ec02f018

Bộc lộ và gắn mắc cài cho răng mọc ngầm

Một phương pháp nhằm tạo điều kiện cho sự mọc các răng ngầm và/hoặc sai vị trí mức độ nặng với hướng dẫn chỉnh nha.

Chỉ định

  1. Đủ chiều dài cung hàm để chứa được răng ngầm bên trong cung xương ổ răng
  2. Đủ khoảng liên răng để răng ngầm mọc lên bên trong xương ổ răng
  3. Có răng đã mọc hoặc ngầm ở đối bên của cung hàm để mang lại sự cân xứng
  4. Răng ngầm đã phát triển thích hợp mà không có dị dạng hoặc bệnh lý kèm theo

Chống chỉ định

  1. Khi di chuyển răng ngầm sẽ làm yếu chân răng của các răng bên cạnh
  2. Khi các cấu trúc khác (cụ thể là chân răng kế cận, răng thừa, và u răng) nằm trên hướng kéo răng ngầm dự kiến
  3. Răng ngầm dị dạng hoặc có bệnh lý kèm theo

Kỹ thuật

  1. Gây tê vùng và gây tê tại chỗ. Gây tê dưới màng xương vào khu vực vạt niêm mạc màng xương dự kiến sẽ “phân tách mô bằng áp lực thẩm thấu” (làm tách màng xương ra khỏi xương) và hỗ trợ cầm máu khi lật vạt.
  2. Nhổ răng sữa nằm trên hướng kéo răng và/hoặc làm nhiệm vụ giữ khoảng.
  3. Rạch một đường trên mào xương trong vùng mất răng hoặc vị trí nhổ răng sữa giữ khoảng. Đường rạch được thiết kế để tách đôi lợi dính phủ bên trên sống hàm. Nó sẽ cho phép răng ngầm được kéo qua mô sừng hoá và dẫn đến nâng đỡ nha chu tối đa cho răng.
  4. Lật một vạt niêm mạc màng xương dày toàn phần, có hoặc không có đường rạch giảm căng phía xa phụ thuộc vào mức độ bộc lộ cần thiết để định vị răng ngầm (xem Hình 2.6 trong Ca Lâm sàng 2.1 và Hình 2.16 trong Ca Lâm sàng 2.2).
  5. Răng ngầm thường được nhận biết là một vùng phình lên và/hoặchoặc phát hiện ra túi mầm răng. Lớp mỏng xương trên bề mặt che phủ răng ngầm có thể được loại bỏ bằng cây lật vạt màng xương (xem Hình 2.16 trong Ca Lâm Sàng 2.2). Nếu cần lấy bỏ nhiều xương để bộc lộ thân răng lâm sàng của răng ngầm, sử dụng một mũi khoan tròn nhỏ cùng với phun nước làm nguội đầy đủ.
  6. Sau khi thân răng lâm sàng của răng ngầm đã được bộc lộ, loại bỏ túi mầm răng bằng đốt điện (xem Hình 2.7 trong Ca Lâm Sàng 2.1 và Hình 2.17 trong Ca Lâm Sàng 2.2). Đốt điện cho phép loại bỏ túi mầm răng nhanh chóng và dễ dàng và hỗ trợ cầm máu tốt.
  7. Nếu cần, có thể gây tê tại chỗ có chất co mạch vào mô xung quanh và quanh thân răng lâm sàng của răng ngầm để hỗ trợ cầm máu.
  8. Đặt đầu ống hút tại ranh giới răng-xương để hỗ trợ cầm máu và tạo ra trường mổ khô. Trường mổ khô là rất quan trọng để bảo đảm sự dán dính cho composite.
  9. Khi đã thiết lập và duy trì được trường mổ khô, gắn mắc cài về phía đỉnh rìa cắn hoặc mặt nhai của răng ngầm ở vị trí mà vector lực kéo răng vào khoảng tạo ra bởi chỉnh nha hoặc nhổ răng sữa sẽ là tối ưu.
  10. Khi mắc cài đã ổn định ở vị trí phù hợp, kiểm tra sợi xích gắn vào mắc cài bằng kẹp phẫu tích để đảm bảo lực dán đủ mạnh giữa composite và răng ngầm. Composite dư được loại bỏ bằng mũi khoan tròn với phun nước làm nguội đầy đủ.
  11. Sợi xích được cố định vào dây cung chỉnh nha bằng chỉ lụa 4-0. Các mắt xích dư được loại bỏ để giảm thiểu độ chùng của sợi xích (xem Hình 2.11 trong Ca Lâm Sàng 2.1 và Hình 2.18 trong Ca Lâm Sàng 2.2) do sợi xích quá chùng có thể dẫn tới bong mắc cài.
  12. Khâu đóng vạt bằng các mũi khâu rời với chỉ crôm 4-0 (xem Hình 2.13 trong Ca Lâm Sàng 2.1).
images
Hình 2.1. Phim toàn cảnh cho thấy răng sữa giữ khoảng 53, 63 và răng vĩnh viễn 13, 23. 
images
Hình 2.2. Phim cone beam đứng dọc cho thấy vị trí lệch về phía khẩu cái của răng 13. 
images
Hình 2.3. Phim cone beam đứng dọc cho thấy vị trí lệch về phía khẩu cái của răng 23. 
images
Hình 2.4. Nhìn từ mặt nhai răng ngầm 13 và 23. 
images
Hình 2.5. Bệnh nhân 14 tuổi chỉnh nha toàn hàm với răng 53 và 63 đóng vai trò giữ khoảng cho răng ngầm 13 và 23. 
imagesimages

