩy vào răng cô lập để nhận diện đáp ứng bình thường hay bất thường. Nhà lâm sàng di chuyển từng răng theo từng ¼ hàm răng, cô lập các răng với nhau cho tới khi xác định được răng nguyên nhân. Răng này sẽ cho thấy các đáp ứng ngay lập tức, đau nhói kéo dài khi tiếp xúc nhiệt. Với thử nghiệm nhiệt các đáp ứng sẽ xuất hiện chậm một chủtl, do đó nên chờ khoảng 10s để thu nhận các triệu chứng.

Một phương pháp khác để thử nghiệm nhiệt chính là dùng côn gutta percha hơ nóng hoặc một thanh nhựa chảy tác dụng lên răng. Nếu phương pháp này được sử dụng, một lớp chất bôi trơn cần được quét lên trên bề mặt răng trước khi thực hiện để tránh côn hay nhựa dính vào bề mặt răng. Tuy nhiên, phương pháp này ít được áp dụng ngày nay.

Nếu thử nghiệm tuỷ xác định được kết quả của các thử nghiệm tuỷ khác, cần điều trị ngay lập tức. Thường một răng nhạy cảm với nhiệt có thể tạo ra các cơn đau tự nhiên khác. Trong trường hợp này bệnh nhân có thể dùng chai đồ uống lạnh để giảm đau (Hình 1-18). Trong các trường hợp trên, tác động lạnh vào răng nguyên nhân có thể loại bỏ đau và khẳng định chẩn đoán. Điển hìh nhất, một răng ffáp ứng với nhiệt và sau đó giảm đau khi bị lạnh thường đã hoại tử.

Lạnh là phương pháp thử nghiệm tuỷ thường sử dụng ngày nay. Để tăng tính chính xác, thử nghiệm lạnh thường đi kèm với thử nghiệm điện để kết quả xác thực hơn. Nếu một răng trường hành, không bị chấn thương không đáp ứng với cả thử nghiệm lạnh và điện, có thể nó đã bị hoại tử. Tuy nhiện, đối với một răng nhiều chân, ít nhất có một chân chứa tuỷ sống, có thể đáp ứng với thử nghiệm lạnh dù các chân khác có tuỷ hoại tử. Thử nghiệm lạnh có thể được sử dụng tương tự như thử nghiiệm nóng, cần được cô lập các răng bằng đê cao su. Kỹ thuật này thường được sử dụng cho bệnh nhân có chụp kim loại sứ hoặc sứ đúc mà không có bề mặt răng tự nhiên nào được phô bày. Một tiện ích nữa của phương phápp này chính làkhông can thiẹp bằng dụng cụ nào khác ngoài đê cao su. Nếu nhà lâm sàng chọn sử dụng bằng thanh nước đá, rất cần thiết phải cô lập răng vì nước đã chảy ra sẽ lan sang các răng và nha chu bên cạnh, gây ra đáp ứng sai.

Khí Carbondioxit đông lạnh cũng được sử dụng để tìm đáp ứng dươn tính nếu mô tuỷ sống còn trong răng. Một nghiên cứu chỉ ra răng các răng sống sẽ đáp ứng với cả Co2 và đá lạnh- tạo ra đáp ứng nhanh hơn.  CO2 còn được cho là hiệu quả hơn khi đánh giá đáp ứng tuỷ ở những răng có chụp toàn phàn mà không thể thử nghiệm bằng phương pháp thử điện. Để thử nghiệm người ta chuẩn bị một thanh CO2 bằng cách bơm CO2 vào một ống nhựa thiết kế đặc biệt (HÌnh 1-19). Thanh CO2 này được đặt lên bề mặt ngoài của một răng tự nhiên hoặc có chụp. Nhiều răng có thể thử nghiệm với chỉ một thanh CO2.

Các răng nên được cô lập và các mô mềm trong miệng nên được bảo vệ bởi gạc 2×2 hoặc bông gòn cuộn

để CO2 không tiếp xúc trực tiếp với các cấu trúc này. Do nhiệt độ của CO2 đặc biệt thấp (-69ºF tới -119ºF; -56ºC tới -98ºC ), có thể gây ra bỏng mô mềm. Các nhà nghiên cứu đã chứng minh rằng trên các răng đã nhổ việc thử nghiệm với CO2 có thể làm giảm nhiệt độ trong lòng tuỷ nhiều và rõ rệt hơn các chất làm lạnh khác hay đá cục. Các nghiên cứu  cững cho thấy sử dụng CO2 trên các răng không tạo ra các tổn thương không hồi phục cho mô tuỷ hoặc tạo ra nứt men răng.

Một phương pháp phổ biến của thử nghiệm lạnh là xịt chất làm lạnh. Dễ sử dụng, có sẵn và cung cấp các kết quả chính xác, tương tự như sử dụng CO2. Một trong những sản phẩm hiện tại chứa 1,1,1,2- tetrafluoroethane, không có hại cho tầng ozon và thân thiện với môi trường. Nó có nhiệt độ -26,2ºC.Chất xịt này hiệu quả nhất khi được sử dụng trên răng thông qua viên bông nhỏ #2 (Hình 1-20). Trong một nghiên cứu , nhiệt độ trong lòng tuỷ giảm rõ rệt khi đắp bông #2 chứa chất làm lạnh. Bông thấm chất làm lanh nên được đắp lên phần giữa mặt ngoài của răng hoặc chụp răng. Cũng như các phương pháp thử tuỷ khác, các răng bên cạnh và “bình thường” khác nên được thử nghiệm để thiết lập một phản ứng nền. Có vẻ như CO2 và chất xịt lạnh có nhiều ưu điểm các phương pháp thử lạnh khác và tương đương hoặc hiệu quả ơn các thử nghiệm điện trong việc nhận định độ sống tuỷ.

Một nghiên cứu  so sánh khả năng của phương pháp thử nghiệm nhiệt và điện trên tuỷ để ghi lại sức sống của mô tuỷ. Độ nhạy cảm, là khả năng của một test nhận diện răng có bệnh lý, là 0.83 ở thử nghiệm lạnh và 0.86 ở thử nghiệm nóng và 0.72 ở thử nghiệm điện. Điều này có nghĩa là thử nghiệm lạnh có khả năng nhận diện 83% các răng có tuỷ hoại tử, trong khi đó thử nghiệm nhiệt nóng chỉ dừng ở mức 72%.Nghiên cứu tương tự đánh giá tính đặc hiệu cảu ba loại thử nghiệm tuỷ này. Đặc hiệu là khả năng của một test có khả năng nhận diện răng không có bệnh lý. 93% các răng có tuỷ khoẻ mạnh được nhận diện đúng nhờ cả test lạnh và điẹn, trong khi đó chỉ có 41% các răng tuỷ khoẻ mạnh được nhận biết đúng qua thử nghiệm nhiệt nóng. Từ các kết quả thử nghiệm ta rút ra răng thử nghiệm lạnh có độ chính xác 86%, điện 81% và nhiệt nóng 71%.

Tiếp cận độ sống của tuỷ thường được thực hiện bởi thử nghiệm điện trên tuỷ hoặc/và thử nghiệm lạnh.

Khả năng sống của tuỷ được xác định bằng độ toàn vẹn và sức khoẻ của hệ thống tuần hoàn, không phải chỉ là đáp ứng của các sợi thần kinh trong tuỷ. Mặc dù nhiều tiến bộ khoa học giúp nhận biết độ sống của tuỷ thông qua nền tảng là hệ cấp máu, kỹ thuật này không đủ chính xác tại thời điểm hiện tại để được sử dụng như một công cụ thử nghiệm lâm sàng tin cậy.