Hình 2.6. Nhổ răng sữa 53 và 63. Rạch trên mào xương và lật vạt niêm mạc màng xương dày toàn phần để bộc lộ răng 13 và 23. Các vạt không nối với nhau qua đường giữa để bảo tồn ống răng cửa và các thành phần của nó.
imagesimages

Hình 2.7. Lấy bỏ túi mầm răng răng và xương xung quanh để bộc lộ thân răng lâm sàng của răng 13 và 23.
imagesimages

Hình 2.8. Đặt acid xoi mòn lên răng ngầm 13 và 23.
images
Hình 2.9. Sử dụng mắc cài lưới mỏng (low-profile) để gắn vào răng ngầm (Cusp-Lok Chain and Mesh, Xemax Surgical Products, Inc., Napa, CA, USA). Lưới giúp lực dán của composite vào mắc cài lớn hơn, và thiết kế mắc cài mỏng giúp tránh lực kéo ngoài làm bong mắc cài. 
images
Hình 2.10. Sử dụng một lượng rất nhỏ composite, do nhiều composite không làm tăng lực dán mà lại gây tích tụ mảng bám. 
images
Hình 2.11. Mắc cài được gắn vào răng ngầm 23, composite dư được loại bỏ bằng mũi khoan tròn, mắt xích thừa được cắt bỏ để tránh chùng, và sợi xích được cố định vào dây cung chỉnh nha bằng chỉ lụa 4-0. 
images
Hình 2.12. Sợi xích vàng được cố định vào dây cung chỉnh nha bằng chỉ lụa 4-0. 
images
Hình 2.13. Vạt vòm miệng hai bên được đóng lại bằng các mũi khâu rời với chỉ crôm 4-0 trên vị trí nhổ răng nanh sữa và khoảng kẽ răng. 

Điều trị hậu phẫu

  1. Kê đơn thuốc giảm đau dựa vào mức độ xâm lấn của thủ thuật.
  2. Thường không kê đơn kháng sinh.
  3. Bệnh nhân trở lại hoạt động bình thường trong ngày tiếp theo.
  4. Nên bắt đầu kéo chỉnh nha càng sớm càng tốt sau mổ, thường sau khoảng 5 đến 21 ngày. Kéo tức thì áp dụng cho răng đã được làm lung lay để điều trị dính khớp.

Biến chứng

Biến chứng sớm

  1. Chảy máu: Thường do không phát hiện ra chảy máu mô khi khâu đóng. Ngoài ra, vì phần lớn bệnh nhân cần bộc lộ răng ngầm để gắn mắc cài thường còn rất trẻ, nên chảy máu có thể là biểu hiện của một bệnh lý đông máu chưa được chẩn đoán.
  2. Bong mắc cài: Do không cách ly nước tốt khi gắn bằng composite. Cần phải gắn mắc cài lại trong vòng 72 giờ trước khi quá trình lành thương vạt niêm mạc xảy ra mạnh.
  3. Nhiễm trùng: Hiếm. Điều trị bằng kháng sinh và nước súc miệng như. Nếu phát hiện ra áp xe qua khám hoặc x quang, cần chỉ định rạch dẫn lưu.

Biến chứng muộn

  1. Bong mắc cài: Thường do răng dính khớp hoặc lực chỉnh nha quá mạnh.
  2. Răng không di chuyển (dính khớp răng): Các lựa chọn điều trị bao gồm tái bộc lộ răng ngầm cùng với lấy bỏ xương nhiều hơn, gây lung lay răng chủ động bằng bẩy, và tạo ra một đường hầm xương qua xương ổ để hỗ trợ di chuyển răng. Cần thận trọng khi bộc lộ răng bằng phẫu thuật để tránh sang chấn ranh giới men cement (CEJ) và dây chằng quanh răng. Tổn thương các cấu trúc này có thể dẫn đến nguy cơ khiếm khuyết nha chu và gây ra dính khớp. Nếu các phương pháp trên thất bại, cân nhắc nhổ răng và đóng khoảng mất răng bằng chỉnh nha hoặc cắm implant.
  3. Khiếm khuyết nha chu: Ít xảy ra hơn khi lật vạt theo cách bảo tồn, sử dụng mắc cài chỉnh nha, lấy bỏ xương bảo tồn chỉ xung quanh thân răng lâm sàng, và kéo răng ngầm qua lợi dính sừng hoá. Sử dụng mắc cài để kéo răng ngầm thay vì buộc một dây thép quanh CEJ sẽ làm giảm nguy cơ khiếm khuyết nha chu và thúc đẩy lành thương nha chu tối ưu hơn.