Thử nghiệm tuỷ điện có các giới hạn trong việc cung cấp thông tin về độ sống của tuỷ. Đáp ứng của tuỷ với thử nghiệm điện không cho biết sức khoẻ mô hoặc bệnh lý của tuỷ. Đáp ứng của tuỷ với dòng điện chạy qua chỉ kích hoạt vài sợi thần kinh có trong tuỷ và có khả năng đáp ứng. Các thông tin số trên máy thử điện chỉ có giá trị nếu số liệu khác biệt hoàn toàn với các thông số trên một răng bình thường ở trên cùng bệnh nhân và đầu electrode được đặt ở vị trí như nhau ở cả hai răng.Tuy nhiên, trong hầu hết các trường hợp, đáp ứng thường được ghi lại là có hoặc không. Các nghiên cứu đã chỉ ra thử nghiệm tuỷ bằng điện chính xác nhất khi có tuỷ hoại tử. Máy thử điện tuỷ không hoạt động trừ khi thám trâm được đặt tiếp xúc với cấu trúc răng tự nhiên. Với các lưu ý toàn cầu về kiểm soát nhiễm khuẩn, bệnh nhân có thể được yêu cầu đặt một hoặc nhiều ngón tay trên thám trâm để hoàn thiện dòng điện đối với một số loại máy; tuy nhiên, hoạt động môi có thể ảnh hưởng tới bệnh nhân trong việc giữ máy thử tuỷ. Việc sử dụng găng tay cao su giúp nhà lâm sàng cách điện.  Sử dụng đúng đắn máy thử điện đòi hỏi các răng được đánh giá phải cô lập tốt và thấm khô. Một răng chứng của dạng răng đang thử nghiệm và cùng vị trí trên cung hàm cần được thử trước để thiết lập đáp ứng nền tảng và cung cấp cho bệnh nhân nhận biết thế nào là cảm giác “ bình thường”. Răng nghi ngờ nên được thử nghiệm ít nhất hai lần để xác định kết quả. Đầu của thám trâm thử tuỷ phải được phủ với nước hoặc các chất trung tính có dầu. Chất trung tính hay được sử dụng nhất chính là kem đánh răng. Đầu thám trâm nên được đặt ở 1/3 mặt cắn ở mặt ngoài răng dược thử nghiệm. Một khi thám trâm tiếp xúc với răng, bệnh nhân được đề nghị chạm hoăc giữ thám trâm (Hình 1-21,A).3  Điều này sẽ hoàn thiện dòng điện kín chạy trong răng. Bệnh nhân được hướng dẫn bỏ ngón tay ra khỏi thám trâm khi có cảm giác” ấm”, “đau nhói” trong răng. Đọc chỉ số trên máy thử điện (Hình 1-21B) và đánh giá khi toàn bộ các răng phù hợp đều được thử nghiệm và các kết quả thu được từ các thử nghiệm khác.

Nếu răng có chụp toàn phần hoặc có phục hồi lớn, kỹ thuật chia cầu cần được thực hiện để đưa dòng điện tới bất kì cấu trúc răng tự nhiên nào. Đầu của một trâm nội nha được phủ bởi kem đánh răng hoặc các chất trung tính khác đặt tiếp xúc với răng tự nhiên. Đầu của thám trâm thử điện phủ một ít kem đánh răng và đặt tiếp xúc cạnh của trâm nội nha. Bệnh nhân hoàn thiện dòng điện như trên. Nếu không có cấu trúc răng tự nhiên nào cần thực hiện các thử nghiệm khác như nóng lạnh.

Như đã đề cập ở trên, các nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê giữa các kết quả thử nghiệm tuỷ thu được giữa máy thử nghiệm điện và các phương pháp nhiệt, mặc dù thử nghiệm lạnh có vẻ cho kết quả thuyết phục hơn đối với các bệnh nhân trẻ ít phát triển chóp. Tuy nhiên,không giống như các thử nghiệm điện, thử nghiệm lạnh có thể cho biết sức khở và độ toàn vẹn của mô tuỷ (ví dụ, không đáp ứng, đáp ứng khoảnh khắc, đáp ứng dài, đau sau khi ngưng tác động). Đó là lý do tại sao cần so sánh kết quả thử nghiệm với các phương pháp khác. Cho tới khi các phương pháp thử tuỷ được sử dụng để xác định hệ tuần hoàn của tuỷ trở nên ít tốn thời gian và tăng nhạy cảm, các thử nghiệm điện và nhiệt vẫn là lựac họn để xác định độ sống của tuỷ.

 

LDF là một phương pháp được sử dụng để tiếp cận dòng máu lưu thông trong hệ thống vi mạch máu.Mục đích là tỉm ra được dòng máu chảy trong tuỷ. Một diot được sử đụng dể tạo ra một chùm sáng hồng ngoại xuyên qua chụp và buồng tuỷ răng. Chùm tia hồng ngoại bị phân tán khi đi qua mô tuỷ. Nguyên tắc Doppler là chùm ánh sánh sẽ lệch tần số bởi các tế bào hồng cầu chuyển động nhưng vẫn giữa nguyên khi đi qua mô tĩnh. Tần số Doppler trung bình bị lệch sẽ đo được vận tốc của các hồng cầu chuyển động.

Nhiều nghiên cứu đã thấy rằng LDF là một phương pháp chính xác, có thể lặp lại và tin cậy để nhận diện dòng máu chảy trong tuỷ. Mặc dù có nhiều ưu điểm, kỹ thuật này chưa đủ tiến bộ để được sử dụng phổ biến trong nha khoa thực hành. Trong một thử nghiệm lâm sàng có các jig ổn định được chế tạo riêng biệt, LDF ghi lại các thông tin trong vòng gần 1h và không cùng chỉ số. Nếu kỹ thuật này có thể cải thiện và phát triển sao cho LDF có thể thực hiện trong vòng vài phút, nó có thể được sử dụng để thay thế cho thử lạnh và điện.

Như đề cập ở chương 16, một số các vết thương trật khớp răng có thể gây ra các kết quả không chính xác cho thử nghiệm tuỷ bằng điện hoặc nhiệt. LDF được cho là lựa chọn tuyệt vời trong các trường hợp này.

Một trong những ưu điểm của thử nghiệm tuỷ với các thiết bị như máy đo lưu lượng dòng chảy Doppler laser là chúng thu nhận các dữ liệu dựa trên các kết quả khách quan hơn là các đáp ứng chủ quan của bệnh nhân. Máy đo lưu lượng oxy là một thiết bị không xâm lấn khác (Hình 1-22). Được sử dụng rộng rãi trong y học, nó được thiết kế để đo nồng độ ôxy trong máu và đo mạch. Máy đo mạch lưu lượng oxy hoạt động bằng cách truyền hai bước sóng ánh sáng, đỏ và hồng ngoại, thông qua phần trong suốt của bệnh nhân (một ngón tay, dái tai, hoặc răng). Một số ánh sáng được hấp thụ và truyền qua mô; bao nhiêu lượng hấp thụ phụ thuộc vào mức hemoglobin oxy hoá và khử oxy trong máu. Ở phía đối diện của các mô này, một máy sensor ghi nhận ánh sáng đã hấp thụ, và dựa trên sự khác biệt giữa ánh sáng truyền đi và nhận lại, một máy tính sẽ cho biết mjach và nồng độ oxy bão hoà trong máu. Việc truyền ánh sáng tới sensor đòi hỏi không có các cản trở từ các cấu trúc phục hồi- đôi khi ảnh hưởng tới khả năng làm việc của máy đo mạch và lưu lượng oxy trong thử tuỷ.

Sử dụng máy này để chẩn đoán sức sống của tuỷ có thể cho ra các kết quả trộn lẫn. Một số nghiên cứu cho rằng máy này là phương pháp tin cậy để thử tuỷ. Một số khác cho rằng các dạng máy hiện có này chưa đủ để chẩn đoán có giá trị sức sống của tuỷ. Hầu hết các vấn đề xuất hiện liên quan tới kỹ thuật hiện có. Một số nhà nghiên cứu kết luận răng các thiết bị này thường quá phức tạp và cồng kềnh trong thực hành nha khoa hằng ngày. Tuy nhiên, Gopikrishana và cs phát triển một máy sensor có thể đặt trực tiếp lên răng để kiểm tra sức sống của tuỷ và cho rằng nó có độ chính xác hơn thử nghiệm nhiệt hay lạnh. Thiết bị này đặc biệt hữu ích để đánh giá các răng có chấn thương, do các răng này thường gây khó khăn để nhận diện độ sống của tuỷ thông qua các thử nghiệm tuỷ thông thường.

Gõ và cắn được chỉ định khi bệnh nhân có cơn đau khi ăn nhai. Thông thường, bệnh nhân có thể không biết chính xác răng nào nhạy cảm với áp lực cắn, và thử nghiệm gõ và cắn có thể giúp định vị răng nào là nguyên nhân. Răng có thể nhạy cảm với cắn khi bệnh lý tuỷ lan rộng tới phần dây chằng nha chu, tạo ra viêm nha chu cận chóp, hoặc độ nhạy cảm có thể là thứ cấp của một vết nứt trên răng. Nhà lâm sàng có thể phân biệt giữa bệnh lý nha chu cận chóp và nứt răng hoặc vỡ múi. Nếu viêm nha chu cận chóp, răng sẽ đáp ứng với thử nghiệm gõ và cắn với cơn đau ở bất kỳ nơi nào khi áp lực đặt lên phần thân của răng. Một răng nứt hoặc vỡ múi có thể chỉ đau khi test gõ và cắn đặt lên một số hướng của múi hoặc một phần của răng (gõ phân ly).

Với thử nghiệm cắn, để chính xác hơn bác sĩ có thể sử dụng một thiết bị để đặt áp lực lên các múi răng độc lập hoặc một vùng của răng. Nhiều loại thiết bị được sử dụng trong thử nghiệm cắn, bao gồm một cuộn bông, tăm, thanh gỗ hoặc bánh cao su. Hiện này có rất nhiều thiết bị được thiết kế đặc biệt chuyên dùng cho thử nghiệm cắn. Dụng cụ Tooth Slooth (Professional Results, Laguna Niguel, CA) (Hình 1-23) và FracFinder (Hu-Friedy, Oakbrook, IL) được xem là hai thiết bị phổ biến nhất để dùng cho thử nghiệm cắn. Cũng như các thử nghiệm tuỷ khác, các răng bên cạnh nên được sử dụng như răng chứng để bệnh nhân nhận biết đáp ứng “ bình thường”. Phần dạng chén nhỏ trên các thiết bị này được đặt trên múi răng thử nghiệm. Áp lực cắn được đặt từ từ cho tới khi đóng hoàn toàn. Áp lực lớn nên được thực hiện trong vài giây, bệnh nhan sau đó được yêu cầu nhả khớp nhanh. Mỗi múi răng trên một ăng cần được thử nghiệm như vậy. Nhà lâm sàng cần ghi nhận lại ở những nơi nào cơn đau xuất hiện trong quá trình cắn hay nhả khớp. Thông thường sẽ có một múi bị vỡ hoặc có nứt răng khi có đau lúc nhả khớp.

 

Tạo xoang là một phương pháp ít dùng hiện nay. Phương pháp này được sử dụng khi tất cả các phương pháp khác không thể cho biết tình trạng của tuỷ. Một ví dụ về tình huống này đó là khi răng nghi ngờ có bệnh lý tuỷ có chụp toàn phần phía trên. Nếu không có kết quả gì khi sử dụng phương pháp thử điện bắt cầu hay test lạnh, ta sẽ sửa soạn một xoang loại I nhỏ trên bề mặt chụp răng. Sử dụng mũi khoan tròn #2 tốc độ cao với nước tưới liên lục. Bệnh nhân không được gây tê trong khi thực hiện và khi bệnh nhân cảm nhận được bất kì cơn đau nào trong quá trình khoan thì báo cho bác sĩ biết. Nếu bệnh nhân cảm giác đau khi mũi khoan chạm ngà, ngừng khoan và phục hồi xoang loại I với chất trám phù hợp. Cảm giác này chi có khi còn một số mô thần kinh ruỷ còn sống, không chắc chắn toàn bộ tuỷ khoẻ mạnh. Nếu bệnh nhân không cảm thấy bất cứ gì khi mũi khoan chạm ngà, có nghĩa là tuỷ đã hoại tử và cần điều trị nội nha ngay.

Để xác định có vết nứt trên bề mặt răng hay không, ta dùng màu bôi lên phần răng nghi ngờ. Dùng ánhsáng sợi chiếu qua vùng răng. Phương pháp này sẽ được đề cập sâu hơn trong phần nứt và gãy răng.

Khi các hội chứng không được định vị và rõ nét, chẩn đoán là một thử thách ho các nhà lâm sàng. Đôi khi

bệnh nhân không thể xác định được cơn đau ở vùng hàm trên hay hàm dưới. Trong các trường hợp này, khi thử nghiệm tuỷ không thể kết luận được, gây tê chọn lọc có thể hữu ích.

Nếu bệnh nhân không thể xác định cung hàm nào bị đau, nhà lâm sàng nên gây tê cung hàm trên trước.

Điều này được thực hiện bằng cách gây tê dây chằng nha chu. Gây tê vào phần răng sau nhất ở ¼ cung hàm nghi ngờ, bắt đầu từ rãnh lợi phía xa. Gây tê sau đó theo hướng phía trước, mỗi lần một răng, cho tới khi hoàn toàn không cảm thấy cơn đau. Nếu sau một thời gian phù hợp, cơn đau vẫn không biến mất, nhà lâm sàng nên lặp lại quá trình này với cung hàm dưới. Cần phải hiểu rằng gây tê dây chằng có thể làm tê răng kế bên, và do đó phù hợp để nhận biết cung hàm nào hơn là một răng nào chính xác bị đau.