Các điểm mấu chốt

  1. Phim x quang cho phép phẫu thuật viên biết được vị trí chính xác của răng ngầm, ở phía môi hay phía lưỡi-vòm miệng, bất kỳ cản trở nào do các cấu trúc khác (ví dụ, chân răng kế cận, răng thừa, hoặc u răng), và răng có bị dị dạng hoặc liên quan đến tình trạng bệnh lý nào không. Nên chụp phối hợp phim toàn cảnh, phim cận chóp, phim cắn và/hoặc cone beam (CBCT). Khi sử dụng phim cận chóp và phim cắn, cần nắm được quy tắc Clark (quy tắc SLOB, nghĩa là “cùng chiều-lưỡi, ngược chiều-má”).
  2. Phối hợp với bác sĩ chỉnh nha là quan trọng trước khi gắn mắc cài. Có được một quan điểm rõ ràng về kế hoạch điều trị chỉnh nha tổng thể và vector mọc răng sẽ giúp đặt mắc cài chính xác hơn và kết quả điều trị lý tưởng hơn.
  3. Một số bác sĩ chỉnh nha thích bộc lộ và gắn mắc cài cho răng ngầm trước khi chỉnh nha toàn hàm vài tuần. Trong trường hợp này, răng ngầm được bộc lộ và gắn mắc cài, và chỉ lụa được buộc quanh răng kế cận vị trí mà răng ngầm sẽ được kéo đến. Ví dụ, với một răng nanh trên ngầm, chỉ lụa được buộc dưới CEJ của răng cửa bên nằm kế cận.
  4. Răng ngầm càng nằm thẳng đứng thì tỉ lệ kéo răng vào xương ổ thành công càng cao và ít nguy cơ cứng khớp hơn.
  5. Đường rạch luôn luôn là đường trên mào xương. Tất cả các đường rạch đều được thiết kế để tách đôi lợi dính phủ trên sống hàm. Nó sẽ cho phép răng ngầm được kéo qua lợi sừng hoá và sẽ dẫn đến nâng đỡ nha chu tối ưu cho răng. Nếu đường rạch nằm trong niêm mạc sống hàm có thể làm cho răng ngầm mọc qua niêm mạc di động và ảnh hưởng đến nâng đỡ nha chu của răng ngầm khi nó được dàn thẳng vào cung hàm.
  6. Bộc lộ đủ thân răng lâm sàng và trường mổ khô là chìa khoá cho composite gắn dính thành công vào răng ngầm. Cũng cần phải lựa chọn loại composite được thiết kế riêng cho gắn chỉnh nha.
  7. Mắc cài cần được đặt sao cho khi sợi xích được kích hoạt bởi bác sĩ chỉnh nha, vector lực kéo của sợi xích trùng với hướng mọc dự kiến của răng ngầm. Ngoài ra nên đặt mắc cài gần đỉnh rìa cắn hoặc mặt nhai của răng ngầm để giúp bác sĩ chỉnh nha kiểm soát di chuyển răng tối ưu.
  8. Kéo chỉnh nha nên bắt đầu càng sớm càng tốt sau khi bộc lộ và gắn mắc cài. Kéo tức thì nên áp dụng cho răng đã được làm lung lay để điều trị cứng khớp.
  9. Kỹ thuật được trình bày ở trên thường được gọi là kỹ thuật mọc răng đóng bởi vì kỹ thuật này bao gồm khâu đóng vạt hoàn toàn sau khi bộc lộ và gắn mắc cài vào răng ngầm. Một lựa chọn điều trị khác, kỹ thuật mọc răng mở có thể được sử dụng. Kỹ thuật mọc răng mở chủ yếu dùng cho răng nanh trên ngầm lệch về phía vòm miệng khi có nguy cơ tiêu chân răng kế cận do vector kéo răng nếu làm kỹ thuật mọc răng đóng. Kỹ thuật mọc răng mở bao gồm rạch một đường chia đôi niêm mạc dính và loại bỏ đủ xương để bộc lộ thân răng lâm sàng của răng ngầm như kỹ thuật mọc răng đóng. Sau đó, vạt được đặt lại phủ lên răng ngầm, và tạo ra một lỗ thủng trong vùng mô phủ trên thân răng lâm sàng của răng ngầm. Lỗ thủng mô được băng lại bằng băng phẫu thuật (thường là băng nha chu; Coe-Pak, GC American Inc., Alsip, IL, US) hoặc một khí cụ (cleat, mắc cài, hoặc chụp thép crôm), và cho phép răng tự mọc tới mức mặt phẳng nhai.
images
Hình 2.14. Phim toàn cảnh cho thấy răng 13 đang mọc theo hướng đứng và răng 23 ngầm. 
images
Hình 2.15. Phim cone beam đứng dọc cho thấy vị trí răng 23 lệch về phía môi. 
images
Hình 2.16. Rạch trên mào xương và lật vạt niêm mạc màng xương dày toàn phần để bộc lộ răng 23. Cây lật vạt màng xương đã được sử dụng để định vị răng ngầm bằng cách lấy bỏ một mảnh nhỏ của lớp xương mỏng phủ bên trên. 
images
Hình 2.17. Loại bỏ túi mầm răng và xương xung quanh để bộc lộ thân răng lâm sàng của răng 23. 
images
Hình 2.18. Gắn mắc cài, loại bỏ composite dư, cắt bỏ mắt xích thừa, và cố định sợi xích vào dây cung chỉnh nha bằng chỉ lụa 4-0. 

Tham khảo

  1. Caminiti, M.F., Sandor, G.K., Giambattistini, C. and Tompson, B., 1998. Outcomes of the surgical exposure, bonding and eruption of 82 maxillary canines. Journal of the Canadian Dental Association, 64, pp. 576–59.
  2. Chaushu, S., Becker, A., Zeltser, R., Branski, S., Vasker, N. and Chaushu, G., 2005. Patient’s perception of recovery after exposure of impacted teeth: a comparison of closed versus open eruption techniques. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 63, pp. 323–9.
  3. Kurol, J., Erikson, S. and Andreasen, J.O., 1997. The impacted maxillary canine. In: J.O. Andreasen, J.K. Petersen and D. Laskin, eds. 1997. Textbook and color atlas of tooth impactions. Copenhagen: Munksgaard.
  4. Kokick, V.G., 2010. Preorthodontic uncovering and autonomous eruption of palatally impacted maxillary canines. Seminars in Orthodontia, 16, 205–11.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *